Паллиативная помощь в реанимации: переход от лечения к заботе и комфорту

Паллиативная помощь в реанимации — это не отказ от пациента и не признание поражения, а осознанный и гуманный переход к другой цели медицинской помощи. Когда все возможности интенсивной терапии для излечения болезни исчерпаны, а дальнейшие агрессивные вмешательства лишь продлевают страдания, не улучшая прогноз, фокус смещается с борьбы за продление жизни любой ценой на обеспечение ее максимального качества в оставшееся время. Этот подход позволяет человеку уйти достойно, без боли и мучительных симптомов, в окружении близких, и является важнейшей частью современной анестезиологии-реаниматологии.

Когда принимается решение о переходе к паллиативной помощи в ОРИТ

Решение о переходе от активной интенсивной терапии к паллиативному подходу является одним из самых сложных в медицинской практике. Оно никогда не принимается единолично одним врачом. Это всегда взвешенный и коллегиальный процесс, основанный на четких медицинских критериях и этических принципах. Главным фактором является установление факта медицинской бесперспективности дальнейшего лечения, направленного на излечение.

Ключевые условия для такого решения включают:

• Необратимость состояния. Заболевание или его осложнения достигли терминальной стадии, и современные медицинские технологии не могут остановить или повернуть вспять патологический процесс. Примером может служить полиорганная недостаточность, не отвечающая на терапию, или последняя стадия онкологического заболевания с метастазами.
• Тяжесть состояния и страдания. Продолжение интенсивного лечения (например, искусственной вентиляции легких, вазопрессорной поддержки) связано со значительными страданиями для пациента и не приносит облегчения или улучшения состояния.
• Коллегиальное решение. Решение принимается врачебным консилиумом с участием лечащего врача-реаниматолога, профильных специалистов и, при необходимости, специалистов по паллиативной медицине. Это обеспечивает объективность и всестороннюю оценку ситуации.
• Открытый диалог с семьей. Важнейший этап — честное и деликатное общение с родственниками пациента. Врачи подробно объясняют текущее состояние, неблагоприятный прогноз и цели паллиативной помощи. Это помогает семье понять ситуацию и принять участие в планировании дальнейшего ухода.

Переход к паллиативной помощи в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) — это не прекращение помощи, а ее трансформация. Это признание того, что в данный момент забота и комфорт для человека важнее, чем процедуры, которые уже не могут его спасти.

Основные цели и задачи паллиативной помощи в отделении реанимации

Главная цель паллиативной помощи — улучшение качества жизни пациента и его семьи, столкнувшихся с проблемами неизлечимого заболевания. В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии эти цели приобретают особую значимость, так как контрастируют с традиционными задачами реаниматологии. Для лучшего понимания можно сравнить подходы.

Таким образом, паллиативная помощь (ПП) в реанимации — это активный, всеобъемлющий уход, который утверждает жизнь и рассматривает умирание как естественный процесс, не стремясь его ускорить или отсрочить.

Ключевые компоненты паллиативного подхода в реанимации

Паллиативный подход в ОРИТ представляет собой комплекс мероприятий, направленных на облегчение физических и психоэмоциональных страданий пациента. Это не просто отмена лечения, а внедрение нового плана ухода, который может быть даже более интенсивным с точки зрения заботы и внимания.

Ниже представлены основные составляющие этого подхода:

• Эффективное обезболивание. Боль — один из самых мучительных симптомов. Для ее контроля используются современные анальгетики, включая опиоидные, которые подбираются индивидуально и вводятся регулярно, чтобы предотвратить приступы боли, а не купировать их по факту возникновения.
• Контроль других тягостных симптомов. Помимо боли, пациентов могут мучить одышка, тошнота, рвота, тревога, возбуждение. Специалисты подбирают медикаментозную терапию для облегчения каждого из этих состояний. Например, для уменьшения одышки могут использоваться кислород, анксиолитики и в низких дозах опиоиды.
• Психологическая и духовная поддержка. Критическое состояние и осознание близости ухода вызывают сильный эмоциональный стресс. В команду паллиативной помощи часто входят медицинские психологи или священнослужители (по желанию пациента или семьи) для оказания поддержки, помощи в принятии ситуации и решения духовных вопросов.
• Комфортная среда. Создание максимально спокойной и комфортной обстановки. Это включает уход за кожей и слизистыми, удобное положение в кровати, уменьшение шума от аппаратуры, приглушенный свет. Родственникам разрешается находиться рядом с пациентом дольше обычного, приносить знакомые вещи (фотографии, музыку), чтобы создать ощущение покоя.
• Пересмотр медицинских назначений. Проводится ревизия всех лекарств и процедур. Отменяются те вмешательства, которые больше не несут пользы и причиняют дискомфорт (например, взятие анализов крови несколько раз в день, некоторые диагностические процедуры). При этом сохраняется и даже усиливается уход, направленный на комфорт.

Роль семьи в процессе перехода и оказания паллиативной помощи

Этот период наполнен сложными эмоциями для близких: страхом, горем, растерянностью и чувством вины. Медицинский персонал понимает это и стремится оказать поддержку не только пациенту, но и его семье. Роль родственников в этот момент становится неоценимой, ведь именно они могут дать пациенту то, что не способна дать медицина — чувство любви и покоя.

