Противопоказания к амбулаторной анестезии: кому может быть отказано

Амбулаторная анестезия, или анестезия для проведения вмешательств без последующей госпитализации, предлагает пациентам значительное удобство и быстрое возвращение к привычному ритму жизни. Однако решение о её проведении всегда принимается с учётом множества факторов, главным из которых является безопасность пациента. Существуют определённые медицинские состояния и обстоятельства, при которых проведение амбулаторной анестезии становится рискованным и может повлечь за собой серьёзные осложнения. В таких случаях врач-анестезиолог-реаниматолог может принять решение об отказе в амбулаторной анестезии, предложив альтернативное решение – проведение процедуры в условиях стационара под постоянным медицинским наблюдением. Понимание этих противопоказаний помогает пациентам лучше подготовиться к предстоящему вмешательству и избежать ненужной тревоги.

Что такое амбулаторная анестезия и её отличия от стационарной

Амбулаторная анестезия, или анестезия одного дня, подразумевает, что пациент прибывает в клинику, проходит медицинское вмешательство под анестезией и выписывается домой в тот же день, как правило, через несколько часов после пробуждения. Главное отличие от стационарной анестезии заключается в отсутствии длительного послеоперационного наблюдения в больничной палате. Это требует от организма пациента особой способности к быстрому восстановлению после действия анестетиков и минимального риска развития осложнений, которые могут потребовать экстренного медицинского вмешательства или интенсивной терапии. В условиях амбулатории возможности для немедленного реагирования на серьёзные осложнения ограничены по сравнению со стационаром, где доступ к реанимационным отделениям и круглосуточному наблюдению обеспечен постоянно.

Ключевые факторы, влияющие на отказ в амбулаторной анестезии

Принятие решения о возможности проведения амбулаторной анестезии основывается на тщательной оценке общего состояния здоровья пациента, наличия хронических заболеваний и их степени компенсации, а также характера предстоящего вмешательства. Каждый пациент уникален, и индивидуальный подход позволяет минимизировать риски. Врач-анестезиолог-реаниматолог оценивает все эти параметры, чтобы гарантировать максимальную безопасность. Важно понимать, что отказ в амбулаторной анестезии не является прихотью врача, а продиктован заботой о вашем здоровье и благополучии.

Рассмотрим основные группы факторов, по которым может быть отказано в амбулаторной анестезии:

• Тяжелые хронические заболевания.
• Некомпенсированные или нестабильные состояния.
• Возраст пациента (крайние возрастные группы).
• Особенности предстоящего хирургического вмешательства.
• Высокий риск развития осложнений.
• Социальные и бытовые условия.

Сердечно-сосудистые заболевания как противопоказание к амбулаторной анестезии

Сердечно-сосудистые заболевания являются одной из наиболее частых причин отказа в амбулаторной анестезии, поскольку они значительно повышают риск развития серьёзных осложнений во время и после операции. Анестезия и хирургическое вмешательство создают дополнительную нагрузку на сердце и сосуды, что может спровоцировать ухудшение состояния пациента. Поэтому очень важно сообщить анестезиологу обо всех имеющихся проблемах с сердечно-сосудистой системой, даже если они кажутся вам незначительными.

Основные сердечно-сосудистые состояния, при которых может быть отказано в амбулаторной анестезии:

Если у вас есть одно из перечисленных состояний, врач, скорее всего, предложит проведение вмешательства в стационаре, где будет обеспечен постоянный кардиомониторинг и доступ к реанимационной помощи.

Заболевания дыхательной системы, требующие стационарного подхода

Здоровая дыхательная система критически важна для безопасного течения анестезии, поскольку именно через лёгкие осуществляется газообмен и выводятся многие анестетики. Любые выраженные нарушения функции лёгких или дыхательных путей могут значительно осложнить поддержание адекватного дыхания во время и после анестезии, что делает амбулаторную анестезию слишком рискованной.

Состояния дыхательной системы, при которых может быть отказано в амбулаторной анестезии:

• Неконтролируемая бронхиальная астма. Пациенты с частыми приступами или требующие высоких доз бронходилататоров имеют повышенный риск бронхоспазма во время анестезии, что может привести к острой дыхательной недостаточности.
• Тяжёлая хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ). Выраженное нарушение функции лёгких, особенно с гиперкапнией (повышенным содержанием углекислого газа в крови) или гипоксемией (сниженным содержанием кислорода), требует длительного мониторинга дыхания.
• Острые респираторные инфекции. Грипп, ОРВИ, бронхит или пневмония в острой стадии значительно увеличивают риск лёгочных осложнений (пневмония, бронхоспазм, отёк лёгких) в послеоперационном периоде. В большинстве случаев анестезия откладывается до полного выздоровления, как минимум на 2-4 недели.
• Синдром обструктивного апноэ сна тяжёлой степени. Пациенты с этим синдромом имеют повышенный риск обструкции верхних дыхательных путей в послеоперационном периоде, особенно после действия седативных препаратов и анестетиков. Требуется тщательный мониторинг и иногда специальное оборудование.

