Быстрая последовательная индукция: стандарт безопасного наркоза в экстренной ситуации

Когда речь идет об экстренной хирургии или неотложных состояниях, каждая минута на счету. В таких критических ситуациях выбор метода введения в наркоз становится одним из ключевых решений, определяющих безопасность пациента. Быстрая последовательная индукция (БПИ) — это не просто процедура, это тщательно разработанный и проверенный временем стандарт безопасного наркоза, предназначенный для максимально быстрого и защищенного обеспечения проходимости дыхательных путей. Данный метод применяется, когда есть высокий риск аспирации — попадания содержимого желудка в легкие, что может привести к тяжелым осложнениям. Понимание принципов и этапов быстрой последовательной индукции поможет осознать, почему именно этот подход является жизненно важным в критических ситуациях.

Что такое быстрая последовательная индукция наркоза

Быстрая последовательная индукция (БПИ), или Rapid Sequence Induction (RSI), представляет собой специализированный протокол введения в общую анестезию, разработанный для экстренных ситуаций, когда необходимо незамедлительно обеспечить проходимость дыхательных путей и защиту от аспирации. Основная цель этого метода — минимизировать время между введением индукционных препаратов и интубацией трахеи, а также предотвратить регургитацию (обратный ток) желудочного содержимого. Эта процедура критически важна для пациентов, которые не соблюдали режим голодания перед операцией, или у которых изначально высокий риск попадания содержимого желудка в дыхательные пути, например, при травмах, кишечной непроходимости, остром животе или беременности.

При обычной индукции наркоза пациент вдыхает кислород, затем ему вводят препараты для засыпания и расслабления мышц, после чего приступают к интубации. Этот процесс может занимать несколько минут. Однако при быстрой последовательной индукции все эти этапы максимально ускорены. Препараты вводятся быстро и практически одновременно, чтобы пациент потерял сознание и достиг полного расслабления мышц в считанные секунды. Это позволяет анестезиологу оперативно установить эндотрахеальную трубку в трахею, надежно изолировав дыхательные пути и защитив легкие от аспирации. Многие пациенты задаются вопросом, насколько безопасно такое стремительное погружение в сон. Важно понимать, что каждый шаг БПИ тщательно контролируется, а скорость индукции необходима для предотвращения опасных осложнений, делая процедуру максимально безопасной в условиях экстренности.

Основные показания для быстрой последовательной индукции

Быстрая последовательная индукция наркоза применяется в тех случаях, когда существует повышенный риск аспирации желудочного содержимого в легкие. Этот риск возникает по разным причинам, и анестезиолог тщательно оценивает каждого пациента, чтобы определить необходимость использования БПИ. Основные показания к применению быстрой последовательной индукции включают следующие состояния:

• Полный желудок или несоблюдение диеты: Это наиболее частая причина. В экстренных ситуациях у пациента нет времени для соблюдения режима голодания, который обычно требуется перед плановой операцией.
• Острые состояния пищеварительной системы: Кишечная непроходимость, гастропарез (замедленное опорожнение желудка), желудочно-кишечные кровотечения, острый панкреатит, перитонит, острый аппендицит. Эти состояния могут сопровождаться застоем или повышенным объемом содержимого в желудке, значительно повышая риск аспирации.
• Травмы: Особенно черепно-мозговые травмы, травмы живота, множественные переломы. Травматический стресс замедляет опорожнение желудка, а также может вызывать тошноту и рвоту, что увеличивает вероятность попадания желудочного содержимого в легкие.
• Беременность: Из-за гормональных изменений и давления матки на желудок у беременных женщин замедляется моторика желудочно-кишечного тракта, а также снижается тонус нижнего пищеводного сфинктера, что повышает риск регургитации.
• Ожирение: У пациентов с избыточной массой тела повышено внутрибрюшное давление, что увеличивает риск регургитации и аспирации.
• Диабетическая гастропатия: У пациентов с сахарным диабетом может быть нарушено опорожнение желудка, что приводит к задержке пищевых масс.
• Боль и стресс: Эти факторы могут замедлять пищеварение и способствовать задержке пищи в желудке.
• Некоторые неврологические состояния: Например, при повышении внутричерепного давления, когда есть риск развития рвоты или нарушении глотательного рефлекса.

