Бронхиальный блокатор: современная альтернатива для изоляции легкого

В условиях современной медицины, особенно в торакальной хирургии и реаниматологии, крайне важной задачей становится обеспечение безопасного и контролируемого разделения лёгких пациента для выполнения сложных операций или защиты здорового органа. Бронхиальный блокатор (ББ) представляет собой инновационное и высокоэффективное устройство, служащее надёжной альтернативой традиционным методам изоляции лёгкого. Этот метод позволяет целенаправленно исключить одно лёгкое из вентиляции, обеспечивая хирургу идеальные условия для работы и минимизируя риски для пациента.

Что такое бронхиальный блокатор и для чего он нужен

Бронхиальный блокатор – это специализированное медицинское устройство, используемое для однолёгочной вентиляции (ОЛВ), то есть для разделения лёгочной вентиляции, при которой дыхание осуществляется только одним лёгким, в то время как другое лёгкое остаётся "выключенным" из дыхательного процесса. Основная его функция заключается в изоляции одного из бронхов, ведущих к соответствующему лёгкому, что позволяет этому лёгкому спадаться и обеспечить хирургическое поле.

Необходимость в изоляции лёгкого возникает, когда требуется выполнить операцию на одном лёгком, и при этом важно предотвратить попадание крови, гноя или опухолевых клеток из оперируемого лёгкого в здоровое. Это также создаёт хирургу лучшее пространство для манипуляций, так как спавшееся лёгкое не мешает обзору и доступу к оперируемой области. Бронхиальный блокатор вводится через стандартную эндотрахеальную трубку и позиционируется непосредственно в нужном бронхе, после чего его манжета раздувается, герметично перекрывая просвет.

Когда применяют бронхиальный блокатор: показания к изоляции лёгкого

Использование бронхиального блокатора для однолёгочной вентиляции необходимо в ряде клинических ситуаций, требующих разделения лёгочного кровотока и вентиляции. Эти показания можно разделить на абсолютные, когда ОЛВ жизненно необходима для предотвращения серьёзных осложнений, и относительные – когда ОЛВ улучшает условия для хирурга и снижает риски.

К основным показаниям для применения бронхиального блокатора относятся:

• Изоляция одного лёгкого для предотвращения загрязнения другого:
  • Массивное кровотечение из лёгкого.
  • Инфекционные процессы (абсцессы, эмпиема плевры) с высоким риском распространения инфекции.
  • Лаваж лёгкого при альвеолярном протеинозе.
• Изоляция одного лёгкого для контроля распределения воздуха:
  • Бронхоплевральный свищ (ОЛВ позволяет избежать утечки воздуха через свищ).
  • Односторонняя киста или булла (предотвращение перерастяжения).
• Обеспечение оптимальных хирургических условий:
  • Операции на лёгких и средостении (например, пневмонэктомия, лобэктомия, резекция лёгкого).
  • Операции на пищеводе, аорте и других органах грудной клетки.
  • Торакоскопические вмешательства, требующие полного коллапса лёгкого для обеспечения адекватного обзора.

Для наглядности, ключевые показания к использованию бронхиального блокатора представлены в таблице:

Бронхиальный блокатор или двухпросветная эндотрахеальная трубка: сравнение методов

Исторически для изоляции лёгкого чаще всего применялась двухпросветная эндотрахеальная трубка (ДПТ). Однако с появлением бронхиальных блокаторов у анестезиологов появилась современная альтернатива, обладающая рядом уникальных преимуществ. Понимание различий между этими двумя методами помогает выбрать наиболее подходящий вариант для каждого пациента.

Двухпросветная эндотрахеальная трубка – это трубка, имеющая два отдельных просвета, каждый из которых предназначен для вентиляции одного лёгкого. Она вводится в трахею таким образом, что один просвет направляется в левый или правый главный бронх, а другой остаётся в трахее, обеспечивая вентиляцию противоположного лёгкого.

Бронхиальный блокатор, как уже было сказано, представляет собой тонкий катетер с раздувной манжетой на конце, который вводится через стандартную однопросветную эндотрахеальную трубку и позиционируется непосредственно в главном бронхе или его сегментарном ответвлении.