Врач-анестезиолог-реаниматолог обязательно проведёт тщательную оценку функции вашей дыхательной системы перед принятием решения.

Эндокринные и метаболические нарушения

Эндокринные заболевания и метаболические нарушения влияют на многие системы организма, включая реакцию на стресс, метаболизм лекарственных препаратов и способность к восстановлению. Их некомпенсированный характер делает амбулаторную анестезию потенциально опасной, так как могут возникнуть критические колебания уровня гормонов или метаболитов, требующие немедленной коррекции.

Основные эндокринные и метаболические состояния, влияющие на возможность проведения амбулаторной анестезии:

• Некомпенсированный сахарный диабет. Нестабильный уровень глюкозы в крови (как слишком высокий, так и слишком низкий) может привести к серьёзным осложнениям: диабетический кетоацидоз, гиперосмолярная кома, гипогликемия. Все эти состояния требуют немедленной и квалифицированной помощи, которую сложно обеспечить вне стационара.
• Тяжёлая неконтролируемая дисфункция щитовидной железы (гипертиреоз или гипотиреоз). Нестабильные уровни тиреоидных гормонов могут вызвать сердечные аритмии, нестабильность артериального давления, нарушения терморегуляции и метаболизма, что увеличивает риск анестезиологических осложнений.
• Тяжёлое ожирение (ИМТ > 40 кг/м²). Пациенты с выраженным ожирением имеют повышенный риск осложнений, связанных с дыхательными путями (сложности с интубацией), дыхательной системой (снижение лёгочных объёмов, апноэ сна), сердечно-сосудистой системой (гипертензия, ишемическая болезнь сердца) и венозной тромбоэмболией. Кроме того, дозирование анестетиков у таких пациентов может быть затруднено, а восстановление замедлено.

В случаях наличия данных состояний врач-анестезиолог-реаниматолог будет настаивать на стабилизации состояния перед любым вмешательством, а затем, скорее всего, порекомендует стационарное наблюдение.

Неврологические и психические расстройства

Некоторые неврологические и психические состояния могут создавать значительные препятствия для безопасного проведения амбулаторной анестезии. Это связано как с риском усугубления основного заболевания, так и с проблемами при мониторинге состояния пациента или обеспечении его сотрудничества.

Основные неврологические и психические расстройства, при которых может быть отказано в амбулаторной анестезии:

• Неконтролируемая эпилепсия или судорожный синдром. Анестетики могут изменять порог судорожной готовности, а стресс от операции может спровоцировать приступ. Отсутствие возможности длительного наблюдения после пробуждения увеличивает риски.
• Значительные когнитивные нарушения или деменция. Пациенты с такими состояниями могут быть неспособны адекватно понимать инструкции, сотрудничать с медицинским персоналом после анестезии, а также могут быть дезориентированы и возбуждены, что затрудняет безопасную выписку домой.
• Тяжёлые психические расстройства (например, острый психоз, неконтролируемое биполярное расстройство). Пациенты в остром психотическом состоянии или с выраженными поведенческими нарушениями не могут адекватно воспринимать информацию, давать информированное согласие или следовать рекомендациям, что делает амбулаторное лечение невозможным.
• Недавно перенесённый инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА). Повышенный риск повторных цереброваскулярных событий во время анестезии.

Врач-анестезиолог-реаниматолог должен быть полностью информирован обо всех неврологических и психических диагнозах для адекватной оценки рисков.

Другие важные противопоказания и риски

Помимо системных заболеваний, существуют и другие факторы, которые могут сделать амбулаторную анестезию неприемлемой. Эти факторы связаны как с общим состоянием здоровья, так и с потенциальными реакциями на анестезию.

