Хроническая послеоперационная боль: почему она возникает и как её лечить

Возникновение хронической послеоперационной боли (ХПБ) после хирургического вмешательства — это серьёзная проблема, с которой сталкиваются многие пациенты. Если боль сохраняется или усиливается спустя недели и месяцы после операции, это может вызвать беспокойство и существенно снизить качество жизни. Важно понимать, что такая боль не является нормой и требует внимательного подхода и своевременного лечения. Современная медицина предлагает эффективные стратегии для облегчения и устранения хронической послеоперационной боли, позволяя вернуться к полноценной жизни.

Что такое хроническая послеоперационная боль и её отличия от острой

Хроническая послеоперационная боль — это болевой синдром, который продолжается более трёх месяцев (по некоторым критериям — более шести) после хирургического вмешательства, локализуется в области операции или иннервации повреждённого нерва, и который нельзя объяснить другими причинами, такими как инфекция, рецидив заболевания или новое повреждение. Её важно отличать от острой послеоперационной боли, которая является естественной реакцией организма на травму тканей во время операции и обычно проходит по мере заживления. Основные отличия между острой и хронической послеоперационной болью представлены в следующей таблице: ХПБ не только вызывает физические страдания, но и часто сопровождается эмоциональными, психологическими и социальными проблемами, такими как тревога, депрессия, нарушения сна и изоляция.

Основные причины и факторы риска развития хронической послеоперационной боли

Хроническая послеоперационная боль возникает под влиянием множества факторов, которые могут быть связаны как с самим хирургическим вмешательством, так и с индивидуальными особенностями пациента. Понимание этих причин помогает в разработке эффективных стратегий профилактики и лечения ХПБ. Среди ключевых факторов риска, способствующих развитию хронической послеоперационной боли, выделяют: * Интенсивность острой послеоперационной боли. Если острая боль сразу после операции была сильной и не была адекватно купирована, это значительно увеличивает риск её хронизации. Недостаточный контроль боли запускает механизмы, которые изменяют болевую систему. * Тип хирургического вмешательства. Некоторые операции ассоциированы с более высоким риском развития хронической послеоперационной боли из-за характера воздействия на ткани и нервы. К таким операциям относятся ампутации, торакотомии (операции на грудной клетке), мастэктомии (удаление молочной железы), грыжесечения с использованием сетчатых имплантатов. * Повреждение нервов во время операции. Прямое или косвенное повреждение периферических нервов, их сдавление, рассечение или натяжение в ходе операции может привести к развитию невропатического компонента боли, который часто становится хроническим. * Психологические факторы. Высокий уровень тревоги, депрессии, склонность к катастрофизации боли (преувеличению её значимости и последствий) перед операцией и в послеоперационном периоде являются мощными предикторами хронической послеоперационной боли. Психоэмоциональное состояние значительно влияет на восприятие и модуляцию болевых сигналов. * Генетическая предрасположенность. Индивидуальные генетические особенности могут влиять на порог болевой чувствительности и эффективность анальгетиков, тем самым повышая риск развития хронической боли. * Сопутствующие заболевания. Наличие хронических заболеваний, таких как сахарный диабет (который может вызывать невропатию), ревматоидный артрит или другие состояния, сопровождающиеся хронической болью до операции, увеличивает вероятность развития ХПБ. * Возраст. Хотя исследования показывают противоречивые данные, некоторые данные указывают на то, что более молодой возраст может быть фактором риска для некоторых видов хронической послеоперационной боли.

