Оценка боли у пациента без сознания: шкалы BPS и CPOT в реанимации

Оценка боли у пациента без сознания — одна из наиболее сложных и ответственных задач в анестезиологии и реаниматологии. В условиях реанимации, когда пациент не может вербально сообщить о своих ощущениях вследствие медикаментозной седации, искусственной вентиляции лёгких или глубокого нарушения сознания, боль остаётся серьёзной проблемой. Недооценка и, как следствие, неадекватное обезболивание могут привести к значительному ухудшению состояния, развитию осложнений и увеличению сроков пребывания в стационаре. Именно поэтому для эффективной оценки болевого синдрома у таких пациентов были разработаны специализированные инструменты, такие как поведенческая шкала боли (BPS) и шкала оценки боли в условиях интенсивной терапии (CPOT). Эти шкалы позволяют медицинскому персоналу объективно интерпретировать невербальные признаки боли и своевременно принимать меры для её купирования, значительно улучшая качество медицинской помощи и минимизируя страдания пациента.

Почему оценка боли у пациентов без сознания так важна

Боль у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии, находящихся без сознания или в глубокой седации, является серьёзной проблемой, которая часто остаётся недооценённой. Даже если человек не может говорить или проявлять явные признаки дискомфорта, его организм продолжает реагировать на болевые раздражители, что запускает каскад стрессовых реакций. Важность адекватной оценки болевого синдрома заключается в предотвращении целого ряда негативных последствий для здоровья и восстановления.

Недостаточное обезболивание приводит к повышению уровня стрессовых гормонов, таких как кортизол и катехоламины, что может вызвать ряд нежелательных эффектов. К ним относятся тахикардия, артериальная гипертензия, повышение потребления кислорода миокардом и нарушение иммунной функции. Длительная или неконтролируемая боль может способствовать развитию делирия, посттравматического стрессового расстройства, хронического болевого синдрома после выписки из реанимации, а также замедлять процесс отлучения от аппарата искусственной вентиляции лёгких. Кроме того, боль влияет на качество сна, снижает мотивацию к реабилитации и ухудшает общее психоэмоциональное состояние пациента, даже если он находится в изменённом сознании. Таким образом, своевременная и точная оценка боли является ключевым элементом комплексного ухода за критическими пациентами, направленным на улучшение исходов лечения и повышение комфорта.

Что такое поведенческая шкала боли BPS

Поведенческая шкала боли, или BPS (англ. Behavioral Pain Scale), является одним из наиболее распространённых и апробированных инструментов для оценки боли у взрослых пациентов, находящихся в критическом состоянии и не способных к самоотчёту. Эта шкала разработана для объективной интерпретации физиологических и поведенческих реакций, которые могут указывать на наличие болевого синдрома. Основное её преимущество заключается в простоте использования и возможности применять её даже у пациентов на искусственной вентиляции лёгких.

Поведенческая шкала боли BPS оценивает три основных параметра, каждый из которых имеет свою балльную систему от 1 до 4, где 1 означает отсутствие боли, а 4 — выраженную боль. Общая сумма баллов по шкале BPS варьируется от 3 до 12. Интерпретация результатов основывается на том, что более высокие баллы указывают на более интенсивный болевой синдром. Обычно сумма баллов более 5 свидетельствует о необходимости обезболивания. Поведенческая шкала боли BPS рекомендована для регулярного использования в отделениях реанимации и интенсивной терапии для выявления дискомфорта и боли, что позволяет своевременно корректировать терапию и улучшать состояние пациента.

Как использовать шкалу BPS: подробное руководство

Использование поведенческой шкалы боли (BPS) требует систематического подхода и внимательного наблюдения за пациентом. Оценка должна проводиться регулярно, особенно перед болезненными процедурами, во время их выполнения и после них, а также при изменении состояния пациента или в случае появления признаков дискомфорта. Для точного применения шкалы важно знать её компоненты и правильно интерпретировать наблюдаемые признаки. Перед оценкой необходимо убедиться, что движения пациента не связаны с другими причинами, такими как судороги, делирий или гипоксия.

