Анестезия при остром животе: особенности наркоза при аппендиците и перитоните

Когда речь заходит о состоянии, требующем немедленного хирургического вмешательства, таком как острый живот, время становится решающим фактором. В этих критических ситуациях грамотная анестезия при остром животе имеет первостепенное значение для безопасности и успешного исхода. Особенности наркоза при аппендиците и перитоните требуют от анестезиолога-реаниматолога глубоких знаний, быстроты принятия решений и готовности к любым поворотам событий. Это не просто обезболивание, а комплексное управление жизненно важными функциями организма в условиях экстренной операции.

Что такое острый живот и почему он требует немедленной помощи

Термин «острый живот» объединяет состояния, характеризующиеся внезапно возникшими сильными болями в животе, которые указывают на острую патологию органов брюшной полости. Такие состояния требуют немедленной диагностики и, чаще всего, экстренного хирургического вмешательства. Отсутствие своевременной помощи может привести к тяжелым осложнениям, включая перитонит, сепсис и летальный исход. К наиболее распространенным причинам острого живота относятся острый аппендицит, острый холецистит, перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, а также гинекологические патологии.

Ключевая особенность острого живота — это его ургентность, то есть абсолютная неотложность. В отличие от плановых операций, где пациент проходит тщательную предоперационную подготовку, при остром животе на это есть очень мало времени. Зачастую пациенты поступают в состоянии выраженной интоксикации, обезвоживания (дегидратации) и нарушений электролитного баланса. Эти факторы значительно усложняют проведение анестезиологического пособия и требуют от команды анестезиологов-реаниматологов особого подхода и высокой квалификации.

Особенности анестезии при остром животе: ключевые вызовы

Проведение наркоза при остром животе сопряжено с рядом уникальных вызовов, которые требуют от анестезиолога-реаниматолога быстрого и точного реагирования. Главные сложности связаны с экстренностью ситуации, нестабильным состоянием пациента и высоким риском развития серьезных осложнений.

Основные особенности, которые необходимо учитывать:

• Неопорожненный желудок: Большинство пациентов с острым животом не успевают выдержать голодный период в течение 6-8 часов до операции, что является стандартным требованием для плановой анестезии. Это значительно увеличивает риск регургитации (обратного заброса содержимого желудка в пищевод) и аспирации (попадания содержимого желудка в дыхательные пути) во время индукции анестезии. Аспирация может привести к тяжелому аспирационному пневмониту и дыхательной недостаточности.
• Нестабильность гемодинамики: Пациенты могут поступать в шоковом состоянии из-за боли, кровопотери, обезвоживания или интоксикации. Это проявляется низким артериальным давлением, учащенным сердцебиением и нарушениями перфузии (кровоснабжения) органов. Анестезия, особенно ее вводный этап, может усугубить эти нарушения.
• Нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния: Воспалительные процессы в брюшной полости, рвота и лихорадка приводят к потере жидкости и электролитов, а также к метаболическим сдвигам, что негативно влияет на работу всех систем организма.
• Интоксикация и сепсис: При перитоните и других тяжелых формах острого живота наблюдается выраженная интоксикация организма продуктами жизнедеятельности бактерий и распада тканей. Это нагружает сердце, легкие, почки и печень, делая пациента крайне уязвимым к воздействию анестетиков.
• Ограниченное время на предоперационную подготовку: Из-за необходимости немедленной операции отсутствует возможность для полноценного обследования и коррекции сопутствующих заболеваний, что повышает риски анестезии.

Аппендицит: выбор анестезиологического пособия

Острый аппендицит является одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний, требующих экстренной операции — аппендэктомии. Несмотря на его распространенность, анестезия при аппендиците имеет свои нюансы, особенно когда речь идет о осложненных формах, таких как флегмонозный или гангренозный аппендицит с развитием локального перитонита.

Как правило, при аппендэктомии применяется общая анестезия с искусственной вентиляцией легких. Это позволяет полностью контролировать дыхание, обеспечивать адекватную мышечную релаксацию для комфортной работы хирурга и обеспечение глубокого обезболивания. Выбор конкретных препаратов и методики анестезии зависит от состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и опыта анестезиолога. Особое внимание уделяется предотвращению аспирации желудочного содержимого, для чего часто используется метод быстрой последовательной индукции анестезии (БПИ).

