Анестезия у пациентов с почечной недостаточностью: особый подход

Проведение анестезии у пациентов с почечной недостаточностью — это задача, требующая от анестезиолога-реаниматолога особого внимания и глубоких знаний. Когда функция почек нарушена, организм по-другому реагирует на лекарственные препараты, изменяется водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние. Это может вызвать тревогу как у самого пациента, так и у его близких. Однако современная медицина обладает всеми необходимыми инструментами и протоколами, чтобы обеспечить безопасность и комфорт даже в такой непростой ситуации, минимизируя риски и предвидя потенциальные сложности. Основная цель — не только эффективно обезболить, но и защитить оставшуюся функцию почек, а также предотвратить развитие осложнений.

Почему почечная недостаточность требует особого подхода к анестезии

Почечная недостаточность, будь то хроническая почечная недостаточность (ХПН) или острое повреждение почек (ОПП), значительно изменяет физиологию пациента, что напрямую влияет на безопасность и эффективность анестезиологического пособия. Почки играют центральную роль в выведении большинства лекарственных препаратов и их метаболитов, а также в поддержании гомеостаза организма. Нарушенная функция почек приводит к накоплению в крови токсичных продуктов обмена веществ, таких как мочевина и креатинин, что может влиять на работу центральной нервной системы и чувствительность к анестетикам. Кроме того, у пациентов с почечной недостаточностью часто наблюдаются:

• Нарушения водно-электролитного баланса: гиперкалиемия (повышенный уровень калия), гипо- или гипернатриемия (нарушение уровня натрия), задержка жидкости, что может привести к отекам и перегрузке сердечно-сосудистой системы.
• Метаболический ацидоз: повышенная кислотность крови, которая влияет на эффективность многих ферментативных процессов и чувствительность к препаратам.
• Анемия: снижение уровня гемоглобина, вызванное недостаточной выработкой эритропоэтина почками, что уменьшает кислородную емкость крови.
• Коагулопатии: нарушения свертываемости крови, увеличивающие риск кровотечений во время и после операции.
• Сердечно-сосудистые заболевания: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, которые часто сопутствуют хронической почечной недостаточности и повышают анестезиологический риск.

Все эти факторы требуют тщательной предоперационной оценки и индивидуального подбора анестезиологической тактики, чтобы избежать ухудшения состояния почек и развития серьезных системных осложнений.

Предварительная оценка и подготовка пациента с почечной недостаточностью к операции

Тщательная предоперационная подготовка является краеугольным камнем безопасной анестезии и хирургии у пациентов с почечной недостаточностью. Этот этап направлен на максимальную стабилизацию состояния пациента и минимизацию всех возможных рисков, что часто требует мультидисциплинарного подхода с участием нефролога, терапевта и анестезиолога-реаниматолога. Основными целями предоперационной подготовки являются:

• Оценка степени нарушения функции почек и выявление сопутствующих патологий.
• Коррекция водно-электролитных нарушений и метаболического ацидоза.
• Оптимизация артериального давления и сердечной функции.
• Коррекция анемии и нарушений свертываемости крови.
• Определение оптимального времени для проведения диализа перед операцией, если пациент находится на заместительной почечной терапии.

Предварительная оценка включает в себя следующие шаги:

1. Сбор анамнеза и физикальный осмотр: Выявление симптомов почечной недостаточности, сопутствующих заболеваний, принимаемых препаратов.
2. Лабораторные исследования:
   • Общий и биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, электролиты (калий, натрий, хлор, кальций, фосфор, глюкоза, белок, альбумин)).
   • Общий анализ мочи.
   • Оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) для определения степени почечной недостаточности.
   • Коагулограмма для оценки свертывающей системы крови.
   • Газы крови для оценки кислотно-основного состояния.
3. Инструментальные исследования:
   • Электрокардиография (ЭКГ) для оценки состояния сердца.
   • Эхокардиография при наличии показаний.
   • Ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей.
4. Консультации специалистов: Обязательны консультации нефролога для оптимизации терапии почечной недостаточности и терапевта для коррекции сопутствующих заболеваний.