Для правильного применения поведенческой шкалы боли BPS следует учитывать следующие компоненты и их балльную оценку:

Итоговый балл по поведенческой шкале боли BPS складывается из баллов по каждому компоненту. Диапазон составляет от 3 (полное отсутствие боли) до 12 (максимально выраженная боль). Пороговое значение для начала обезболивания обычно составляет 5 и выше, однако каждый случай должен рассматриваться индивидуально, с учётом общего состояния пациента и динамики изменения показателей. Регулярное применение поведенческой шкалы боли BPS помогает медицинскому персоналу своевременно выявлять болевой синдром и корректировать терапию, улучшая комфорт и прогноз для пациента.

Шкала оценки боли в условиях интенсивной терапии CPOT: основные принципы

Шкала оценки боли в условиях интенсивной терапии, или CPOT (англ. Critical-Care Pain Observation Tool), является ещё одним надёжным инструментом для наблюдения за болевым синдромом у пациентов, находящихся в критическом состоянии, особенно у тех, кто интубирован и получает механическую вентиляцию лёгких. CPOT, как и поведенческая шкала боли BPS, основана на наблюдении за невербальными поведенческими и физиологическими признаками боли, но имеет свои особенности и компоненты.

Шкала оценки боли в условиях интенсивной терапии CPOT оценивает четыре основных параметра, каждый из которых имеет балльную систему от 0 до 2. Общий балл по шкале CPOT варьируется от 0 до 8. Высокие баллы указывают на более выраженную боль. Важное отличие CPOT от поведенческой шкалы боли BPS заключается в более детальной оценке реакции на механическую вентиляцию лёгких и включении такого параметра, как напряжение мышц, что делает её особенно полезной для оценки боли в ситуациях, когда выражение лица может быть затруднено из-за отёков или травм. CPOT обеспечивает унифицированный подход к оценке боли, помогая медицинским работникам принимать обоснованные решения относительно обезболивания и своевременно предотвращать развитие осложнений, связанных с неконтролируемым болевым синдромом.

Применение шкалы CPOT на практике

Применение шкалы оценки боли в условиях интенсивной терапии (CPOT) в клинической практике позволяет эффективно выявлять боль у пациентов, которые не могут сообщить о ней вербально. Для корректного использования шкалы CPOT необходимо тщательно наблюдать за пациентом и оценивать каждый из её компонентов. Регулярная оценка, например, каждые 2-4 часа или при подозрении на боль, является основой для принятия решений об адекватном обезболивании.

Для правильного применения шкалы оценки боли в условиях интенсивной терапии CPOT следует учитывать следующие компоненты и их балльную оценку:

Итоговый балл по шкале оценки боли в условиях интенсивной терапии CPOT суммируется из баллов по каждому компоненту, варьируясь от 0 до 8. Как правило, балл 3 и выше указывает на наличие боли и необходимость обезболивания. Важно помнить, что применение шкалы CPOT должно быть частью комплексного подхода к управлению болью, включающего регулярные оценки, индивидуальный подбор анальгетиков и отслеживание их эффективности. Это обеспечивает наиболее адекватное и безопасное обезболивание для пациента.

Сравнение шкал BPS и CPOT: выбор инструмента

Выбор между поведенческой шкалой боли (BPS) и шкалой оценки боли в условиях интенсивной терапии (CPOT) часто вызывает вопросы у медицинских специалистов, поскольку обе шкалы разработаны для оценки боли у пациентов без сознания в реанимации. Обе они апробированы и широко используются, но имеют некоторые различия, которые могут определять предпочтительность одной из них в конкретных клинических ситуациях.

Поведенческая шкала боли BPS сосредоточена на трёх основных поведенческих проявлениях: выражении лица, движениях верхних конечностей и соответствии с искусственной вентиляцией лёгких. Она проста в применении и показывает хорошую надёжность. Шкала оценки боли в условиях интенсивной терапии CPOT, помимо выражения лица и движений тела, включает оценку напряжения мышц и компонента, связанного с вокализацией (или соответствием ИВЛ). Некоторые исследования показывают, что CPOT может быть немного более чувствительной у пациентов с глубокой седацией или при наличии других факторов, затрудняющих интерпретацию выражения лица. Например, компонент «напряжение мышц» в CPOT может дать дополнительную информацию, когда другие признаки выражены слабо.

Обе шкалы показали свою эффективность в выявлении боли. Выбор конкретного инструмента часто зависит от практики отделения, предпочтений персонала и специфики состояния пациента. Например, для пациентов с травмами лица, где выражение лица может быть искажено, компонент напряжения мышц в шкале CPOT может быть более информативным. В любом случае, важнее всего не сам выбор шкалы, а её регулярное и последовательное применение обученным персоналом для обеспечения адекватного обезболивания.

