Сердечный выброс и индекс: оценка производительности сердца в реанимации

Сердечный выброс и сердечный индекс являются ключевыми показателями, которые позволяют врачам в отделении реанимации и интенсивной терапии оценить, насколько эффективно сердце справляется со своей главной задачей — доставкой крови, богатой кислородом, ко всем органам и тканям. Понимание этих параметров помогает не просто констатировать факт нарушения кровообращения, но и определить его причину, выбрать правильную тактику лечения и отследить его эффективность в режиме реального времени. Это фундаментальные инструменты для управления состоянием критически больных пациентов.

Что такое сердечный выброс и почему он так важен

Сердечный выброс (СВ) — это объем крови, который сердце перекачивает в сосудистую систему за одну минуту. По сути, это основной показатель насосной функции сердца. Чтобы понять его значимость, можно представить сердце как мощный насос, а организм — как систему, требующую постоянного кровоснабжения. Если насос работает слабо, органы не получают достаточного количества кислорода и питательных веществ, что приводит к их дисфункции и, в конечном счете, к полиорганной недостаточности.

Сердечный выброс складывается из двух компонентов:

• Ударный объем (УО) — это количество крови, которое левый желудочек сердца выбрасывает в аорту за одно сокращение. Это порция крови, отправляемая в «большое путешествие» по организму.
• Частота сердечных сокращений (ЧСС) — это количество ударов сердца в минуту.

Формула выглядит просто: СВ = УО × ЧСС. Однако за этой простотой скрывается сложная система регуляции. Например, при кровопотере ударный объем может снизиться. Организм пытается это компенсировать, увеличивая частоту сердечных сокращений, чтобы поддержать адекватный сердечный выброс. Но этот механизм имеет свои пределы. Задача врача-реаниматолога — понять, на каком этапе произошел сбой, и целенаправленно на него воздействовать.

Сердечный индекс: как индивидуализировать оценку работы сердца

Абсолютное значение сердечного выброса, например, 5 литров в минуту, может быть нормой для одного человека и совершенно недостаточным для другого. Крупному мужчине для адекватного кровоснабжения всех органов требуется больший объем крови, чем хрупкой женщине. Чтобы стандартизировать этот показатель и сделать его универсальным для пациентов разного телосложения, используется сердечный индекс (СИ).

Сердечный индекс — это сердечный выброс, отнесенный к площади поверхности тела (ППТ) пациента. ППТ рассчитывается по специальным формулам на основе роста и веса. Таким образом, СИ показывает, сколько литров крови в минуту сердце доставляет на один квадратный метр поверхности тела. Этот «индивидуализированный» показатель позволяет врачам объективно сравнивать состояние гемодинамики у разных пациентов и ориентироваться на общепринятые целевые значения. Снижение сердечного индекса ниже нормы является тревожным сигналом, указывающим на развитие или усугубление шокового состояния.

Ключевые факторы, влияющие на сердечный выброс

Чтобы эффективно управлять сердечным выбросом, необходимо понимать, какие факторы на него влияют. Врачи-реаниматологи оценивают и воздействуют на три основных детерминанты ударного объема, а также на частоту сердечных сокращений.

Вот эти ключевые факторы:

• Преднагрузка (Preload). Это степень растяжения мышечных волокон желудочков сердца в конце диастолы, то есть непосредственно перед сокращением. Проще говоря, это объем крови, который заполнил желудочки. Можно провести аналогию с резиновой лентой: чем сильнее ее растянуть (в определенных пределах), тем мощнее будет сокращение. В клинической практике преднагрузка зависит от объема циркулирующей крови. При обезвоживании или кровотечении она снижается, что ведет к падению ударного объема и СВ.
• Постнагрузка (Afterload). Это сопротивление, которое должен преодолеть желудочек сердца, чтобы изгнать кровь в сосудистое русло. Представьте, что вам нужно открыть тугую дверь — это и есть постнагрузка для сердца. В основном она определяется тонусом артериальных сосудов. При высоком артериальном давлении или спазме сосудов постнагрузка возрастает, сердцу становится тяжелее работать, и ударный объем может уменьшиться.
• Сократимость (Inotropy). Это внутренняя способность сердечной мышцы (миокарда) сокращаться с определенной силой, независимо от пред- и постнагрузки. При инфаркте миокарда, воспалении сердечной мышцы (миокардите) или под действием некоторых токсинов сократимость снижается. В таких случаях сердце сокращается вяло, даже если оно хорошо заполнено кровью и сосудистое сопротивление невелико.