Основные различия и сравнительные характеристики методов представлены ниже:

• Диаметр и размер: Бронхиальный блокатор имеет значительно меньший диаметр по сравнению с ДПТ, что делает его предпочтительным выбором для пациентов с узкими дыхательными путями, например, у детей или при анатомических особенностях.
• Простота установки: Установка ДПТ требует определённого навыка и иногда может быть затруднена из-за её жёсткости и большого размера. Бронхиальный блокатор вводится через уже установленную стандартную эндотрахеальную трубку, что упрощает процесс, особенно при сложных дыхательных путях.
• Верификация положения: Оба метода требуют подтверждения правильного положения, обычно с помощью фибробронхоскопии. Однако для бронхиального блокатора этот процесс может быть более точным, так как его можно перемещать внутри трахеи, достигая более дистальных бронхов.
• Риск травмы: Из-за своего размера и жёсткости ДПТ может потенциально вызвать больше травм слизистой оболочки трахеи и бронхов. Бронхиальный блокатор, будучи более гибким и тонким, снижает этот риск.
• Возможность использования после интубации: Бронхиальный блокатор может быть установлен уже после того, как пациент интубирован стандартной трубкой, что невозможно с ДПТ, требующей первичной интубации.
• Послеоперационное ведение: После операции бронхиальный блокатор легко извлекается, а стандартная эндотрахеальная трубка может оставаться для продолжения ИВЛ, если это необходимо, что упрощает послеоперационный уход.

Для более полного сравнения рассмотрим ключевые аспекты в таблице:

Выбор между бронхиальным блокатором и двухпросветной эндотрахеальной трубкой всегда остаётся за анестезиологом и зависит от множества факторов: особенностей пациента, характера операции, опыта специалиста и доступного оборудования.

Процедура установки бронхиального блокатора: этапы и особенности

Процедура установки бронхиального блокатора требует внимательности и определённых навыков, но при соблюдении протокола является безопасной и эффективной. Понимание этапов установки помогает снять тревогу у пациентов и их родственников, а также демонстрирует высокий уровень контроля со стороны медицинского персонала.

После введения пациента в наркоз и стандартной интубации трахеи однопросветной эндотрахеальной трубкой, начинается процесс установки бронхиального блокатора:

• Подготовка оборудования: Анестезиолог подготавливает бронхиальный блокатор соответствующего размера, проверяет целостность манжеты и наличие рабочего канала для фибробронхоскопа. Важно убедиться в герметичности манжеты, раздувая её небольшим объёмом воздуха перед введением.
• Введение бронхиального блокатора: Бронхиальный блокатор вводится через просвет уже установленной эндотрахеальной трубки. Он продвигается под контролем зрения – обычно с помощью гибкого фибробронхоскопа, который вводится либо через специальный канал в ББ, либо параллельно ему через основную эндотрахеальную трубку.
• Верификация положения: Это один из наиболее ключевых этапов. С помощью фибробронхоскопа анестезиолог убеждается, что дистальный конец бронхиального блокатора находится точно в устье целевого главного бронха (например, левого или правого). Визуальный контроль позволяет избежать его неправильного позиционирования в трахее или противоположном бронхе.
• Раздувание манжеты: После подтверждения правильного положения манжета бронхиального блокатора медленно раздувается воздухом до создания герметичного уплотнения, которое перекрывает просвет бронха. Это приводит к спаданию лёгкого. Количество воздуха для раздувания манжеты тщательно контролируется, чтобы избежать травмы бронха.
• Оценка изоляции лёгкого: Анестезиолог проверяет спадание изолированного лёгкого (клинически, по изменению давления в дыхательных путях и/или по фибробронхоскопии) и подтверждает адекватную вентиляцию другого лёгкого.
• Постоянный мониторинг: В течение всей операции положение бронхиального блокатора и степень изоляции лёгкого непрерывно контролируются. Фибробронхоскопия может повторяться при необходимости, если возникают сомнения в адекватности изоляции или вентиляции.
• Удаление: После завершения этапа, требующего изоляции лёгкого, манжета бронхиального блокатора сдувается, и он аккуратно извлекается из эндотрахеальной трубки. Стандартная эндотрахеальная трубка может быть оставлена для послеоперационной вентиляции, если это необходимо.

Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт или риски во время этой процедуры. Важно понимать, что все манипуляции проводятся под глубоким наркозом, поэтому пациент не испытывает боли. Опытный анестезиолог минимизирует риски смещения или травмы, используя визуальный контроль и постоянный мониторинг.

Преимущества и риски использования бронхиального блокатора

Бронхиальный блокатор, как современное средство для изоляции лёгкого, обладает рядом значимых преимуществ, но, как и любая медицинская процедура, не лишён потенциальных рисков. Осознание этих аспектов важно как для специалистов, так и для пациентов.

Основные преимущества бронхиального блокатора включают:

• Гибкость применения: Бронхиальный блокатор может быть использован с любой стандартной эндотрахеальной трубкой подходящего размера, что делает его универсальным решением и позволяет избежать необходимости переинтубации, если ОЛВ требуется уже после начала анестезии.
• Применение у детей и при сложной анатомии: Благодаря своим меньшим размерам и гибкости, бронхиальные блокаторы часто являются единственным возможным методом однолёгочной вентиляции у детей или пациентов с аномалиями дыхательных путей, где установка двухпросветной эндотрахеальной трубки невозможна или слишком рискованна.
• Меньший риск травмы: Более мягкий и гибкий материал блокатора, а также его меньший диаметр снижают вероятность травматизации трахеи и бронхов при введении и позиционировании.
• Точное позиционирование: Возможность точного позиционирования под фибробронхоскопическим контролем позволяет изолировать не только главный бронх, но иногда и более дистальные сегменты лёгкого, что может быть важно для некоторых видов операций.
• Улучшение хирургического обзора: Эффективное и контролируемое спадание лёгкого обеспечивает хирургу оптимальный доступ и видимость операционного поля, что способствует более быстрой и точной работе.

