Анестезия у пожилых при переломах и травмах: минимизация рисков

Переломы и травмы у пожилых людей — это серьезная проблема, часто требующая хирургического вмешательства, а значит, и анестезии. С возрастом организм претерпевает изменения, которые значительно увеличивают риски, связанные с проведением наркоза. Однако современная анестезиология располагает целым арсеналом методов и стратегий, позволяющих минимизировать эти риски и обеспечить максимальную безопасность пациента. Цель данной статьи — подробно объяснить, как именно это достигается, что можно ожидать на каждом этапе и какую роль в этом процессе играют как медицинские специалисты, так и сам пациент с его близкими.

Физиологические изменения у пожилых пациентов и особенности реакции на анестезию

С возрастом в организме происходят естественные изменения, которые напрямую влияют на переносимость анестезии и скорость восстановления после нее. Понимание этих особенностей помогает анестезиологам тщательно планировать каждую процедуру, адаптируя ее под индивидуальные нужды пожилого человека.

• Сердечно-сосудистая система: Снижается эластичность сосудов, сердце становится менее способным быстро реагировать на стресс. Часто наблюдаются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца (ИБС) или хроническая сердечная недостаточность. Это делает пожилых пациентов более уязвимыми к колебаниям артериального давления и нарушениям сердечного ритма во время операции и после нее.
• Дыхательная система: Уменьшается жизненная емкость легких, снижается эластичность легочной ткани, ослабляется кашлевой рефлекс. Эти изменения увеличивают риск развития дыхательной недостаточности, пневмонии и других легочных осложнений после общей анестезии, особенно при длительном лежачем положении.
• Почки и печень: Функции этих органов, отвечающих за метаболизм и выведение лекарств из организма, постепенно ухудшаются. Это означает, что анестезиологические препараты могут дольше задерживаться в крови, что требует снижения дозировок и более внимательного контроля их действия.
• Центральная нервная система (ЦНС): Мозг становится более чувствительным к анестетикам. Увеличивается риск развития послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) и послеоперационного делирия (ПОД), состояний, при которых нарушаются память, внимание и ориентация.
• Терморегуляция: Пожилые люди более подвержены гипотермии (переохлаждению) во время операции из-за снижения метаболизма и эффективности систем терморегуляции. Поддержание нормальной температуры тела критически важно для предотвращения осложнений.
• Сопутствующие заболевания и полипрагмазия: Большинство пожилых пациентов имеют несколько хронических заболеваний и принимают множество лекарств (полипрагмазия), которые могут взаимодействовать с анестетиками и влиять на их действие. Анестезиологу важно знать обо всех принимаемых препаратах.

Тщательная предоперационная подготовка: основа безопасности

Эффективная предоперационная подготовка является краеугольным камнем успешного проведения анестезии и снижения рисков у пожилых пациентов. Этот этап позволяет анестезиологу получить полную картину состояния здоровья пациента и скорректировать возможные нарушения до операции.

Предоперационная подготовка включает следующие важные шаги:

• Сбор полного анамнеза: Врач подробно выясняет историю заболеваний пациента, перенесенных операций, аллергических реакций, а также список всех принимаемых лекарств, включая безрецептурные средства и пищевые добавки. Особое внимание уделяется хроническим заболеваниям, таким как сахарный диабет, артериальная гипертензия, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца.
• Физикальный осмотр и лабораторные исследования: Оценивается общее состояние, проводится аускультация легких и сердца. Назначаются анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма), общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенография грудной клетки. Эти данные помогают выявить скрытые проблемы и оценить функциональные резервы организма.
• Консультации специалистов: При необходимости пациент направляется на консультации к кардиологу, пульмонологу, эндокринологу или другим узким специалистам для оценки и оптимизации состояния хронических заболеваний. Например, стабилизация уровня сахара при диабете или коррекция антигипертензивной терапии.
• Оценка функционального статуса: Определяется способность пациента к повседневной активности. Низкий функциональный статус до операции может быть предиктором более высокого риска осложнений.
• Коррекция дефицитов: При выявлении анемии, дегидратации, нарушений электролитного баланса или недостаточности питания проводятся мероприятия по их коррекции до операции.
• Оценка рисков: На основании полученных данных анестезиолог определяет категорию физического статуса пациента по шкале ASA (Американское общество анестезиологов), которая помогает прогнозировать риски анестезии и операции. Чем выше класс по ASA, тем выше потенциальные риски.
• Информирование пациента и родственников: Врач подробно объясняет предстоящую процедуру, возможные риски и преимущества различных методов анестезии. Важно, чтобы пациент и его близкие были вовлечены в процесс принятия решений и понимали все этапы.

Выбор метода анестезии: регионарная блокада или общий наркоз

Выбор оптимального метода анестезии для пожилого пациента с переломом или травмой является одним из ключевых решений, влияющих на безопасность и исход операции. Анестезиолог, опираясь на предоперационную оценку, вид травмы и индивидуальные особенности пациента, определяет, какой метод будет наиболее предпочтительным.