Важность регулярного наблюдения и его влияние на лечение

Оценка боли у пациентов в критическом состоянии не является однократной процедурой; это непрерывный процесс, требующий регулярного наблюдения. Периодическое использование поведенческой шкалы боли (BPS) или шкалы оценки боли в условиях интенсивной терапии (CPOT) позволяет отслеживать динамику болевого синдрома, оценивать эффективность проводимой терапии и своевременно корректировать схемы обезболивания. Такой подход значительно влияет на исход лечения и общее благополучие пациента.

Регулярное наблюдение за болью позволяет выявить скрытые эпизоды усиления болевого синдрома, которые могут быть спровоцированы сменой повязок, изменением положения тела, отсасыванием мокроты из трахеи или другими процедурами. Постоянное наблюдение помогает предотвратить накопление боли, которое может привести к переходу болевого синдрома в хроническую форму и развитию осложнений. Например, если оценка по BPS или CPOT показывает стойкое увеличение баллов, это является сигналом для пересмотра дозировки анальгетиков, добавления новых препаратов или поиска недиагностированных источников боли. Эффективное управление болью снижает стрессовую нагрузку на организм, способствует лучшему заживлению тканей, уменьшает риск развития инфекций и ускоряет процесс восстановления, позволяя пациенту быстрее вернуться к нормальной жизни. Таким образом, комплексный подход к наблюдению и управлению болью является краеугольным камнем современной интенсивной терапии.

Что делать после оценки боли: шаги по обезболиванию

После тщательной оценки боли с использованием поведенческой шкалы боли (BPS) или шкалы оценки боли в условиях интенсивной терапии (CPOT) и выявления болевого синдрома, следующим и самым важным шагом является своевременное и адекватное обезболивание. Цель — не только купировать текущую боль, но и предотвратить её повторное возникновение, сводя к минимуму побочные эффекты от применяемых препаратов. Этот процесс требует комплексного подхода и может включать несколько этапов.

План действий после оценки боли:

1. Интерпретация результатов. Если балл по BPS или CPOT превышает установленный порог (обычно 5 для BPS и 3 для CPOT), это является прямым показанием к назначению или коррекции анальгетической терапии. Важно учитывать не только абсолютное значение, но и динамику показателей.

2. Выбор анальгетиков. Препараты для обезболивания выбираются в зависимости от предполагаемой интенсивности боли, её характера (ноцицептивная, нейропатическая), общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и риска побочных эффектов. Часто используются опиоидные анальгетики (например, фентанил, морфин) в комбинации с неопиоидными (парацетамол, НПВС) для достижения взаимоусиливающего эффекта и снижения дозы каждого препарата. В некоторых случаях могут быть применены регионарные методы анестезии или вспомогательные средства.

3. Метод введения. Предпочтение отдаётся внутривенному введению, особенно при острой боли, для быстрого достижения эффекта. Возможно использование вливания с контролируемой скоростью, что позволяет поддерживать стабильный уровень анальгетика.

4. Повторная оценка. После введения анальгетика необходимо провести повторную оценку боли через определённый промежуток времени (обычно через 15-30 минут) с использованием той же шкалы (BPS или CPOT). Это позволит убедиться в эффективности терапии и при необходимости скорректировать дозу или сменить препарат.

5. Фиксирование. Все оценки боли, назначенные препараты, их дозировки и реакция пациента на лечение должны быть тщательно задокументированы в медицинской карте. Это обеспечивает непрерывность в работе персонала и позволяет отслеживать динамику состояния пациента.

Постоянное внимание к болевому синдрому и готовность к своевременной коррекции терапии гарантируют максимально возможный комфорт для пациента без сознания, что является неотъемлемой частью гуманной и эффективной интенсивной терапии.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Седация и анальгезия у взрослых пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии". Федерация анестезиологов и реаниматологов России. М.: 2016 (или актуальная версия).
2. Интенсивная терапия: Национальное руководство. Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Острый болевой синдром (диагностика, лечение и профилактика). Проект клинических рекомендаций. Общероссийская общественная организация "Ассоциация анестезиологов-реаниматологов". М.: 2018 (или актуальная версия).
4. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология и реаниматология: Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.