Что могут сделать близкие:

• Быть рядом. Ваше присутствие — самый ценный дар. Даже если пациент без сознания, многие специалисты считают, что он может слышать и чувствовать прикосновения. Держите его за руку, говорите с ним спокойно и ласково.
• Создавать комфорт. Уточните у медицинского персонала, как вы можете помочь в уходе: смазать губы бальзамом, протереть лицо влажной салфеткой, поправить подушку. Эти простые действия несут в себе огромную заботу.
• Общаться. Рассказывайте о семейных новостях, вспоминайте приятные моменты. Это помогает сохранить связь и дает пациенту ощущение, что он не один.
• Заботиться о себе. Переживание этого периода требует огромных душевных сил. Не забывайте отдыхать, есть, говорить о своих чувствах с другими членами семьи или психологом. Вы не сможете оказать поддержку, если сами будете истощены.
• Задавать вопросы. Не стесняйтесь общаться с лечащим врачом. Если вам что-то непонятно в состоянии близкого или в плане ухода, спрашивайте. Ясность помогает справиться с тревогой.

Участие семьи в паллиативной помощи в реанимации помогает не только пациенту уйти мирно, но и самим родственникам пройти через этот тяжелый этап, зная, что они сделали все возможное для комфорта и достоинства своего близкого.

Отличие паллиативной помощи от прекращения лечения и эвтаназии

В обществе существуют серьезные заблуждения относительно паллиативной помощи, которые вызывают страх у родственников. Важно понимать фундаментальное различие между этими понятиями, чтобы принимать взвешенные решения без лишней тревоги.

Паллиативная помощь (ПП) — это активная, комплексная забота, направленная на облегчение страданий. Ее цель — не ускорить и не отсрочить смерть, а обеспечить максимально возможное качество жизни до самого конца. Это философия ухода, которая признает ценность каждого дня жизни. Лечение не прекращается полностью, а меняет свою направленность: вместо спасения жизни — спасение от боли и мучений.

Прекращение лечения (отказ от реанимационных мероприятий) — это частный случай паллиативного подхода. Речь идет об отказе от начала или о прекращении уже начатых процедур, которые стали бессмысленными и лишь продлевают агонию (например, сердечно-легочная реанимация при терминальной стадии рака). Это позволяет болезни идти своим естественным путем, избавляя пациента от ненужных страданий в последние часы или дни.

Эвтаназия — это преднамеренное действие, направленное на прекращение жизни пациента с целью избавления его от страданий, например, введение смертельной дозы препарата. Эвтаназия категорически запрещена законодательством Российской Федерации и не имеет ничего общего с принципами паллиативной медицины. Паллиативная помощь уважает жизнь и не предполагает никаких действий для ее искусственного прерывания.

Таким образом, переход на паллиативный уход в реанимации — это не эвтаназия и не отказ от пациента. Это переход к максимально гуманной и ориентированной на человека форме медицинской помощи, когда излечение уже невозможно.

Что происходит после принятия решения о паллиативной помощи

После того как консилиум врачей совместно с семьей принял решение о переходе на паллиативный путь, разрабатывается и реализуется индивидуальный план ухода. Этот процесс проходит несколько последовательных этапов, обеспечивая плавный и контролируемый переход.

Вот основные шаги, которые предпринимаются в отделении реанимации и интенсивной терапии:

1. Составление индивидуального плана ухода. Врач-реаниматолог совместно с другими специалистами определяет, какие симптомы требуют первоочередного внимания (боль, одышка, тревога), и разрабатывает схему их контроля. План обсуждается с семьей.
2. Пересмотр и постепенная отмена инвазивных вмешательств. Процедуры, которые поддерживали жизнь, но больше не способствуют комфорту, могут быть постепенно прекращены. Например, может быть уменьшена или прекращена поддержка кровообращения вазопрессорами, остановлен диализ. Важно понимать, что это делается не для ускорения ухода, а для прекращения бессмысленного и мучительного вмешательства в естественный процесс. Отключение от аппарата ИВЛ — сложный этический и медицинский вопрос, который решается индивидуально, часто путем постепенного снижения параметров поддержки, чтобы не вызвать у пациента острого удушья.
3. Интенсификация симптоматической терапии. Усилия медицинского персонала концентрируются на введении обезболивающих, седативных, противорвотных и других препаратов, которые обеспечивают комфорт пациента. Дозы подбираются таким образом, чтобы человек не испытывал страданий.
4. Обеспечение психологического комфорта и поддержки. Медицинские сестры обеспечивают тщательный гигиенический уход, регулярно меняют положение тела для профилактики пролежней, создают спокойную атмосферу в палате. Семье предоставляется возможность проводить с близким столько времени, сколько необходимо.

Этот переход — это не хаотичный отказ от всего, а тщательно спланированный и управляемый процесс, где каждое действие направлено на достоинство и покой человека в его последние дни.

Список литературы

1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 25.12.2023) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Статья 36. Паллиативная медицинская помощь.
2. Новиков Г. А., Чиссов В. И. (ред.) Паллиативная помощь онкологическим больным: учебное пособие. — М.: МОНИКИ, 2006. — 183 с.
3. World Health Organization. Palliative Care. [Электронный ресурс]. Дата публикации: 05.08.2020.
4. Клинические рекомендации "Паллиативная медицинская помощь взрослым при некупируемой тошноте и рвоте" / Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи. — М., 2021.
5. Hanks G., Cherny N. I., Christakis N. A., Fallon M., Kaasa S., Portenoy R. K. (eds.). Oxford Textbook of Palliative Medicine. 5th ed. — Oxford University Press, 2015. — 1280 p.
6. Трулл А. К., Астахова А. В. (ред.) Паллиативная помощь в конце жизни: руководство для врачей. — М.: Практическая медицина, 2022. — 352 с.