Подготовка к быстрой последовательной индукции: что нужно знать

Тщательная и быстрая подготовка является краеугольным камнем успешной и безопасной быстрой последовательной индукции. Поскольку времени на длительные приготовления нет, вся команда анестезиологов-реаниматологов действует слаженно и по четкому алгоритму. Каждое действие направлено на минимизацию рисков и обеспечение максимальной готовности к возможным осложнениям. Вы всегда можете быть уверены, что до начала процедуры врачи проведут все необходимые приготовления, чтобы обеспечить вашу безопасность, даже если вы не видите всех этих шагов.

Оценка состояния пациента

Даже в условиях экстренности проводится максимально быстрая, но всесторонняя оценка состояния пациента:

• Краткий анамнез: Несмотря на экстренность, анестезиолог выясняет ключевые моменты: наличие известных аллергий на медикаменты, сопутствующие заболевания (особенно сердечно-сосудистой и дыхательной систем), регулярно принимаемые препараты, предыдущий опыт анестезии и возможные связанные с ней осложнения, а также наиболее точное время последнего приема пищи и жидкости. Эта информация помогает выбрать наиболее безопасные препараты и предвидеть возможные реакции организма.
• Осмотр дыхательных путей: Проводится быстрая, но критически важная оценка анатомии лица и шеи для прогнозирования сложности интубации трахеи. Оцениваются такие факторы, как объем движений в шейном отделе позвоночника, возможность максимально открыть рот, размер языка, наличие выступающих зубов, короткая шея или рубцовые изменения после операций. Это позволяет заранее подготовить альтернативные методы обеспечения проходимости дыхательных путей в случае возникновения трудностей.

Подготовка оборудования и медикаментов

Всё необходимое оборудование и медикаменты должны быть под рукой, проверены на работоспособность и готовы к немедленному использованию:

• Оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей: Включает интубационные трубки различных размеров для взрослых и, при необходимости, для детей, ларингоскопы с различными клинками (прямыми и изогнутыми), стилеты (проводники для трубки), рото- и носоглоточные воздуховоды. В случае прогнозирования или возникновения трудностей с интубацией готовятся дополнительные устройства, такие как ларингеальные маски, фибробронхоскоп или набор для экстренной коникотомии.
• Аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ): Обязательно проверяется его работоспособность, герметичность контуров и подключение к источнику кислорода.
• Средства для мониторинга: К пациенту подключаются пульсоксиметр (для измерения насыщения крови кислородом), аппарат для неинвазивного измерения артериального давления, электрокардиограф (ЭКГ) для постоянного контроля сердечной деятельности, а также капнограф (для измерения концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе — это основной и самый надежный способ подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки).
• Медикаменты: Все необходимые препараты, включая индукционные агенты, быстродействующие миорелаксанты, вазопрессоры (для поддержания артериального давления в случае его снижения), атропин (для профилактики или купирования брадикардии), а также средства для реанимации, должны быть заранее набраны в шприцы, четко маркированы и расположены в определенном порядке для быстрого доступа.

Преоксигенация

Этот этап является критически важным и часто недооценивается. Пациенту подается 100% кислород через плотно прилегающую лицевую маску в течение 3-5 минут или до достижения 8 глубоких вдохов. Цель преоксигенации — максимально заполнить легкие чистым кислородом, создав "кислородное депо". Это позволяет значительно продлить период безопасного апноэ (временной остановки дыхания), который наступает после введения препаратов, давая анестезиологу достаточно времени для выполнения интубации трахеи без риска развития гипоксии (кислородного голодания) у пациента. Достаточная преоксигенация может увеличить это безопасное время с нескольких десятков секунд до нескольких минут.

Этапы проведения быстрой последовательной индукции

Процедура быстрой последовательной индукции наркоза строго стандартизирована и выполняется последовательно, чтобы обеспечить максимальную безопасность пациента и предотвратить осложнения. Каждый этап имеет свою цель и критически важен для успешного исхода. Четкое следование протоколу — залог эффективности БПИ.

1. Положение пациента: Пациент укладывается в оптимальное положение для интубации — так называемое "положение принюхивающегося человека". В этом положении голова слегка запрокинута назад, а шея согнута в шейном отделе. Это позволяет выровнять оси ротоглотки, гортани и трахеи, значительно облегчая введение эндотрахеальной трубки и визуализацию голосовых связок.

2. Премедикация (при необходимости): В некоторых случаях, при наличии времени и показаний, могут быть введены препараты для снижения кислотности желудочного сока (например, антациды или блокаторы Н2-рецепторов) или для уменьшения секреции слюнных желез (например, атропин). Однако из-за экстренности ситуации этот этап часто опускается или проводится только в случае крайней необходимости, чтобы не затягивать время до интубации.