Ключевые аспекты предоперационной оценки функции почек:

Пациентам, находящимся на диализе, как правило, рекомендуется провести процедуру диализа за 12–24 часа до планового хирургического вмешательства, чтобы нормализовать водно-электролитный баланс и вывести токсины.

Выбор анестезиологического пособия и препаратов для пациентов с нарушением функции почек

Выбор анестезиологического пособия и конкретных лекарственных препаратов для пациентов с почечной недостаточностью является одним из наиболее критичных этапов, требующим глубоких знаний фармакокинетики и фармакодинамики. Цель анестезиолога — обеспечить адекватное обезболивание и расслабление мышц при минимальном негативном воздействии на почки и другие органы, уже скомпрометированные основным заболеванием. При выборе метода анестезии рассматриваются как общая анестезия, так и регионарные методы.

• Общая анестезия: Применяется широко, но требует особого внимания к выбору анестетиков. Предпочтение отдается препаратам с минимальным почечным выведением или тем, которые метаболизируются в печени с образованием неактивных метаболитов. Дозировки многих препаратов необходимо снижать, чтобы избежать их кумуляции (накопления) и пролонгированного действия.
• Регионарная анестезия: Спинномозговая или эпидуральная анестезия часто являются предпочтительным выбором, поскольку они позволяют избежать системного действия многих препаратов для общей анестезии и снижают риск побочных эффектов. Однако при нарушениях свертываемости крови, что нередко встречается у пациентов с почечной недостаточностью, регионарная анестезия может быть противопоказана из-за риска гематомы в области пункции.

Особенности применения анестетиков и вспомогательных препаратов при почечной недостаточности:

Важно помнить, что каждый пациент уникален, и индивидуальный подход к подбору доз и препаратов является залогом успешного и безопасного проведения анестезии у пациентов с нарушением функции почек.

Ведение анестезии и мониторинг во время операции у больных с почечной недостаточностью

Во время операции поддержание стабильности физиологических показателей у пациентов с почечной недостаточностью имеет первостепенное значение. Анестезиолог-реаниматолог должен постоянно контролировать жизненно важные функции, чтобы не допустить дальнейшего повреждения почек и других органов. Основные принципы ведения анестезии включают:

• Поддержание стабильной гемодинамики: Важно избегать гипотензии (снижения артериального давления) и гипоперфузии (недостаточного кровоснабжения) почек, так как это может спровоцировать острое повреждение почек. Используются вазопрессоры и инфузионная терапия для поддержания оптимального артериального давления.
• Строгий контроль водно-электролитного баланса: Инфузионная терапия должна быть максимально точной, с учетом диуреза (объема выделяемой мочи), потерь жидкости и функции почек. Необходимо избегать как перегрузки жидкостью, так и дегидратации. Регулярно контролируются электролиты крови.
• Мониторинг кислотно-основного состояния: Метаболический ацидоз может усугубляться во время операции, требуя коррекции бикарбонатами.
• Контроль температуры тела: Гипотермия может замедлить метаболизм лекарственных средств и увеличить риск аритмий.
• Глубокий мониторинг: Помимо стандартного мониторинга (ЭКГ, неинвазивное артериальное давление, пульсоксиметрия, капнография), у пациентов с почечной недостаточностью часто требуется инвазивный мониторинг артериального давления, центрального венозного давления, а также мониторинг диуреза с помощью катетера. Может быть полезен аппаратный мониторинг глубины анестезии для точного титрования анестетиков.

Для пациентов с почечной недостаточностью особенно важно избегать нефротоксичных препаратов, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), если это возможно, а также контрастных веществ без строгих показаний. Также необходимо тщательно контролировать уровень глюкозы в крови, так как гипергликемия может ухудшать почечную функцию.

