Обеспечение дыхания при анестезии во время операций на челюстях и лице

Операции на челюстях и лице, объединяемые общим названием челюстно-лицевая хирургия (ЧЛХ), являются одними из наиболее сложных в анестезиологической практике. Главная трудность заключается в том, что хирург и анестезиолог работают в одной и той же области — в зоне верхних дыхательных путей пациента. Это требует от анестезиолога-реаниматолога особого мастерства и тщательного планирования для безопасного и эффективного обеспечения дыхания при анестезии на протяжении всей операции. Основная задача — поддержать нормальную функцию легких и предотвратить любые осложнения, связанные с дыхательными путями, обеспечивая при этом оптимальные условия для работы хирурга.

Особенности обеспечения дыхания при челюстно-лицевых операциях

Обеспечение дыхания при анестезии в челюстно-лицевой хирургии обладает рядом уникальных особенностей, которые требуют от анестезиолога высокой квалификации и использования специализированных подходов. Работа хирурга происходит в непосредственной близости от дыхательных путей, что создает возможный риск их закупорки (обструкции), травмы или загрязнения кровью.

Основные особенности, которые необходимо учитывать при проведении анестезии для операций на челюстях и лице, включают:

• Общий доступ к операционному полю: ротовая полость, носоглотка и гортань являются зоной работы как хирурга, так и анестезиолога, что требует координированных действий и может ограничивать пространство для манипуляций.
• Риск вдыхания: возможность попадания крови, фрагментов тканей или содержимого желудка в дыхательные пути значительно возрастает из-за особенностей оперативного вмешательства и положения пациента.
• Возможность развития отека: травматизация тканей в области лица и шеи, а также послеоперационное воспаление могут привести к отеку дыхательных путей, затрудняя как интубацию, так и последующую экстубацию (удаление дыхательной трубки).
• Специфические положения пациента: для удобства хирурга может потребоваться изменение положения головы и шеи, что может смещать дыхательную трубку или вызывать ее перегиб.
• Необходимость длительного поддержания проходимости дыхательных путей: многие операции в челюстно-лицевой области продолжительны, что требует надежной и стабильной фиксации дыхательной трубки на весь период анестезии.
• Трудности интубации: некоторые патологии челюстно-лицевой области (например, опухоли, травмы, врожденные аномалии) могут изначально значительно затруднять или делать невозможной стандартную интубацию трахеи.

Подготовка к анестезии и оценка дыхательных путей

Тщательная предоперационная подготовка и оценка дыхательных путей являются краеугольным камнем безопасности при анестезии для челюстно-лицевых операций. Этот этап позволяет анестезиологу-реаниматологу предвидеть возможные сложности и заранее разработать стратегию обеспечения дыхания, минимизируя риски для пациента.

Процесс подготовки включает следующие основные шаги:

1. Сбор анамнеза и физикальный осмотр: Врач оценивает общее состояние здоровья пациента, наличие сопутствующих заболеваний, аллергических реакций, а также предыдущий опыт анестезии. Особое внимание уделяется осмотру лица, шеи, полости рта, подвижности нижней челюсти и шейного отдела позвоночника. Определяются параметры, важные для прогнозирования трудной интубации, такие как расстояние от резцов до щитовидного хряща, открытие рта, индекс Маллампати.
2. Изучение медицинской документации: Анализируются результаты инструментальных исследований (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), которые могут выявить аномалии строения дыхательных путей, опухоли, травмы или воспалительные процессы, способные затруднить вентиляцию легких.
3. Оценка рисков трудной интубации: На основе полученных данных анестезиолог прогнозирует вероятность возникновения сложностей при интубации трахеи. Это позволяет заранее подготовить специализированное оборудование и персонал для управления затрудненными дыхательными путями.
4. Планирование стратегии обеспечения дыхания: В зависимости от оценки, выбирается наиболее подходящий метод интубации (например, назотрахеальная интубация трахеи, оротрахеальная интубация трахеи), тип дыхательной трубки, а также резервные методы на случай возникновения непредвиденных трудностей. Обсуждается возможность использования гибкого бронхоскопа или других вспомогательных устройств.
5. Разъяснительная беседа с пациентом: Анестезиолог подробно объясняет пациенту предстоящую процедуру, возможные риски и преимущества выбранного метода обеспечения дыхания, отвечая на все вопросы и снимая возможную тревогу.