Механизмы формирования хронической послеоперационной боли

Развитие хронической послеоперационной боли — это сложный многофакторный процесс, включающий изменения как на периферическом, так и на центральном уровне нервной системы. Эти механизмы взаимодействуют между собой, формируя устойчивый болевой синдром. Ключевые механизмы, лежащие в основе хронической послеоперационной боли, включают: * Периферическая сенситизация. После травмы тканей во время операции происходит высвобождение воспалительных медиаторов (например, простагландинов, брадикинина, гистамина) в области повреждения. Эти вещества повышают чувствительность периферических болевых рецепторов (ноцицепторов), что приводит к усилению ответа на болевые раздражители. * Центральная сенситизация. Этот механизм является одним из наиболее значимых в хронизации боли. Он проявляется в изменениях в спинном и головном мозге, которые приводят к увеличению возбудимости нейронов, передающих болевые сигналы. Даже слабые, неопасные стимулы могут восприниматься как болевые (аллодиния), а обычные болевые раздражители — как значительно более интенсивные (гипералгезия). Это происходит из-за долгосрочных изменений в синаптической пластичности и экспрессии рецепторов. * Нейропатический компонент. Повреждение нервов во время операции может привести к патологическим изменениям в их структуре и функции. Нервные волокна могут начать генерировать спонтанные импульсы, что проявляется жгучей, стреляющей, колющей болью или ощущением онемения и покалывания. Этот компонент ХПБ часто наиболее трудно поддаётся лечению. * Психосоциальный компонент. Тревога, депрессия, стресс, страх движения (кинезиофобия) и социальная изоляция играют важную роль в модуляции болевого восприятия. Эти психологические факторы могут усиливать центральную сенситизацию и затруднять адаптацию к боли, замыкая порочный круг хронической боли. * Воспалительный компонент. В некоторых случаях длительно сохраняющееся низкоинтенсивное воспаление в области операции или вокруг имплантатов может поддерживать болевой синдром.

Симптомы и проявления хронической послеоперационной боли

Хроническая послеоперационная боль может проявляться разнообразными симптомами, которые зависят от типа операции, места её проведения и индивидуальных особенностей организма. Понимание этих проявлений помогает своевременно распознать проблему и обратиться за помощью. Характерные симптомы хронической послеоперационной боли включают: * Постоянная или приступообразная боль в области, где проводилась операция, или по ходу нерва, который мог быть затронут. Боль может быть ноющей, жгучей, давящей, стреляющей, колющей или ощущаться как электрический разряд. Она может усиливаться при физической нагрузке, изменении погоды или стрессе. * Нарушения чувствительности. Часто наблюдаются онемение, покалывание, ощущение ползающих мурашек (парестезии) или повышенная чувствительность к прикосновению (аллодиния) в зоне боли. Даже лёгкое прикосновение к коже может вызывать сильный дискомфорт. * Изменения кожных покровов. В некоторых случаях могут наблюдаться изменения в цвете кожи (побледнение или покраснение), отёчность, изменения температуры кожи в области, где присутствует хроническая послеоперационная боль. * Ограничение подвижности. Из-за боли пациенты могут избегать движений, что приводит к снижению гибкости, мышечной слабости и атрофии в поражённой области. Это, в свою очередь, усугубляет функциональные нарушения и снижает качество жизни. * Нарушения сна. Постоянная боль часто мешает заснуть или вызывает частые пробуждения, приводя к хроническому недосыпу, усталости и снижению концентрации внимания. * Психоэмоциональные проблемы. Хроническая боль нередко сопровождается тревогой, депрессией, раздражительностью, чувством безнадёжности и социальной изоляцией. Эти состояния могут усиливать восприятие боли и затруднять лечение. * Снижение качества жизни. Все вышеперечисленные симптомы в совокупности приводят к значительному ухудшению качества жизни, ограничению профессиональной деятельности, социальных контактов и повседневных дел.

Когда обратиться к специалисту при хронической послеоперационной боли

Если боль после операции сохраняется дольше трёх месяцев, усиливается или значительно мешает повседневной жизни, необходимо обратиться к специалисту. Не стоит откладывать визит к врачу, надеясь, что "само пройдёт", поскольку раннее начало лечения хронической послеоперационной боли существенно повышает его эффективность. Обратиться к врачу следует при следующих признаках: * Боль, которая не уменьшается в течение 3-6 месяцев после операции. * Изменение характера боли (например, появление жгучей, стреляющей боли). * Усиление боли, которое мешает выполнять повседневные дела, работать или спать. * Появление онемения, покалывания, слабости или изменения чувствительности в области операции. * Если боль сопровождается симптомами тревоги, депрессии или значительным снижением настроения. На первичном приёме врач проведёт тщательный осмотр, изучит историю болезни, оценит характер боли и проведёт необходимые исследования, чтобы исключить другие причины боли, такие как инфекция, рецидив заболевания или новое повреждение. Часто требуется консультация нескольких специалистов: анестезиолога-реаниматолога (специалиста по боли), невролога, хирурга, физиотерапевта и психолога.

