Наркоз у пожилых пациентов в урологии: как обеспечить безопасность

Для многих пожилых людей перспектива урологической операции, требующей наркоза или анестезии, может вызывать серьезное беспокойство. Возрастные изменения в организме, наличие сопутствующих заболеваний и общее ослабление здоровья заставляют пациентов и их близких задаваться вопросом: насколько безопасен наркоз в таких условиях и что можно сделать для минимизации рисков? Важно понимать, что современная анестезиология располагает арсеналом методов и технологий, позволяющих обеспечить высокий уровень безопасности даже для пациентов преклонного возраста, а ключевую роль в этом играет тщательная подготовка, индивидуальный подход и постоянный мониторинг.

Почему безопасность анестезии у пожилых пациентов в урологии так важна

Безопасность анестезии (наркоза) у пациентов преклонного возраста является приоритетом для анестезиологов-реаниматологов. Это обусловлено рядом физиологических изменений и особенностей, которые делают организм пожилого человека более уязвимым к стрессу, связанному с оперативным вмешательством и воздействием анестетиков. С возрастом снижаются функциональные резервы большинства органов и систем, что требует особого внимания при планировании и проведении анестезиологического пособия.

Физиологические особенности старения

С годами происходят изменения, которые влияют на реакцию организма на анестезию. Например, снижается эластичность сосудов, что может приводить к нестабильности артериального давления. Уменьшается объем легочной ткани и эластичность легких, что затрудняет дыхание и повышает риск дыхательных осложнений. Почки и печень, отвечающие за выведение лекарственных средств из организма, функционируют менее эффективно, что требует коррекции дозировок анестетиков и других препаратов. Также снижается способность организма к терморегуляции, что увеличивает риск гипотермии во время и после операции.

Сопутствующие заболевания (полиморбидность)

Большинство пожилых пациентов имеют одно или несколько хронических заболеваний. Распространены артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая почечная недостаточность. Эти заболевания значительно увеличивают риски анестезии и хирургического вмешательства, поскольку нарушают функционирование органов и систем, снижают их способность компенсировать стресс. Каждый из этих факторов требует пристального внимания и, по возможности, коррекции до операции для достижения максимально стабильного состояния.

Урологическая специфика

Сами урологические заболевания и операции также вносят свой вклад в общую картину. Например, операции на предстательной железе могут сопровождаться кровопотерей, а трансуретральные резекции могут приводить к развитию так называемого ТУР-синдрома (синдрома водной интоксикации), что требует особого подхода к инфузионной терапии и мониторингу. Положение пациента на операционном столе (например, литотомическое при некоторых операциях) может создавать дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

Комплексная предоперационная оценка: основа безопасности

Тщательная предоперационная оценка является краеугольным камнем обеспечения безопасности анестезии у пожилых пациентов, особенно при урологических вмешательствах. Цель этого этапа — максимально полно оценить состояние здоровья пациента, выявить все возможные риски и разработать индивидуальный план анестезии.

Общее обследование

Включает сбор анамнеза (истории болезни), физикальный осмотр, лабораторные анализы (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи) и инструментальные исследования (ЭКГ, рентгенография грудной клетки). Это позволяет получить общую картину здоровья пациента и выявить скрытые проблемы.

Оценка сердечно-сосудистой системы

Поскольку сердечно-сосудистые заболевания являются одними из наиболее распространенных у пожилых, особое внимание уделяется оценке сердца и сосудов. Электрокардиография (ЭКГ) является обязательным методом, а в некоторых случаях могут потребоваться эхокардиография, суточное мониторирование артериального давления (АД) и холтеровское мониторирование ЭКГ. Цель — выявить аритмии, ишемию миокарда, сердечную недостаточность и другие патологии, которые могут дестабилизироваться во время операции.

Оценка дыхательной системы

Функция дыхания оценивается с помощью спирометрии, рентгенографии или компьютерной томографии легких. Особое внимание уделяется пациентам с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), бронхиальной астмой или другими респираторными нарушениями. Оптимизация состояния дыхательной системы до операции помогает снизить риск послеоперационных легочных осложнений.

Функция почек и печени

Почки и печень играют ключевую роль в метаболизме и выведении большинства лекарственных препаратов, включая анестетики. Оценка их функции (по уровню креатинина, мочевины, печеночных ферментов) позволяет скорректировать дозировки препаратов и избежать их накопления, что может привести к токсическому действию и затяжному пробуждению после анестезии.

Неврологический статус и когнитивные функции

Оценка исходного неврологического статуса и когнитивных функций (памяти, мышления) особенно важна у пожилых. Выявляются риски развития послеоперационного делирия (острого нарушения сознания), который чаще встречается у пациентов с уже существующими когнитивными нарушениями. Это помогает анестезиологу выбрать оптимальные анестетики и разработать стратегию профилактики.