Помимо этих трех факторов, на сердечный выброс напрямую влияет и частота сердечных сокращений. Слишком редкий пульс (брадикардия) или чрезмерно частый (тахикардия), при котором желудочки не успевают наполниться кровью, также приводят к снижению общей производительности сердца.

Нормальные значения сердечного выброса и индекса

Важно понимать, что приведенные ниже значения являются усредненными и служат ориентиром. Врач всегда интерпретирует их в контексте конкретной клинической ситуации, возраста пациента, его основного заболевания и проводимой терапии. Паника из-за отклонения одного показателя от «нормы» недопустима, так как важна общая картина и динамика изменений.

Для лучшего понимания основные показатели гемодинамики сведены в таблицу.

Методы измерения сердечного выброса в отделении реанимации

В условиях реанимации для оценки производительности сердца используются различные методики, которые отличаются по степени инвазивности (проникновения в организм) и точности. Выбор метода зависит от тяжести состояния пациента и целей мониторинга. Многих беспокоит, могут ли эти процедуры быть болезненными. Важно знать, что все инвазивные манипуляции проводятся под адекватным обезболиванием или у пациентов, находящихся в состоянии медикаментозного сна, поэтому они не причиняют страданий.

Основные группы методов измерения СВ:

• Инвазивные методы. «Золотым стандартом» долгое время считался метод термодилюции с использованием катетера Свана-Ганца, который вводится в легочную артерию. Он позволяет не только измерять СВ, но и оценивать давление в камерах сердца и легочной артерии. Из-за своей инвазивности сегодня он применяется в наиболее тяжелых и диагностически сложных случаях, например, при кардиогенном шоке или тяжелой легочной гипертензии.
• Малоинвазивные методы. Эта группа методов наиболее популярна в современных отделениях интенсивной терапии. Они основаны на анализе контура пульсовой волны, получаемой через уже установленный пациенту артериальный катетер (обычно в лучевой или бедренной артерии). Системы, такие как PiCCO или LiDCO, позволяют проводить непрерывный мониторинг СВ и других важных параметров, давая врачу полную картину изменений гемодинамики.
• Неинвазивные методы. Самым доступным и безопасным методом является эхокардиография (УЗИ сердца). Врач может с помощью ультразвукового датчика оценить размеры камер сердца, его сократимость и рассчитать ударный объем и сердечный выброс. Этот метод незаменим для быстрой первичной оценки и выявления структурных проблем с сердцем (например, проблем с клапанами). Также существуют другие неинвазивные технологии, например, основанные на биоимпедансе или анализе фотоплетизмограммы.

Почему важен непрерывный мониторинг гемодинамики

Состояние пациента в реанимации может меняться очень быстро. Однократное измерение сердечного выброса — это лишь моментальный снимок, который может не отражать всей полноты картины. Непрерывный или частый мониторинг СВ и СИ позволяет врачу видеть тенденции: улучшается ли состояние пациента в ответ на терапию или, наоборот, ухудшается. Это дает возможность своевременно корректировать лечение: изменять дозы препаратов, влияющих на тонус сосудов и сократимость сердца, или принимать решение о необходимости инфузионной терапии (введения жидкостей).

Таким образом, оценка сердечного выброса и индекса — это не просто цифры на мониторе. Это мощный инструмент в руках реаниматолога, позволяющий заглянуть внутрь системы кровообращения, понять суть происходящих процессов и принять взвешенные решения, от которых напрямую зависит жизнь и здоровье пациента.

Список литературы

1. Марино П. Л. Интенсивная терапия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 768 с.
2. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
3. Морган-мл. Дж. Э., Мэгид С. М., Мюррей М. Дж. Клиническая анестезиология: в 3 т. — М.: Бином, 2008.
4. Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med. 2013 Oct 31;369(18):1726–34.
5. Федерация анестезиологов и реаниматологов России. Клинические рекомендации. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). — 2020.