Однолегочная вентиляция: как хирург оперирует на выключенном легком

Однолегочная вентиляция (ОЛВ) — это специализированная анестезиологическая методика, при которой во время операции искусственная вентиляция подается только в одно легкое, в то время как второе временно «выключается» из процесса дыхания. Это позволяет хирургам работать в грудной клетке, имея неподвижное и спавшееся (коллабированное) легкое, что обеспечивает превосходный обзор и доступ к оперируемым органам. Несмотря на кажущуюся сложность, ОЛВ является стандартной и хорошо отработанной процедурой в торакальной (грудной) хирургии, безопасность которой обеспечивается постоянным контролем со стороны врача — анестезиолога-реаниматолога.

Что такое однолегочная вентиляция и для чего она нужна

Суть однолегочной вентиляции заключается в физической изоляции одного легкого от дыхательного контура. Представьте, что хирургам необходимо провести вмешательство на сердце, пищеводе или на самом легком. Постоянные дыхательные движения работающего легкого создают серьезные технические трудности: орган движется, мешает обзору и манипуляциям. «Выключение» одного легкого решает эту проблему. Оно спадается, освобождая пространство и создавая статичное операционное поле. Это не только упрощает работу хирурга, но и значительно повышает безопасность и точность вмешательства.

Основные цели применения этой методики:

• Обеспечение хирургического доступа. Спавшееся легкое не мешает доступу к органам средостения (пространства в центре грудной клетки), позвоночнику или крупным сосудам.
• Создание неподвижного поля. Отсутствие дыхательных движений на стороне операции позволяет хирургу выполнять тончайшие манипуляции с высокой точностью.
• Защита здорового легкого. В некоторых случаях, например, при легочном кровотечении или гнойном процессе, ОЛВ необходима, чтобы предотвратить попадание крови или инфицированного содержимого из больного легкого в здоровое.

Важно понимать, что на протяжении всей процедуры пациент находится под общим наркозом, не испытывает боли или дискомфорта, а его состояние непрерывно контролируется командой анестезиологов.

Основные показания к проведению ОЛВ

Однолегочная вентиляция применяется при широком спектре операций на органах грудной клетки. Необходимость в ней диктуется либо абсолютными показаниями, когда операция без нее невозможна или крайне опасна, либо относительными, когда она значительно улучшает условия для хирурга. Ниже представлена таблица с основными видами вмешательств, требующих проведения ОЛВ.

Как технически происходит «выключение» легкого: ключевые этапы

Процесс раздельной вентиляции легких — это четко спланированная процедура, выполняемая врачом-анестезиологом. Она требует специального оборудования и высокой квалификации специалиста. Весь процесс можно разделить на несколько ключевых этапов.

1. Введение в наркоз. Пациент погружается в состояние глубокого медикаментозного сна с полным расслаблением мышц, после чего начинается искусственная вентиляция легких через обычную интубационную трубку или маску.

2. Установка специального оборудования. Для разделения дыхательных путей используется один из двух основных инструментов:

• Двухпросветная эндотрахеальная трубка (ДЛТ). Это наиболее распространенный метод. ДЛТ представляет собой трубку с двумя независимыми каналами: один короткий (трахеальный), который заканчивается в трахее, и один длинный (бронхиальный), который заводится в главный бронх одного из легких (чаще левого). Каждый канал имеет свою манжету (раздуваемый баллончик) для герметизации.
• Бронхиальный блокатор. Это специальный катетер с раздуваемым баллоном на конце, который вводится через просвет обычной однопросветной интубационной трубки и устанавливается в бронх того легкого, которое нужно «выключить». После раздувания баллона он перекрывает доступ воздуха в это легкое.

3. Контроль положения трубки. Это критически важный этап для обеспечения безопасности. После установки ДЛТ или блокатора анестезиолог с помощью гибкого фибробронхоскопа (тонкого эндоскопа с камерой) визуально проверяет правильность их расположения. Это гарантирует, что вентилируется именно то легкое, которое должно работать, а второе надежно изолировано.

4. Изоляция и коллапс легкого. Когда хирург готов начать основной этап операции, анестезиолог перекрывает канал, ведущий в оперируемое легкое, и сообщает его с атмосферой. Под действием эластической тяги легочной ткани и внешнего давления оно постепенно спадается, как сдувающийся воздушный шар, и перестает участвовать в дыхании.