В некоторых случаях, при отсутствии противопоказаний и стабильном состоянии пациента, может быть рассмотрена регионарная анестезия, например, спинальная или эпидуральная. Однако ее применение ограничено при наличии признаков системной воспалительной реакции или нестабильности гемодинамики, а также при ожидаемой длительной операции, которую чаще всего проводят под общим наркозом.

Перитонит: анестезия в условиях тяжелой интоксикации

Перитонит — это тяжелейшее воспаление брюшины, часто осложняющее другие заболевания органов брюшной полости. Он характеризуется выраженной интоксикацией, сепсисом, синдромом системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункцией. Анестезия при перитоните — это задача повышенной сложности, требующая максимальной концентрации и опыта.

Пациенты с перитонитом часто находятся в крайне тяжелом состоянии, с признаками септического шока, обезвоживания, нарушениями функции почек, печени и дыхательной системы. Анестезиологическое пособие должно быть направлено не только на обезболивание и обеспечение условий для операции, но и на поддержание и коррекцию жизненно важных функций организма.

Основные аспекты наркоза при перитоните:

• Интенсивная предоперационная подготовка: Несмотря на экстренность, проводится максимально возможная стабилизация состояния пациента: коррекция гиповолемии (недостатка объема циркулирующей крови) путем внутривенного введения растворов, поддержание артериального давления, коррекция электролитных нарушений.
• Тщательный мониторинг: Необходим расширенный мониторинг: гемодинамики (инвазивное измерение артериального давления, центрального венозного давления), почасового диуреза, температуры и газового состава крови.
• Выбор анестетиков: Применяются препараты, минимально влияющие на сердечно-сосудистую систему и обеспечивающие быструю элиминацию (выведение) из организма. Дозы анестетиков часто снижаются из-за сниженной функции печени и почек.
• Поддержание функции органов: Во время анестезии активно проводится инфузионная терапия, поддерживается адекватная вентиляция легких, при необходимости используются вазопрессоры для поддержания артериального давления.
• Послеоперационная интенсивная терапия: После операции пациент с перитонитом часто переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии для продолжения поддержки жизненно важных функций и лечения сепсиса.

Основные этапы анестезиологического пособия при остром животе

Анестезиологическое пособие при остром животе, будь то аппендицит или перитонит, состоит из нескольких последовательных этапов, каждый из которых имеет свои особенности в условиях экстренной хирургии.

Предоперационная подготовка и оценка состояния

Несмотря на дефицит времени, анестезиолог-реаниматолог обязан максимально быстро и полно оценить состояние пациента. Этот этап включает:

• Сбор анамнеза: Уточнение аллергических реакций, сопутствующих заболеваний (особенно сердечно-сосудистых, легочных, почечных), принимаемых лекарств.
• Физикальный осмотр: Оценка общего состояния, цвета кожных покровов, характера дыхания, артериального давления, пульса.
• Экстренные лабораторные исследования: Общий и биохимический анализ крови (уровень гемоглобина, лейкоцитов, электролитов, почечных и печеночных показателей), коагулограмма (свертываемость крови), группа крови и резус-фактор.
• Инфузионная терапия: Немедленное начало внутривенного введения растворов для коррекции обезвоживания и поддержания объема циркулирующей крови.
• Премедикация: Введение препаратов для снижения тревожности, уменьшения секреции слюнных и бронхиальных желез, профилактики рвоты и аллергических реакций. При остром животе она часто проводится непосредственно перед началом анестезии или пропускается.

Вводная анестезия (индукция)

Этот этап является одним из самых критичных при остром животе из-за высокого риска аспирации. Для его безопасного проведения часто используется методика быстрой последовательной индукции (БПИ):

1. Пациента укладывают на операционный стол, подключают мониторинг (ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное измерение артериального давления).
2. Проводят преоксигенацию — подачу 100% кислорода через маску в течение нескольких минут для создания резерва кислорода в легких.
3. Вводят внутривенно быстродействующий снотворный препарат и миорелаксант (препарат для расслабления мышц).
4. Одновременно с введением миорелаксанта ассистент анестезиолога надавливает на перстневидный хрящ гортани (прием Селлика) для предотвращения регургитации желудочного содержимого в пищевод и глотку.
5. После наступления полного расслабления мышц и выключения сознания анестезиолог немедленно выполняет интубацию трахеи (введение трубки в дыхательные пути) для обеспечения проходимости дыхательных путей и защиты от аспирации.
6. Подключение к аппарату искусственной вентиляции легких.