Послеоперационный период: контроль и предотвращение осложнений при почечной недостаточности

Послеоперационный период является не менее важным, чем предоперационная подготовка и само анестезиологическое пособие, особенно для пациентов с почечной недостаточностью. В это время высок риск развития различных осложнений, связанных как с основным заболеванием, так и с последствиями хирургического вмешательства и анестезии. Основные задачи в послеоперационном периоде:

• Адекватное обезболивание: Необходимо обеспечить эффективное купирование боли, используя анальгетики, которые минимально влияют на функцию почек или имеют печеночный путь метаболизма. Предпочтение отдается препаратам, не вызывающим кумуляции.
• Поддержание водно-электролитного баланса: Продолжается строгий контроль инфузионной терапии, мониторинг диуреза, уровня электролитов и креатинина. При необходимости проводится коррекция нарушений.
• Мониторинг функции почек: Регулярно оцениваются показатели почечной функции (креатинин, мочевина, диурез) для своевременного выявления острого повреждения почек или ухудшения течения хронической почечной недостаточности.
• Профилактика и лечение инфекционных осложнений: Пациенты с почечной недостаточностью часто имеют ослабленный иммунитет. Антибиотикотерапия назначается с учетом почечной функции и корректировкой доз.
• Контроль гемодинамики: Поддержание стабильного артериального давления и сердечного выброса для обеспечения адекватного кровоснабжения почек и других органов.
• Ранняя активизация: По возможности, ранняя мобилизация пациента способствует профилактике тромбоэмболических осложнений и легочных нарушений.

В случае ухудшения почечной функции или развития острой почечной недостаточности может потребоваться проведение заместительной почечной терапии, такой как гемодиализ. Тесное взаимодействие между анестезиологом-реаниматологом, хирургом и нефрологом является ключевым для обеспечения наилучших исходов.

Как минимизировать риски: важные рекомендации для пациентов с хронической почечной недостаточностью

Если вы или ваши близкие страдаете хронической почечной недостаточностью и предстоит операция, важно понимать, что ваше активное участие в процессе подготовки и восстановления значительно снижает риски. Сотрудничество с медицинской командой, информированность и соблюдение рекомендаций — это ваш вклад в собственное благополучие. Вот несколько важных рекомендаций, которые помогут минимизировать риски:

• Сообщите врачу о вашем заболевании: Всегда информируйте лечащего врача, анестезиолога и хирурга о наличии у вас хронической почечной недостаточности и ее стадии. Предоставьте полную информацию о всех принимаемых вами лекарствах.
• Следуйте рекомендациям по подготовке: Тщательно соблюдайте все предписания по предоперационной подготовке, включая диету, ограничение жидкости, прием или отмену лекарств, а также проведение диализа в установленное время. Не стесняйтесь задавать вопросы, если что-то непонятно.
• Поддерживайте оптимальное состояние до операции: Старайтесь поддерживать стабильное артериальное давление, контролировать уровень глюкозы в крови, если у вас диабет, и выполнять все рекомендации нефролога. Чем лучше ваше общее состояние до операции, тем легче вам будет перенести вмешательство.
• Не бойтесь обсуждать риски и методы: Открыто общайтесь с анестезиологом. Узнайте, какой вид анестезии планируется, какие препараты будут использоваться и почему. Это поможет вам чувствовать себя более уверенно и снизит тревогу.
• Информируйте о любых изменениях самочувствия: Если вы почувствуете недомогание, изменения в мочеиспускании, отеки или другие необычные симптомы до или после операции, немедленно сообщите об этом медицинскому персоналу.
• Будьте готовы к длительному восстановлению: У пациентов с почечной недостаточностью восстановление может занимать больше времени. Следуйте всем послеоперационным рекомендациям, включая прием лекарств, диету и физическую активность.

Помните, что современная медицина обладает значительными возможностями для обеспечения безопасности пациентов с почечной недостаточностью во время хирургических вмешательств. Ваша осведомленность и активное участие в процессе являются важными составляющими успеха.

Список литературы

1. Национальное руководство. Анестезиология и реаниматология / Под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 1104 с.
2. Клинические рекомендации "Острое повреждение почек" / Российское общество нефрологов, Ассоциация анестезиологов-реаниматологов. – М., 2020. (доступно на сайте Минздрава РФ или профильных обществ).
3. Клинические рекомендации "Хроническая болезнь почек" / Российское общество нефрологов. – М., 2021. (доступно на сайте Минздрава РФ или профильных обществ).
4. Miller, Ronald D. Miller's Anesthesia. 9th ed. Philadelphia: Elsevier, 2020.
5. Morgan, G. Edward, Jr., Maged S. Mikhail, and Michael J. Murray. Clinical Anesthesiology. 6th ed. New York: McGraw-Hill Education, 2018.