Комплексный подход к лечению хронической послеоперационной боли

Лечение хронической послеоперационной боли требует комплексного и мультидисциплинарного подхода, поскольку она затрагивает не только физические, но и психологические, и социальные аспекты жизни пациента. Цель терапии — не только уменьшить интенсивность боли, но и улучшить функциональность, восстановить качество жизни и предотвратить дальнейшее развитие болевого синдрома. Обычно в команду специалистов по лечению ХПБ входят анестезиологи-реаниматологи (специалисты по боли), неврологи, хирурги, физиотерапевты, реабилитологи и психологи.

Медикаментозное лечение хронической послеоперационной боли

Фармакотерапия является одним из важнейших компонентов в лечении хронической послеоперационной боли. Выбор препаратов зависит от характера боли (ноцицептивная, невропатическая или смешанная), её интенсивности и сопутствующих состояний. Ниже представлены основные группы препаратов, используемые для лечения ХПБ:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Эффективны при ноцицептивной боли, связанной с воспалением. Уменьшают воспаление и болевые ощущения.
• Антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) часто используются при хронической послеоперационной боли, особенно при наличии невропатического компонента или сопутствующей депрессии. Они модулируют болевые пути в центральной нервной системе.
• Противосудорожные препараты (антиконвульсанты). Такие препараты, как габапентин и прегабалин, являются препаратами первого выбора при невропатической боли, так как они снижают патологическую активность нервных клеток.
• Миорелаксанты. Применяются при наличии мышечного спазма и связанной с ним боли.
• Опиоидные анальгетики. Используются с осторожностью и под строгим контролем врача при умеренной и сильной хронической боли, когда другие методы неэффективны, из-за риска развития зависимости и побочных эффектов. Применение опиоидов при хронической послеоперационной боли строго регламентировано.
• Местные анестетики и пластыри с лидокаином. Могут использоваться для локального облегчения боли, особенно при поверхностных невропатических болях.

Немедикаментозные методы терапии хронической послеоперационной боли

Помимо медикаментозного лечения, существенную роль в облегчении хронической послеоперационной боли играют немедикаментозные методы. Они направлены на улучшение функциональности, снижение болевых ощущений и повышение качества жизни. К этим методам относятся: * Физиотерапия. Включает различные процедуры, такие как ультразвуковая терапия, магнитотерапия, лазерная терапия, электрофорез. Эти методы могут способствовать уменьшению воспаления, улучшению кровообращения и снижению мышечного спазма. * Лечебная физкультура (ЛФК). Индивидуально подобранные упражнения помогают восстановить подвижность, укрепить мышцы, улучшить осанку и предотвратить развитие контрактур. Важно начинать ЛФК под руководством специалиста, чтобы избежать усиления боли. * Массаж. Может быть полезен для расслабления напряжённых мышц, улучшения кровотока и снижения болевых ощущений. * Транскожная электрическая стимуляция нервов (ТЭНС). Этот метод заключается в подаче слабых электрических импульсов через электроды, прикреплённые к коже, что помогает блокировать болевые сигналы и стимулировать выработку естественных обезболивающих веществ в организме. * Иглорефлексотерапия. Метод, основанный на воздействии тонкими иглами на биологически активные точки тела, может помочь в облегчении боли и расслаблении.

Интервенционные методы лечения хронической послеоперационной боли

В случаях, когда консервативная терапия не приносит достаточного облегчения, могут быть применены интервенционные методы. Эти процедуры выполняются врачом-специалистом по боли и направлены на прерывание болевых сигналов или модуляцию нервной активности. Основные интервенционные методы включают: * Нервные блокады. Введение местных анестетиков, часто в комбинации с кортикостероидами, вокруг повреждённых нервов или в определённые анатомические зоны. Блокады могут временно купировать боль, снять воспаление и помочь в дифференциальной диагностике. * Эпидуральные инъекции. Введение лекарственных препаратов в эпидуральное пространство позвоночника для уменьшения воспаления и боли, особенно при радикулярных синдромах. * Радиочастотная абляция. Целенаправленное разрушение нервов, передающих болевые сигналы, с помощью радиочастотной энергии. Применяется для длительного облегчения боли в определённых областях. * Нейромодуляция. Включает методы, такие как стимуляция спинного мозга (SCS), когда электроды имплантируются в эпидуральное пространство для подачи электрических импульсов, модулирующих болевые сигналы.