Основные методы обеспечения дыхания во время хирургического вмешательства

Выбор оптимального метода обеспечения проходимости дыхательных путей при анестезии для операций на челюстях и лице критически важен. Он зависит от множества факторов, включая вид и объем хирургического вмешательства, анатомические особенности пациента и предполагаемую продолжительность анестезии. Ниже представлены основные методы, используемые в челюстно-лицевой хирургии.

Назотрахеальная интубация трахеи

Назотрахеальная интубация трахеи — это введение эндотрахеальной трубки через носовой ход в трахею. Этот метод является одним из наиболее часто используемых при операциях на челюстях и лице, поскольку он обеспечивает беспрепятственный доступ хирурга к ротовой полости и глотке.

Преимущества метода заключаются в следующем:

• Полное освобождение операционного поля: дыхательная трубка находится вне зоны работы хирурга, что дает максимальный простор для манипуляций.
• Стабильность положения: трубка надежно фиксируется, что снижает риск ее смещения во время операции, особенно при изменении положения головы пациента.
• Меньший дискомфорт после экстубации: по сравнению с оротрахеальной интубацией, назотрахеальная может вызывать меньше травм ротоглотки и голосовых связок при правильной технике.

Однако существуют и определенные ограничения и риски:

• Риск травмы носовых ходов: возможно кровотечение, повреждение слизистой оболочки, что может затруднить введение трубки.
• Более сложная техника: Требует определенных навыков и осторожности, особенно при наличии искривления носовой перегородки или других анатомических особенностей.
• Высокий риск развития синуситов: длительное нахождение трубки в носовых ходах может способствовать развитию воспаления пазух носа.

Оротрахеальная интубация трахеи и ее особенности

Оротрахеальная интубация трахеи предполагает введение эндотрахеальной трубки через ротовую полость и голосовые связки в трахею. Хотя она чаще всего используется в общей хирургии, в челюстно-лицевой хирургии ее применение имеет ряд особенностей, особенно при необходимости временного отведения трубки.

Несмотря на то, что трубка занимает часть операционного поля, ее применение может быть оправдано в следующих случаях:

• При наличии противопоказаний к назотрахеальной интубации: например, при выраженных травмах или деформациях носа.
• Для краткосрочных операций: когда нет необходимости в длительном освобождении полости рта.
• При сложностях с назотрахеальной интубацией: оротрахеальная интубация может быть резервным вариантом.

Чтобы обеспечить хирургу доступ, могут применяться специальные техники:

• Фиксация трубки в углу рта: позволяет отвести ее от центральной зоны работы.
• Использование армированных трубок: они более устойчивы к перегибам и сдавливанию.
• Временное отведение трубки: в некоторых случаях, после интубации, трубку могут временно переместить или использовать специальные приспособления для ее фиксации, не мешающей хирургу.

Трахеостомия: показания и применение

Трахеостомия — это хирургическое создание отверстия в трахее (трахеостомы) с введением в него специальной канюли для обеспечения дыхания. Хотя это инвазивная процедура, она имеет свои строгие показания в челюстно-лицевой хирургии, особенно в случаях, когда другие методы обеспечения проходимости дыхательных путей невозможны или неэффективны.

Основные показания к трахеостомии:

• Затрудненные дыхательные пути, прогнозируемые или возникшие во время операции: когда стандартная интубация трахеи не удается или сопряжена с высоким риском.
• Обширные операции на лице, челюстях, гортани: когда ожидается массивный отек после операции, который может привести к непроходимости верхних дыхательных путей.
• Операции с высоким риском вдыхания: например, при удалении крупных опухолей ротоглотки, когда необходима надежная изоляция дыхательных путей от операционного поля.
• Длительная искусственная вентиляция легких: если предполагается, что пациент будет нуждаться в аппаратной поддержке дыхания в течение длительного времени после операции.