5. Поддержание вентиляции и газообмена. С этого момента вся нагрузка по обеспечению организма кислородом ложится на одно, вентилируемое легкое. Анестезиолог тщательно подбирает параметры искусственной вентиляции (объем, частоту дыхания, концентрацию кислорода), чтобы поддерживать нормальный уровень оксигенации крови.

6. Завершение процедуры. По окончании хирургического вмешательства хирург просит анестезиолога «раздуть» легкое. Анестезиолог начинает подавать в спавшееся легкое воздух под положительным давлением, что приводит к его постепенному расправлению. После этого, как правило, двухпросветная трубка заменяется на обычную однопросветную до полного пробуждения пациента.

Физиология дыхания при однолегочной вентиляции: вызовы и решения

Переход на дыхание одним легким — это серьезное испытание для организма. Главный физиологический вызов при ОЛВ — это риск развития гипоксемии, то есть снижения уровня кислорода в крови. Это происходит из-за так называемого шунта. Кровь продолжает течь через сосуды «выключенного», невентилируемого легкого, но не обогащается кислородом. Затем эта «бедная» кислородом кровь смешивается с артериальной кровью от работающего легкого, снижая общую сатурацию.

К счастью, в организме есть защитный механизм — гипоксическая легочная вазоконстрикция. В ответ на отсутствие кислорода в альвеолах спавшегося легкого его сосуды рефлекторно сужаются. Это позволяет перенаправить значительную часть кровотока к работающему, хорошо вентилируемому легкому, тем самым уменьшая эффект шунта. Однако этот механизм не всегда срабатывает идеально.

Для борьбы с гипоксемией во время однолегочной вентиляции анестезиолог применяет целый арсенал методик:

• Использование 100% кислорода для вентиляции работающего легкого.
• Применение положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) на вентилируемое легкое, чтобы его альвеолы оставались открытыми.
• Применение постоянного положительного давления (ППД) в невентилируемом легком, чтобы доставить в него небольшое количество кислорода.
• При необходимости — кратковременное прекращение ОЛВ и вентиляция обоих легких до восстановления нормального уровня кислорода.

Безопасность пациента: как анестезиолог контролирует ситуацию

Безопасность пациента во время однолегочной вентиляции является главным приоритетом анестезиологической команды. Современное оборудование и стандарты мониторинга позволяют отслеживать малейшие изменения в состоянии организма и немедленно на них реагировать. В течение всей операции ведется непрерывный контроль жизненно важных функций.

Ключевые параметры мониторинга включают:

• Пульсоксиметрия (SpO2): постоянное измерение насыщения крови кислородом с помощью датчика на пальце. Это главный индикатор эффективности газообмена.
• Капнография: анализ концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе, что позволяет судить об адекватности вентиляции.
• Артериальное давление: инвазивное (через катетер в артерии) или неинвазивное измерение для контроля гемодинамики.
• Электрокардиография (ЭКГ): непрерывный мониторинг сердечного ритма.
• Анализ газов крови: периодический забор артериальной крови для точного определения уровня кислорода, углекислого газа и кислотно-щелочного баланса.

Благодаря такому всестороннему контролю, однолегочная вентиляция, будучи сложной процедурой, в руках опытного анестезиолога становится безопасным и эффективным инструментом, который открывает возможности для проведения самых сложных операций на органах грудной клетки.

Список литературы

1. Морган-мл., Дж. Э., Мэгид, С. М., Михаил, М. С. Клиническая анестезиология. Книга 2 / Пер. с англ. под ред. А. А. Бунятяна, А. М. Цейтлина. — М.: БИНОМ, 2011. — 512 с.
2. Миллер, Р. Д. Анестезия Рональда Миллера. В 4 томах. Том 3 / Пер. с англ. под ред. К. М. Лебединского. — СПб.: Человек, 2015. — 640 с.
3. Периоперационное ведение пациентов в торакальной хирургии: Клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». — 2021.
4. Кассиль, В. Л., Выжигина, М. А., Еременко, А. А. Вентиляция легких в анестезиологии и реаниматологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2016. — 464 с.
5. Slinger, P. D. Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Second Edition. — Springer, 2019. — 691 p.