Медикаментозная терапия и риски взаимодействия

Многие пожилые пациенты принимают несколько препаратов одновременно, что создает риск лекарственных взаимодействий. Анестезиолог-реаниматолог должен быть осведомлен обо всех принимаемых лекарствах, включая безрецептурные и растительные добавки. Некоторые препараты могут потребовать временной отмены или коррекции дозы перед операцией, например, антикоагулянты, гипогликемические средства, антигипертензивные препараты. Для лучшего понимания ключевых аспектов предоперационной оценки приведена следующая таблица:

Выбор метода анестезии: индивидуальный подход

Выбор оптимального метода анестезии (наркоза) для пожилых пациентов в урологии — это всегда индивидуальное решение, которое принимается анестезиологом-реаниматологом совместно с оперирующим хирургом и, конечно, с учетом состояния пациента и вида предстоящей операции. Этот выбор базируется на данных предоперационного обследования и направлен на обеспечение максимальной безопасности и комфорта.

Общая анестезия

Общая анестезия (общий наркоз) подразумевает полное выключение сознания и чувствительности пациента. Она достигается путем внутривенного введения анестетиков, ингаляции газовых анестетиков или комбинации этих методов. В течение всей операции пациент находится в состоянии искусственного сна, что исключает боль и дискомфорт. Для пожилых пациентов современные внутривенные и ингаляционные анестетики подбираются с учетом их метаболизма и потенциального влияния на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Важно использовать препараты с предсказуемым профилем действия и быстрым выведением, чтобы минимизировать риск затяжного пробуждения и послеоперационного делирия.

Регионарная анестезия

Регионарная анестезия, например, спинальная (субарахноидальная) или эпидуральная, предполагает введение анестетика в область спинного мозга, что приводит к временной потере чувствительности и движений в определенной части тела, ниже места введения. Пациент при этом может оставаться в сознании либо получать легкую седацию. Для урологических операций на нижних отделах мочевыводящих путей (например, трансуретральная резекция предстательной железы) регионарная анестезия часто является предпочтительным выбором, так как она позволяет избежать системного воздействия общих анестетиков, снижает риск послеоперационной тошноты и рвоты, а также легочных осложнений. Однако регионарная анестезия также имеет свои риски, такие как снижение артериального давления, головные боли и, в редких случаях, неврологические осложнения, которые должны быть учтены.

Местная анестезия с седацией

В некоторых случаях, для малоинвазивных урологических процедур, может быть достаточно местной анестезии, когда анестетик вводится непосредственно в область оперативного вмешательства. Для повышения комфорта пациента и снижения тревожности может быть дополнительно применена седация — введение легких успокаивающих препаратов, которые не выключают сознание полностью, но создают состояние расслабления и сонливости. Этот метод подходит для пациентов с высоким риском общей анестезии и для коротких, не слишком болезненных процедур. Выбор метода анестезии всегда является балансом между потенциальными преимуществами и рисками, исходя из индивидуальных особенностей пациента, его сопутствующих заболеваний и характеристик предстоящего оперативного вмешательства.

Ведение анестезии и интраоперационный мониторинг

Во время операции анестезиолог-реаниматолог играет ключевую роль, обеспечивая постоянный контроль за жизненно важными функциями организма пациента и поддержание оптимальных условий для хирурга. Интраоперационный мониторинг (постоянное наблюдение за состоянием пациента) является важнейшим элементом безопасности анестезии у пожилых пациентов.

Выбор анестетиков

Для пожилых пациентов предпочтение отдается анестетикам с коротким периодом действия, минимальным влиянием на сердечно-сосудистую систему и быстрым выведением из организма. Например, для индукции (введения в анестезию) часто используются пропофол или этомидат, а для поддержания — севофлуран или десфлуран, которые обеспечивают быстрое пробуждение. Дозировки препаратов всегда индивидуализируются, начиная с меньших доз, учитывая сниженную потребность в анестетиках у пожилых и замедленный их метаболизм.

Контроль гемодинамики

Постоянный мониторинг артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) является обязательным. В некоторых случаях, особенно при длительных или высокорисковых операциях, может потребоваться инвазивный мониторинг АД (через артериальный катетер) и центрального венозного давления. Анестезиолог внимательно следит за показателями и при необходимости корректирует их с помощью специальных препаратов, поддерживая стабильное кровообращение и адекватное снабжение органов кислородом.

Контроль дыхания

Во время общей анестезии дыхание пациента часто контролируется аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Анестезиолог-реаниматолог тщательно настраивает параметры ИВЛ, контролирует содержание кислорода и углекислого газа в крови, чтобы обеспечить адекватную оксигенацию и предотвратить осложнения со стороны дыхательной системы.

Температурный режим

Пожилые пациенты более подвержены гипотермии (переохлаждению) во время операции из-за сниженной терморегуляции. Поддержание нормальной температуры тела (нормотермии) является крайне важным, так как гипотермия может приводить к увеличению кровопотери, нарушению свертываемости крови, аритмиям и затяжному пробуждению. Для этого используются согревающие одеяла, подогретые растворы для инфузии и поддержание комфортной температуры в операционной.