Пациентов часто беспокоит, что трахеостомия — это навсегда. Важно объяснить, что в большинстве случаев, когда трахеостома формируется для целей анестезии и послеоперационного восстановления, она носит временный характер и закрывается после стабилизации состояния пациента и восстановления нормальной проходимости дыхательных путей.

Альтернативные подходы к управлению дыхательными путями

В дополнение к основным методам, анестезиологи-реаниматологи имеют в своем арсенале ряд альтернативных подходов для обеспечения дыхания, особенно в условиях затрудненных дыхательных путей или специфических хирургических задач.

К таким подходам относятся:

• Ларингеальные маски: Надгортанные воздуховоды, которые устанавливаются над гортанью. В челюстно-лицевой хирургии используются реже из-за возможного риска смещения и неполной изоляции дыхательных путей от операционного поля. Однако могут быть полезны для коротких операций или как временное решение при невозможности интубации.
• Волоконно-оптическая интубация: Использование гибкого бронхоскопа для осмотра голосовых связок и трахеи, через который вводится эндотрахеальная трубка. Это один из золотых стандартов для интубации пациентов с прогнозируемыми или уже имеющимися затрудненными дыхательными путями, так как позволяет осуществить интубацию под зрительным контролем.
• Ретроградная интубация: Метод, при котором через прокол в перстнещитовидной мембране проводится проводник в ротовую полость, по которому затем вводится эндотрахеальная трубка. Применяется как резервный метод при невозможности других способов.
• Чрезкожная крикотиреотомия (коникотомия): Неотложная процедура, при которой через прокол между щитовидным и перстневидным хрящами вводится канюля для обеспечения вентиляции. Используется в ситуациях "не могу интубировать, не могу вентилировать", когда жизнь пациента под угрозой.
• Высокочастотная струйная вентиляция: Метод, при котором через тонкий катетер или специальный инжектор подаются короткие импульсы газа под высоким давлением, обеспечивая газообмен. Может использоваться при некоторых эндоскопических операциях на гортани, но требует очень тщательного контроля.

Наблюдение и контроль дыхания в ходе операции

Непрерывное и многогранное наблюдение за жизненно важными функциями, включая дыхание, является обязательным компонентом безопасной анестезии, особенно при операциях на челюстях и лице. Цель наблюдения — своевременно выявить любые отклонения от нормы и оперативно скорректировать их, поддерживая стабильное состояние пациента.

Анестезиолог-реаниматолог постоянно отслеживает следующие показатели дыхания:

• Частота дыхательных движений (ЧДД): Количество вдохов и выдохов в минуту. Аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) контролирует заданную частоту.
• Дыхательный объем (ДО) и минутный объем дыхания (МОД): Объем воздуха, проходящий через легкие за один вдох и за минуту соответственно. Эти показатели настраиваются на аппарате ИВЛ и регулярно проверяются.
• Давление в дыхательных путях: Максимальное инспираторное давление (давление на вдохе) и среднее давление в дыхательных путях. Позволяет оценить сопротивление дыхательных путей и податливость легких.
• Капнография: Измерение концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Является золотым стандартом подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки и оценки эффективности дыхания. Высокий уровень CO2 может указывать на недостаточную вентиляцию, низкий — на избыточную вентиляцию или проблемы с кровообращением.
• Пульсоксиметрия: Неинвазивное измерение насыщения крови кислородом (сатурации). Показывает, насколько хорошо кислород доставляется к тканям. Снижение сатурации является тревожным признаком кислородного голодания.
• Анализ газов крови: Забор артериальной крови для точного определения уровней кислорода, углекислого газа и pH. Используется для более глубокой оценки газообмена и кислотно-основного состояния.
• Аускультация легких: Выслушивание дыхательных шумов с помощью стетоскопа. Позволяет подтвердить равномерность вентиляции обоих легких, выявить возможное смещение дыхательной трубки или бронхоспазм.