Психологическая поддержка и психотерапия при хронической послеоперационной боли

Психологические факторы играют огромную роль в развитии и поддержании хронической послеоперационной боли. Поэтому психологическая поддержка и психотерапия являются неотъемлемой частью комплексного лечения, помогая пациентам справляться с эмоциональным стрессом и адаптироваться к жизни с болью. Ключевые подходы включают: * Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Это один из наиболее эффективных методов для работы с хронической болью. КПТ помогает пациентам изменить негативные мыслительные паттерны и поведенческие реакции, связанные с болью. Она учит техникам релаксации, управлению стрессом, улучшению сна и развитию навыков самопомощи. * Техники релаксации. Дыхательные упражнения, прогрессивная мышечная релаксация, медитация и йога помогают снизить мышечное напряжение, уменьшить тревогу и улучшить общее самочувствие. * Обучение и консультирование. Получение полной информации о хронической послеоперационной боли, её причинах и методах лечения помогает пациентам лучше понимать своё состояние и активно участвовать в лечебном процессе. * Групповая терапия. Общение с другими людьми, страдающими от хронической боли, может быть поддерживающим и вдохновляющим, помогая уменьшить чувство изоляции и найти новые стратегии совладания.

Как жить с хронической послеоперационной болью и улучшить качество жизни

Жизнь с хронической послеоперационной болью может быть вызовом, но существуют стратегии и подходы, которые помогают улучшить качество жизни и минимизировать влияние боли на повседневную активность. Важно активно участвовать в процессе лечения и быть готовым к изменению некоторых привычек. Вот несколько советов, которые помогут вам справляться с хронической послеоперационной болью: * Ведение дневника боли. Записывайте интенсивность боли, её характер, провоцирующие факторы, а также эффективность принимаемых лекарств и других методов. Это поможет врачу корректировать лечение и позволит вам отслеживать прогресс. * Дозированная физическая активность. Регулярные, но умеренные физические упражнения, подобранные специалистом (например, в рамках ЛФК), помогают укрепить мышцы, улучшить кровообращение и общее самочувствие. Избегайте резких движений и перегрузок. * Соблюдение режима сна. Постарайтесь ложиться и вставать в одно и то же время, создайте комфортные условия для сна. Качественный сон помогает организму восстанавливаться и снижает болевую чувствительность. * Сбалансированное питание. Здоровое питание, богатое витаминами и минералами, поддерживает общий тонус организма и способствует восстановлению. * Управление стрессом. Практикуйте методы релаксации (дыхательные упражнения, медитация), занимайтесь любимыми хобби, проводите время с близкими. Снижение уровня стресса благотворно влияет на болевое восприятие. * Поддержание социальных связей. Не изолируйтесь от общества. Общение с друзьями и семьёй, участие в социальных мероприятиях помогают отвлечься от боли и улучшить настроение. * Образование и информированность. Изучайте свою хроническую послеоперационную боль, методы её лечения и способы самопомощи. Чем больше вы знаете, тем эффективнее сможете управлять своим состоянием. * Регулярное наблюдение у специалистов. Продолжайте посещать врача и других специалистов, которые корректируют ваш план лечения. Хроническая боль часто требует длительного наблюдения и периодической коррекции терапии. Помните, что хроническая послеоперационная боль — это не приговор. С правильным подходом и поддержкой специалистов вы можете значительно улучшить своё состояние и вернуться к полноценной, активной жизни.

Список литературы

1. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Острая и хроническая послеоперационная боль. Учебно-методическое пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Российское общество по изучению боли, Ассоциация анестезиологов-реаниматологов. Клинические рекомендации "Хроническая боль", 2020.
3. Бабаянц А.В., Миронова Е.Г., Махнев С.В. Хроническая послеоперационная боль: взгляд анестезиолога-реаниматолога. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018;15(4):72-78.
4. Международная ассоциация по изучению боли (IASP). Терминология IASP. URL: https://www.iasp-pain.org/resources/terminology/ (Дата обращения: 25.10.2023).
5. Macrae, W.A. Chronic post-surgical pain: 10 years on. British Journal of Anaesthesia, 2008, vol. 101, no 1, pp. 77–86.