Существует два основных подхода:

• Общая анестезия (общий наркоз): Это медикаментозное состояние, при котором пациент находится без сознания и не ощущает боли. Современные анестетики обладают высокой управляемостью, но общий наркоз может быть связан с большим риском для пожилых пациентов из-за влияния на дыхательную и сердечно-сосудистую системы.
• Регионарная анестезия (регионарная блокада): Это обезболивание определенной части тела при сохранении сознания пациента. К таким методам относятся спинальная анестезия, эпидуральная анестезия, а также различные проводниковые блокады нервов. Регионарная анестезия часто ассоциируется с меньшим количеством системных побочных эффектов и более быстрым восстановлением функций кишечника и легких.

Решение о выборе метода анестезии принимается индивидуально, с учетом множества факторов:

• Тип и локализация перелома/травмы: Некоторые переломы, особенно нижних конечностей (например, перелом шейки бедренной кости), идеально подходят для регионарной анестезии. Более обширные или сложные травмы могут потребовать общего наркоза.
• Общее состояние здоровья пациента: При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний сердца или легких регионарная анестезия может быть предпочтительнее для снижения нагрузки на эти системы.
• Когнитивный статус: У пациентов с выраженными когнитивными нарушениями или деменцией регионарная анестезия может быть сложна из-за невозможности выполнения инструкций, хотя в некоторых случаях она снижает риск послеоперационного делирия.
• Длительность и сложность операции: Длительные и травматичные операции часто требуют общего наркоза или комбинации методов.
• Предпочтения пациента и хирурга: В некоторых случаях учитываются пожелания пациента, если они не противоречат безопасности. Хирург также может иметь предпочтения относительно мышечной релаксации или положения пациента.

Ниже приведена таблица, демонстрирующая основные различия между общей и регионарной анестезией применительно к пожилым пациентам.

Часто для пожилых пациентов используется комбинированный подход, например, регионарная анестезия дополняется легкой седацией для комфорта пациента или небольшой дозой общего анестетика. Это позволяет использовать преимущества обоих методов и минимизировать их недостатки.

Современные стратегии проведения анестезии и мониторинга

Во время операции анестезиолог использует ряд современных стратегий и технологий мониторинга для обеспечения максимальной безопасности пожилого пациента. Эти подходы направлены на поддержание стабильного состояния организма и своевременное реагирование на любые изменения.

Ключевые аспекты интраоперационного ведения включают:

• Расширенный мониторинг витальных функций: Помимо стандартного измерения артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), насыщения крови кислородом (сатурации, SpO2) и электрокардиограммы (ЭКГ), у пожилых пациентов применяются более сложные методы. Это может быть инвазивное измерение АД (прямое измерение через артериальный катетер), капнография (контроль концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе для оценки адекватности вентиляции), мониторинг глубины анестезии (например, с помощью биспектрального индекса – BIS), который помогает точно дозировать анестетики и предотвращать как избыточную, так и недостаточную глубину наркоза.
• Тщательный подбор и дозирование анестетиков: С учетом возрастных изменений и сопутствующих заболеваний, анестезиологи выбирают препараты с минимальным влиянием на сердечно-сосудистую и дыхательную системы и тщательно титруют дозы, избегая передозировки. Предпочтение отдается анестетикам с коротким периодом действия, что облегчает пробуждение и ускоряет выведение из анестезии.
• Поддержание нормотермии: Предотвращение гипотермии (переохлаждения) является критически важным. Используются специальные обогреватели, теплые инфузионные растворы, согревающие одеяла. Нормальная температура тела способствует лучшему свертыванию крови, снижает риск аритмий и ускоряет пробуждение.
• Целевая инфузионная терапия: Внутривенное введение жидкостей строго контролируется для поддержания оптимального баланса. Избыток или недостаток жидкости могут негативно сказаться на функции сердца и почек, поэтому анестезиолог руководствуется показателями гемодинамики и данными о кровопотере.
• Управление болью: Мультимодальная анальгезия, включающая комбинацию различных обезболивающих препаратов (неопиоидных и опиоидных анальгетиков), а также регионарные блокады, позволяет эффективно контролировать боль как во время операции, так и в послеоперационном периоде, минимизируя побочные эффекты опиоидов.
• Контроль уровня глюкозы в крови: У пациентов с сахарным диабетом или предрасположенностью к нему уровень глюкозы тщательно мониторится и корректируется для предотвращения гипер- или гипогликемии, которые могут усугубить послеоперационные осложнения.

Послеоперационное ведение и предотвращение осложнений

Послеоперационный период является не менее важным, чем сама операция и анестезия, особенно для пожилых пациентов. Правильное ведение в это время значительно снижает риск развития осложнений и способствует быстрому восстановлению.