3. Введение индукционных препаратов: Быстрое внутривенное введение гипнотика (препарата, вызывающего сон, например, пропофола, кетамина или этомидата) для выключения сознания. Дозировки препаратов подбираются индивидуально, исходя из веса пациента, его общего состояния и наличия сопутствующих заболеваний. Зачастую одновременно с гипнотиком или непосредственно перед ним вводится опиоидный анальгетик (например, фентанил) для обеспечения обезболивания и предотвращения нежелательных реакций на интубацию.

4. Введение миорелаксантов: Сразу после индукционного препарата, без промедления, вводится быстродействующий миорелаксант (например, сукцинилхолин или рокуроний в высокой дозе). Он вызывает быстрое и полное расслабление всех поперечно-полосатых мышц, включая мышцы гортани и голосовых связок, что делает интубацию трахеи возможной, безопасной и предотвращает сопротивление пациента. Именно этот этап обеспечивает быструю "готовность" дыхательных путей к интубации.

5. Маневр Селлика (применение давления на перстневидный хрящ): Исторически, сразу после введения препаратов, ассистент надавливал на перстневидный хрящ гортани. Цель этого маневра — механически сдавить пищевод, который проходит позади трахеи, и предотвратить пассивную регургитацию желудочного содержимого. Однако современные данные показывают, что эффективность маневра Селлика не всегда доказана, а иногда он может даже затруднять визуализацию голосовых связок и саму интубацию. Решение о его применении остается за анестезиологом и должно быть обосновано конкретной клинической ситуацией и опытом специалиста.

6. Интубация трахеи: После того как пациент полностью расслаблен, анестезиолог вводит ларингоскоп для прямой визуализации голосовых связок и затем максимально быстро устанавливает эндотрахеальную трубку непосредственно в трахею. После успешного введения трубки манжета на её конце раздувается, чтобы обеспечить герметичность и полностью изолировать дыхательные пути. После этого, маневр Селлика (если он применялся) прекращается.

7. Подтверждение правильности интубации: Это критически важный этап, который нельзя пропустить. Проверяется симметричность дыхательных движений грудной клетки, прослушиваются легкие с обеих сторон (появление дыхательных шумов), а главное — обязательно используется капнограф. Капнограф показывает наличие углекислого газа в выдыхаемом воздухе, что является наиболее надежным и однозначным подтверждением того, что трубка находится в трахее, а не ошибочно попала в пищевод. После подтверждения правильного положения трубки она надежно фиксируется, и начинается искусственная вентиляция легких.

Препараты для быстрой последовательной индукции: выбор и действие

Выбор медикаментов для быстрой последовательной индукции — это всегда баланс между скоростью действия, безопасностью и минимизацией побочных эффектов, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Анестезиолог подбирает комбинацию препаратов, учитывая индивидуальные особенности пациента, его состояние и характер экстренной ситуации. Понимание действия этих средств поможет вам осознать сложность и продуманность каждого шага.

Основные группы препаратов

В таблице ниже представлены основные группы препаратов, используемых при быстрой последовательной индукции, и их роль в процедуре.

Особенности выбора

• Сукцинилхолин традиционно считается препаратом выбора для быстрой последовательной индукции из-за его сверхбыстрого начала действия (в среднем 30-60 секунд) и относительно короткой продолжительности эффекта. Однако у него есть ряд абсолютных и относительных противопоказаний (например, повышение уровня калия в крови, обширные ожоги, тяжелые травмы с повреждением мышц, длительная иммобилизация).
• Рокуроний является основной альтернативой сукцинилхолину, особенно при наличии противопоказаний к последнему. Для достижения эффекта, сравнимого по скорости с сукцинилхолином, рокуроний вводится в более высоких дозах (удвоенная интубационная доза). При использовании рокурония всегда должен быть доступен его специфический антагонист — сугаммадекс — для быстрого восстановления мышечного тонуса в случае возникновения трудностей или неудачной интубации.
• Пропофол — один из наиболее часто используемых индукционных препаратов благодаря быстрому началу действия и относительно быстрому и "чистому" пробуждению. Однако он может вызывать значительное снижение артериального давления, что требует осторожности у пациентов с нестабильной гемодинамикой.
• Этомидат предпочтителен у пациентов с нестабильной гемодинамикой, при травмах или кровопотере, так как минимально влияет на артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Однако его использование может быть связано с временным подавлением функции надпочечников, что может быть значимо у критически больных пациентов.