Профилактика кровопотери

Урологические операции могут сопровождаться кровопотерей. Анестезиолог-реаниматолог постоянно оценивает объем кровопотери и при необходимости проводит инфузионную терапию, восполняя потерянные жидкости и компоненты крови.

Глубина анестезии

Для пожилых пациентов крайне важно поддерживать оптимальную глубину анестезии: достаточно глубокую для отсутствия боли и осознания, но не чрезмерную, чтобы избежать лишней нагрузки на организм и ускорить пробуждение. Для этого могут использоваться специальные мониторы глубины анестезии, например, на основе электроэнцефалографии (ЭЭГ).

Особенности послеоперационного периода и профилактика осложнений

После завершения урологической операции и выхода из анестезии пожилые пациенты нуждаются в особенно тщательном наблюдении. Послеоперационный период сопряжен с определенными рисками, которые требуют активной профилактики и своевременного вмешательства.

Послеоперационный делирий

Одним из наиболее частых и тревожных осложнений у пожилых пациентов является послеоперационный делирий — острое нарушение сознания, проявляющееся спутанностью, дезориентацией, галлюцинациями. Факторами риска являются исходные когнитивные нарушения, длительная операция, обезвоживание и некоторые медикаменты. Профилактика включает выбор щадящих анестетиков, поддержание нормального уровня жидкости и электролитов, раннюю активизацию и адекватное обезболивание. Важно, чтобы медицинский персонал и близкие были внимательны к изменениям в поведении пациента.

Сердечно-сосудистые осложнения

После операции может наблюдаться нестабильность артериального давления, развитие аритмий или усугубление сердечной недостаточности. Постоянный мониторинг сердечной деятельности, контроль водно-электролитного баланса и адекватное обезболивание помогают предотвратить или своевременно купировать эти осложнения.

Дыхательные осложнения

Осложнения со стороны дыхательной системы, такие как пневмония или ателектазы (спадение участков легкого), чаще встречаются у пожилых пациентов. Профилактика включает дыхательную гимнастику, раннюю активизацию, адекватное обезболивание, которое позволяет пациенту полноценно дышать и кашлять.

Почечная дисфункция

После операции может временно ухудшиться функция почек, особенно у пациентов с уже имеющейся хронической почечной недостаточностью. Тщательный контроль водного баланса, исключение нефротоксичных препаратов и мониторинг диуреза (объема выделяемой мочи) являются важными мерами профилактики.

Боль

Эффективное обезболивание после операции является критически важным для комфорта пациента и предотвращения осложнений. Неадекватная боль может приводить к повышению артериального давления, ухудшению дыхания и затяжному восстановлению. Используются различные методы обезболивания: от системных анальгетиков до регионарных блокад, что позволяет подобрать оптимальную схему для каждого пациента.

Ранняя активизация

Раннее вставание с кровати и начало движения, насколько это возможно после операции, значительно ускоряет восстановление. Оно помогает предотвратить застойные явления в легких, образование тромбов в венах и улучшает работу кишечника. Медицинский персонал помогает пациентам постепенно увеличивать двигательную активность.

Роль пациента и его близких в обеспечении безопасности

Безопасность анестезии и успешность восстановления — это совместная работа всей медицинской команды и самого пациента, а также его близких. Активное участие пациента и его семьи в процессе подготовки и реабилитации значительно повышает шансы на благополучный исход.

Честная информация о здоровье

Крайне важно предоставить анестезиологу-реаниматологу полную и правдивую информацию обо всех заболеваниях, аллергических реакциях, принимаемых препаратах (включая витамины, биологически активные добавки (БАДы), растительные средства) и ранее перенесенных операциях и анестезиях. Даже кажущиеся незначительными детали могут иметь большое значение для выбора тактики анестезиологического пособия. Не стоит скрывать информацию о вредных привычках, таких как курение или употребление алкоголя.

Соблюдение рекомендаций

Тщательное выполнение всех предоперационных рекомендаций врача, касающихся питания, приема или отмены лекарств, гигиенических процедур, имеет прямое отношение к безопасности. Например, соблюдение голодной паузы перед операцией предотвращает риск аспирации (попадания содержимого желудка в дыхательные пути) во время анестезии.

Вопросы врачам

Не стесняйтесь задавать вопросы анестезиологу и другим специалистам. Уточните детали предстоящей анестезии, возможные риски, ожидаемый ход операции и восстановления. Понимание процесса снижает тревожность и позволяет более осознанно подойти к лечению. Анестезиолог-реаниматолог всегда готов ответить на все ваши вопросы и развеять опасения.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 1104 с.
2. Ткачева О.Н., Фролова Е.В., Румянцева Н.К. и др. Гериатрия: Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 608 с.
3. Клинические рекомендации "Периоперационное ведение пациентов пожилого и старческого возраста". Федерация анестезиологов и реаниматологов России (ФАР), 2021.
4. Морган-мл. Р.К., Мэгидсон М.Дж. Клиническая анестезиология: Руководство: В 3 книгах / Пер. с англ. под ред. А.А. Бунятяна. — М.: Бином, 2004. — Т. 1-3.