Дополнительные условия, при которых может быть отказано в амбулаторной анестезии:

• Тяжёлая анемия. Низкий уровень гемоглобина снижает кислородную ёмкость крови, что увеличивает риск гипоксии тканей при любой стрессовой ситуации, включая анестезию.
• Выраженные нарушения свёртываемости крови (коагулопатии). Повышенный риск кровотечений, которые могут быть трудными для контроля в амбулаторных условиях. Это касается как врождённых коагулопатий, так и состояний на фоне приёма антикоагулянтов.
• Хроническая почечная или печёночная недостаточность в стадии декомпенсации. Эти органы играют ключевую роль в метаболизме и выведении анестетиков и других препаратов. Нарушение их функции может привести к накоплению токсических веществ и замедленному выходу из анестезии, а также к другим осложнениям.
• Злокачественная гипертермия в анамнезе (у пациента или его родственников). Это редкое, но жизнеугрожающее наследственное осложнение, при котором определённые анестетики могут вызвать резкое повышение температуры тела и метаболический криз. Требует особых условий проведения анестезии и специальных препаратов, недоступных в амбулатории.
• Тяжёлые аллергические реакции на анестетики или другие медикаменты в анамнезе. Высокий риск повторной тяжёлой аллергической реакции (анафилактического шока), которая требует немедленной реанимационной помощи.
• Экстремальные возрастные группы:
  • Дети до 6-12 месяцев. Младенцы имеют незрелую физиологию, что делает их более уязвимыми к анестетикам, а риск осложнений, включая дыхательные проблемы, выше.
  • Пациенты старше 80-85 лет. В этом возрасте часто присутствуют множественные хронические заболевания, снижен функциональный резерв организма, что увеличивает риск осложнений и замедляет восстановление.

Система оценки физического статуса Американского общества анестезиологов (ASA)

Для стандартизированной оценки риска анестезиологического вмешательства во всём мире используется классификация физического статуса по ASA (Американского общества анестезиологов). Эта система помогает анестезиологам быстро оценить общее состояние пациента и принять решение о наиболее безопасном месте проведения анестезии – амбулаторно или в стационаре.

Краткое описание классов ASA:

Как правило, для амбулаторной анестезии подходят пациенты классов ASA I и ASA II, при условии хорошей компенсации хронических заболеваний. Пациентам класса ASA III и выше обычно рекомендуется проводить вмешательство в условиях стационара.

Что делать, если вам отказали в амбулаторной анестезии

Отказ в амбулаторной анестезии, безусловно, может вызвать разочарование и тревогу, но важно помнить, что это решение принимается исключительно в ваших интересах и направлено на обеспечение максимальной безопасности. Анестезиолог-реаниматолог, обладая глубокими знаниями и опытом, оценивает риски, которые могут быть неочевидны для человека без медицинского образования.

Если вам отказано в амбулаторной анестезии, вот чёткий план действий:

• Не паникуйте и не скрывайте информацию. Самое важное — быть максимально откровенным со своим врачом-анестезиологом-реаниматологом. Скрытие информации о состоянии здоровья или приёме препаратов может привести к жизнеугрожающим осложнениям. Помните, что честность – залог вашей безопасности.
• Обсудите причины отказа. Попросите анестезиолога подробно объяснить, почему именно ваше состояние или сопутствующие заболевания являются противопоказанием к амбулаторной анестезии. Понимание рисков поможет вам принять правильное решение.
• Уточните, можно ли скорректировать состояние. В некоторых случаях, например, при неконтролируемой артериальной гипертензии или сахарном диабете, возможно добиться стабилизации состояния путём корректировки терапии. Спросите, что необходимо сделать для улучшения показателей здоровья.
• Рассмотрите альтернативные варианты. Врач-анестезиолог-реаниматолог, скорее всего, предложит проведение вмешательства в условиях стационара. Это означает, что после операции вы будете находиться под круглосуточным наблюдением медицинского персонала, что существенно снизит риски возможных осложнений и обеспечит своевременную помощь.
• Пройдите дополнительные обследования и консультации. Если для стабилизации состояния требуется консультация другого специалиста (кардиолога, эндокринолога) или дополнительные анализы, обязательно следуйте этим рекомендациям.
• Задайте все волнующие вопросы. Не стесняйтесь спрашивать о возможных рисках, ходе анестезии в стационаре, особенностях послеоперационного периода. Чем больше информации у вас будет, тем спокойнее вы будете себя чувствовать.

Решение об отказе в амбулаторной анестезии – это не приговор, а забота о вашей жизни и здоровье. Следуя рекомендациям специалистов, вы сможете найти оптимальное и безопасное решение для проведения необходимого медицинского вмешательства.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 1104 с.
2. Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями». Министерство здравоохранения Российской Федерации.
3. Морган Дж.Э., Михаил М.С., Мюррей М.Дж. Клиническая анестезиология. Книга 1. – 4-е изд. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. — 391 с.
4. Руководство по амбулаторной анестезии: Пер. с англ. / Под ред. П.Ф. Вайт. — М.: Медицина, 2003. — 448 с.
5. Practice Guidelines for Ambulatory Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Ambulatory Anesthesia // Anesthesiology. — 2020. — Vol. 132, № 1. — P. 18-51.