После интубации прием Селлика прекращается. Эта методика позволяет максимально быстро взять под контроль дыхательные пути и минимизировать риск аспирации.

Поддержание анестезии (основной этап)

На этом этапе анестезиолог-реаниматолог обеспечивает стабильное состояние пациента в течение всей операции. Основные задачи:

• Поддержание адекватной глубины анестезии: Для исключения болевых ощущений и обеспечения условий для работы хирурга.
• Адекватная мышечная релаксация: Необходима для создания оптимальных условий в операционном поле и выполнения сложных манипуляций.
• Стабильность гемодинамики: Постоянный контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления (при необходимости). Коррекция гипотензии (низкого давления) или гипертензии (высокого давления) с помощью инфузионной терапии и вазоактивных препаратов.
• Поддержание водно-электролитного баланса: Компенсация потерь жидкости и электролитов.
• Контроль температуры тела: Предотвращение гипотермии (переохлаждения).
• Мониторинг газообмена: Контроль показателей кислорода и углекислого газа в крови.

Пробуждение и послеоперационное обезболивание

После завершения операции анестезиолог начинает выводить пациента из наркоза. Это включает:

• Прекращение введения анестетиков.
• Реверсия действия миорелаксантов: Введение препаратов, восстанавливающих мышечную силу.
• Экстубация трахеи: Удаление дыхательной трубки после полного восстановления сознания и адекватного самостоятельного дыхания.
• Оценка дыхания и кровообращения: Убедиться в стабильности жизненных показателей.

Важным аспектом является послеоперационное обезболивание. Оно начинается еще в операционной, чтобы обеспечить комфортное пробуждение и максимально снизить болевой синдром. Применяются различные анальгетики, включая опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты, а также методы регионарной анестезии (например, установка эпидурального катетера для постоянного введения анестетиков) для более длительного и эффективного купирования боли.

Потенциальные риски и их предотвращение

Анестезия при остром животе, особенно при перитоните, несет повышенные риски по сравнению с плановыми операциями. Важно понимать, что каждый из этих рисков активно контролируется и минимизируется командой анестезиологов-реаниматологов.

Перечень основных рисков и стратегий их предотвращения:

Важность квалификации анестезиолога-реаниматолога

В условиях экстренной операции при остром животе роль анестезиолога-реаниматолога становится абсолютно центральной. Это специалист, который не только обеспечивает отсутствие боли во время операции, но и выступает в роли "стража" жизненно важных функций организма. Его квалификация, опыт и умение быстро принимать решения в критических ситуациях напрямую влияют на безопасность пациента и успех всего хирургического вмешательства.

Анестезиолог-реаниматолог должен обладать глубокими знаниями в области патофизиологии острого живота, фармакологии анестетиков и принципов интенсивной терапии. Он несет ответственность за оценку состояния пациента до операции, выбор оптимальной методики анестезии, интраоперационное ведение и обеспечение стабильности всех систем организма, а также за послеоперационное обезболивание и, при необходимости, интенсивную терапию в отделении реанимации.

Способность анестезиолога предвидеть возможные осложнения, быстро на них реагировать и корректировать анестезиологическое пособие в зависимости от меняющейся ситуации — это залог минимизации рисков и обеспечения наилучшего возможного исхода для пациента, сталкивающегося с таким серьезным состоянием, как острый живот.

Список литературы

1. Национальное руководство по анестезиологии и реаниматологии. Под ред. Бунятяна А.А., Мизикова В.М. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Миллер Р.Д. Анестезия. Перевод с англ. — 8-е изд., в 4 т. — М.: БИНОМ, 2019.
3. Клинические рекомендации "Острый аппендицит". Российская ассоциация хирургов, Общество детских хирургов. — М., 2020.
4. Клинические рекомендации "Диагностика и лечение перитонита". Ассоциация анестезиологов-реаниматологов, Российское общество хирургов. — М., 2023.
5. Морган-младший Г.Э., Михаил М.С., Мюррей М.Дж. Клиническая анестезиология: пер. с англ. под ред. А.В. Недашковского, В.В. Субботина. — 5-е изд. — М.: Изд-во Панфилова, 2019.