Несмотря на все преимущества, существуют и потенциальные риски и сложности, связанные с использованием бронхиального блокатора:

• Смещение блокатора: Наиболее частый риск. Бронхиальный блокатор может сместиться во время операции, что приведёт к неполной изоляции лёгкого или, наоборот, к обструкции здорового лёгкого. Это требует повторной верификации положения с помощью фибробронхоскопии.
• Неадекватная изоляция: Манжета может не создать герметичного уплотнения, что приведёт к утечке воздуха или попаданию секрета из оперируемого лёгкого в здоровое. Это может потребовать дополнительного раздувания манжеты или перепозиционирования.
• Травма дыхательных путей: Несмотря на общую безопасность, чрезмерное раздувание манжеты или грубое введение могут вызвать повреждение слизистой оболочки бронхов.
• Длительность установки: Установка и верификация положения бронхиального блокатора, особенно с фибробронхоскопом, может занимать больше времени по сравнению с опытной установкой двухпросветной трубки.
• Необходимость постоянного контроля: В течение всей операции требуется тщательный мониторинг положения бронхиального блокатора и функции лёгких.

Тщательная предоперационная оценка, опытный анестезиолог и постоянный мониторинг во время операции существенно снижают вероятность возникновения этих рисков, обеспечивая максимальную безопасность для пациента.

Кому подходит бронхиальный блокатор: специальные случаи

Бронхиальный блокатор является ценным инструментом в анестезиологии, особенно подходящим для определённых групп пациентов и клинических ситуаций, где традиционные методы изоляции лёгкого могут быть неэффективны или противопоказаны. Понимание этих специальных случаев подчёркивает уникальность и важность ББ в современной практике.

Бронхиальный блокатор идеально подходит для следующих категорий пациентов и условий:

• Педиатрические пациенты (дети): У детей дыхательные пути значительно уже, чем у взрослых. Установка двухпросветной эндотрахеальной трубки часто невозможна из-за отсутствия трубок маленьких размеров или высокого риска травмы. Бронхиальные блокаторы меньшего диаметра, введённые через стандартные педиатрические эндотрахеальные трубки, становятся единственным безопасным методом для обеспечения однолёгочной вентиляции в этой группе пациентов.
• Пациенты со сложными дыхательными путями: К этой категории относятся пациенты с анатомическими аномалиями трахеи или бронхов, опухолями, стенозами, деформациями, которые могут препятствовать прохождению или правильному позиционированию двухпросветной эндотрахеальной трубки. Гибкость и меньший размер бронхиального блокатора позволяют обойти эти препятствия и достичь целевого бронха.
• Пациенты с уже установленной эндотрахеальной трубкой: Если необходимость в однолёгочной вентиляции возникает уже после интубации пациента стандартной однопросветной эндотрахеальной трубкой (например, во время экстренной операции или при изменении хирургического плана), бронхиальный блокатор может быть введён без необходимости переинтубации, что снижает риск осложнений и экономит время.
• Пациенты, которым требуется длительная послеоперационная искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ): После завершения операции, требующей изоляции лёгкого, бронхиальный блокатор можно легко удалить, а стандартная эндотрахеальная трубка остаётся на месте для продолжения ИВЛ. Это исключает необходимость в дополнительной процедуре замены двухпросветной трубки на однопросветную, что снижает стресс для пациента и упрощает послеоперационный уход.
• Случаи, требующие изоляции сегментарного бронха: В некоторых редких ситуациях может потребоваться изоляция не всего лёгкого, а только определённого сегментарного бронха. Некоторые типы бронхиальных блокаторов, благодаря своей конструкции и возможности точного позиционирования, могут быть использованы для этих целей, в отличие от двухпросветных трубок, которые изолируют только главный бронх.

Таким образом, бронхиальный блокатор значительно расширяет возможности анестезиологов в обеспечении безопасной и эффективной однолёгочной вентиляции, предлагая решение для тех клинических ситуаций, где традиционные методы оказываются неоптимальными или неприменимыми.

Список литературы

1. Основы анестезиологии и реаниматологии. Учебник для вузов / под ред. Ю.С. Полушина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
2. Морган-младший Г.Э., Михаил М.С., Мюррей М.Дж. Клиническая анестезиология. Руководство: в 3 кн. / пер. с англ. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011.
3. Клинические рекомендации "Анестезиологическое обеспечение операций на лёгких и средостении у взрослых". Федерация анестезиологов и реаниматологов России. — М., 2016.