В случае смещения эндотрахеальной трубки, ее перегиба, закупорки или других проблем с дыхательными путями, эти показатели быстро изменятся, сигнализируя анестезиологу о необходимости немедленных действий. Современное оборудование для ИВЛ также имеет множество систем тревожной сигнализации и регулировок, которые помогают обеспечивать безопасную вентиляцию.

Возможные сложности и как их предотвращают

Несмотря на тщательную подготовку и применение современных технологий, операции на челюстях и лице сопряжены с определенными возможными сложностями, связанными с управлением дыхательными путями. Опытный анестезиолог-реаниматолог всегда готов к таким ситуациям и предпринимает все необходимые шаги для их предотвращения или оперативного устранения.

Восстановление дыхания после анестезии

Завершающий этап анестезии — это безопасное пробуждение пациента и восстановление его самостоятельного, полноценного дыхания. В челюстно-лицевой хирургии этот этап требует особого внимания из-за риска послеоперационного отека тканей и возможного кровотечения, которые могут привести к закупорке дыхательных путей. Анестезиолог-реаниматолог тщательно оценивает готовность пациента к экстубации (удалению дыхательной трубки) и последующему самостоятельному дыханию.

Процесс восстановления дыхания включает следующие основные моменты:

1. Оценка критериев готовности к экстубации:
   • Полное восстановление сознания: пациент должен быть в состоянии выполнять простые команды.
   • Адекватные показатели газообмена: нормальные показатели насыщения крови кислородом и уровня углекислого газа.
   • Восстановление мышечного тонуса: отсутствие остаточного действия миорелаксантов (препаратов, расслабляющих мышцы).
   • Наличие защитных рефлексов: кашлевой и глотательный рефлексы.
   • Отсутствие выраженного отека: анестезиолог проверяет наличие отека верхних дыхательных путей, который может затруднить самостоятельное дыхание.
2. Проведение экстубации: Процедура проводится аккуратно, обычно при полном восстановлении сознания пациента, чтобы минимизировать риск спазма гортани или вдыхания. Перед удалением трубки тщательно удаляется содержимое ротовой полости и глотки.
3. Послеоперационное наблюдение: После экстубации пациент переводится в палату пробуждения или отделение интенсивной терапии, где продолжается непрерывное наблюдение за дыхательной функцией. Особое внимание уделяется:
   • Контролю проходимости дыхательных путей: оценка наличия стридора (шумного вдоха), одышки.
   • Контролю насыщения крови кислородом: с помощью пульсоксиметрии.
   • Оценке наличия отека: регулярный осмотр лица и шеи.
   • Контролю за кровотечением: как внешним, так и внутренним, которое может вызвать сдавление дыхательных путей.
   • Обезболиванию: адекватное обезболивание уменьшает боль, которая может влиять на глубину и частоту дыхания.
4. Поддерживающая терапия: При необходимости пациенту может быть назначен кислород через маску или назальные канюли. В некоторых случаях, при высоком риске осложнений, экстубация может быть отложена, или пациент может быть переведен в отделение интенсивной терапии с сохраненной дыхательной трубкой для продолженной искусственной вентиляции легких или внимательного наблюдения.

Комплексный подход к восстановлению дыхания позволяет обеспечить максимальную безопасность пациента и благоприятный исход после челюстно-лицевых операций.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология: Учебник. — М.: Медицина, 1984.
2. Полушин Ю.С. (ред.). Анестезиология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Морган Дж.Э., Михаил М.М. Клиническая анестезиология: Книга 1, 2, 3. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Бунятяна. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011.
4. Мурадов Г.А., Свиридов С.В., Шадрина В.В. Анестезия и интенсивная терапия в челюстно-лицевой хирургии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2018.