Почему быстрая последовательная индукция — это стандарт безопасности

Быстрая последовательная индукция считается золотым стандартом безопасного наркоза в экстренных ситуациях не случайно. Её протокол разработан с учетом максимальной защиты пациента от наиболее грозного осложнения экстренной анестезии — аспирации желудочного содержимого в легкие. Этот подход значительно снижает риски, связанные с неотложным вмешательством, где нет времени на стандартную подготовку, и именно поэтому вы можете быть уверены в её необходимости и эффективности.

Ключевые факторы безопасности БПИ:

Вот почему быстрая последовательная индукция является предпочтительным методом в экстренной анестезиологии:

• Минимизация риска аспирации: Это главная и основная цель быстрой последовательной индукции. Максимально быстрое выключение сознания и полное расслабление мышц позволяют оперативно установить эндотрахеальную трубку. Она механически изолирует дыхательные пути, не давая содержимому желудка попасть в легкие, даже если произойдет регургитация. Это критически важно, поскольку аспирация может привести к тяжелой аспирационной пневмонии, острому респираторному дистресс-синдрому и даже смерти.
• Скорость выполнения: В экстренных ситуациях, таких как острая дыхательная недостаточность, тяжелые травмы с кровотечением или необходимость срочного хирургического вмешательства, каждая секунда имеет значение. Быстрая последовательная индукция позволяет обеспечить полный контроль над дыхательными путями в течение 60-90 секунд после введения препаратов, что часто спасает жизнь и предотвращает дальнейшее ухудшение состояния пациента.
• Предсказуемость: Благодаря строгому и стандартизированному протоколу, быстрая последовательная индукция является предсказуемой процедурой. Это позволяет анестезиологической команде действовать слаженно и эффективно, минимизируя вероятность ошибок, даже в условиях высокого стресса и ограниченного времени.
• Оптимальный контроль дыхательных путей: Полное расслабление мышц, достигаемое с помощью быстродействующих миорелаксантов, обеспечивает идеальные условия для визуализации голосовых связок и успешной интубации трахеи, даже при наличии некоторых анатомических особенностей, которые могли бы затруднить интубацию в других условиях.
• Преоксигенация: Этот обязательный этап создает значительный кислородный резерв в легких, позволяя пациенту оставаться без дыхания в течение достаточно длительного времени (до 5-8 минут у здорового человека) без развития гипоксии. Это дает анестезиологу критически важное "окно" безопасности для выполнения всех манипуляций по интубации.

Несмотря на свою интенсивность и кажущуюся агрессивность, быстрая последовательная индукция — это тщательно продуманный и выверенный до мелочей алгоритм, который в условиях экстренной медицины является залогом успешного обеспечения проходимости дыхательных путей и защиты жизни пациента. Специалисты всегда стремятся к максимальной безопасности, и БПИ является одним из мощных инструментов для её достижения.

Возможные осложнения и их предотвращение

Несмотря на то, что быстрая последовательная индукция является стандартом безопасности, как и любая медицинская процедура, она сопряжена с определенными рисками и возможными осложнениями. Однако именно благодаря строгим протоколам, постоянному мониторингу и высокой квалификации медицинского персонала большинство этих осложнений успешно предотвращаются или своевременно купируются. Ваши врачи всегда готовы к таким ситуациям.

Ниже представлены потенциальные осложнения быстрой последовательной индукции и методы их предотвращения, а также действия по их купированию:

Важно помнить, что команда анестезиологов-реаниматологов обладает глубокими знаниями и навыками для оперативного реагирования на любое из этих осложнений. Постоянный мониторинг жизненно важных показателей пациента на протяжении всей процедуры позволяет своевременно выявлять и устранять любые отклонения, обеспечивая максимальную безопасность.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации. Анестезиологическое обеспечение операций у пациентов высокого риска. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

2. Морган Д.Э., Михаил М.С., Мюррей М.Дж. Клиническая анестезиология. Книга 1, 2, 3. М.: БИНОМ, 2011.

3. Miller's Anesthesia. 9th Edition. Edited by Michael G. Gropper. Elsevier, 2020.

4. Barash, Paul G., et al. Clinical Anesthesia. 8th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2017.

5. Бараш П.Г., Каллен Б.Ф., Столтинг Р.К. Клиническая анестезиология. Пер. с англ. под ред. Е.А. Еремина. М.: МИА, 2018.