Основные аспекты послеоперационного ухода и профилактики осложнений:

• Мониторинг в палате пробуждения: Сразу после операции пациент переводится в палату пробуждения или отделение интенсивной терапии, где продолжается тщательный мониторинг витальных функций до полного восстановления сознания, стабильности гемодинамики и дыхания.
• Адекватное обезболивание: Эффективный контроль послеоперационной боли крайне важен. Недостаточное обезболивание может привести к стрессу, увеличению нагрузки на сердце, нарушению сна, а также затруднить дыхательные упражнения и раннюю мобилизацию. Применяются схемы мультимодальной анальгезии, включающие как системные препараты, так и продолжение регионарных блокад (если был установлен катетер).
• Профилактика послеоперационного делирия (ПОД): ПОД — острое нарушение сознания, характерное для пожилых людей после операций. Для его профилактики важны: ранняя мобилизация, поддержание адекватного обезболивания, коррекция дегидратации, нормализация сна, обеспечение комфортной и спокойной обстановки, минимизация полипрагмазии. Важно обеспечить пациенту адекватную ориентацию в пространстве и времени, привлекать родственников к общению.
• Ранняя активизация и мобилизация: Чем раньше пациент начнет двигаться (сидеть, вставать, ходить), тем ниже риск развития серьезных осложнений, таких как тромбоз глубоких вен, пневмония, пролежни. Лечебная физкультура (ЛФК) и дыхательные упражнения начинаются как можно раньше, часто уже в первые часы после операции, под руководством медицинского персонала.
• Поддержание водного и электролитного баланса: Важно обеспечить достаточное потребление жидкости и контроль за ее выведением для предотвращения дегидратации или перегрузки объемом, что может негативно сказаться на работе сердца и почек.
• Контроль гликемии: У пациентов с сахарным диабетом или риском его развития продолжается строгий контроль уровня сахара в крови.
• Профилактика тошноты и рвоты: Послеоперационная тошнота и рвота могут быть особенно мучительными для пожилых людей. Для их предотвращения используются противорвотные препараты.
• Питательная поддержка: Раннее начало энтерального (через кишечник) питания, если нет противопоказаний, способствует лучшему заживлению и восстановлению сил.
• Мультидисциплинарный подход: В процессе восстановления пожилого пациента участвует целая команда специалистов: анестезиологи, хирурги, терапевты, гериатры, физиотерапевты, реабилитологи и медицинские сестры. Такой комплексный подход обеспечивает наилучшие результаты.

Взаимодействие с врачом: ваша роль в обеспечении безопасной анестезии

Безопасность анестезии у пожилых пациентов — это результат совместных усилий всей медицинской команды и самого пациента, а также его близких. Активное участие и открытый диалог с врачами играют ключевую роль в минимизации возможных рисков.

Что вы можете сделать для обеспечения максимальной безопасности:

• Предоставьте полную и точную информацию:
  • Расскажите обо всех хронических заболеваниях (даже если кажется, что они не связаны с предстоящей операцией).
  • Сообщите о всех перенесенных операциях и реакциях на предыдущие анестезии, если они были.
  • Предоставьте полный список всех принимаемых лекарств, включая безрецептурные препараты, витамины, биологически активные добавки, а также дозировки и режим приема. Не забудьте упомянуть о недавних изменениях в лекарственной терапии.
  • Обязательно сообщите об аллергических реакциях на лекарства, продукты питания или другие вещества.
  • Расскажите о курении, употреблении алкоголя.
• Задавайте вопросы: Не стесняйтесь спрашивать анестезиолога обо всем, что вас беспокоит. Врач обязан предоставить вам полную информацию о предлагаемых методах анестезии, их преимуществах и возможных рисках. Вы можете спросить:
  • Какой метод анестезии планируется и почему?
  • Какие риски связаны с выбранным методом в вашем конкретном случае?
  • Что будет происходить до, во время и после операции?
  • Какие шаги предпринимаются для минимизации рисков послеоперационного делирия или других осложнений?
  • Как долго продлится восстановление?
• Следуйте рекомендациям: Тщательно выполняйте все инструкции врача по подготовке к операции (например, правила голодания и питья перед наркозом, временная отмена некоторых лекарств).
• Будьте готовы к изменениям: Иногда план анестезии может быть скорректирован в последний момент, если обнаруживаются новые данные о состоянии здоровья или возникают непредвиденные обстоятельства. Доверяйте решению анестезиолога, так как оно всегда направлено на вашу безопасность.
• Подготовьтесь к послеоперационному периоду: Обсудите с врачом план обезболивания и реабилитации после операции. Понимайте важность ранней активизации и дыхательных упражнений.
• Поддержка близких: Если пациент пожилого возраста имеет когнитивные нарушения или нуждается в дополнительной поддержке, присутствие и активное участие родственников в диалоге с врачами, а также в уходе после операции, крайне важны.

Взаимное доверие и открытое общение между пациентом, его родственниками и медицинской командой являются залогом успешного и безопасного проведения анестезии у пожилых при переломах и травмах.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Мизиков В.М. (ред.). Национальное руководство по анестезиологии и реаниматологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Гельфанд Б.Р. (ред.). Анестезиология и реаниматология: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Клинические рекомендации "Периоперационное ведение пациентов пожилого и старческого возраста". Федерация анестезиологов и реаниматологов (ФАР), 2021. Доступно на сайте ФАР.
4. Miller's Anesthesia. 9-е изд. Под ред. Р.Д. Миллера. Elsevier, 2020.
5. Бараш П.Г., Каллен Б.Ф., Стелтинг Р.К. и соавт. Clinical Anesthesia. 8-е изд. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2017.