Анестезия при тромбэктомии у пациентов с острым ишемическим инсультом

Острый ишемический инсульт (ОИИ) является состоянием, требующим немедленного медицинского вмешательства. Когда речь идёт о спасении жизни и сохранении максимально возможного функционального состояния головного мозга, каждая минута на счету. Механическая тромбэктомия — это передовая процедура, позволяющая удалить тромб из мозговой артерии, восстанавливая кровоток и предотвращая необратимые повреждения. Для успешного проведения этой сложной манипуляции критически важным является адекватное анестезиологическое пособие. Правильно подобранная анестезия при тромбэктомии не только обеспечивает комфорт и безопасность пациента, но и играет ключевую роль в защите головного мозга во время процедуры. В этой статье мы подробно разберём, как подбирается и проводится анестезия в столь непростой ситуации, отвечая на самые важные вопросы, которые возникают у пациентов и их близких.

Что такое острый ишемический инсульт и механическая тромбэктомия

Острый ишемический инсульт — это состояние, при котором нарушается кровоснабжение определённого участка головного мозга из-за закупорки кровеносного сосуда, чаще всего тромбом. Это приводит к кислородному голоданию и отмиранию клеток мозга. Симптомы могут включать внезапную слабость или онемение половины тела, нарушение речи, зрения или равновесия. Ишемический инсульт является одной из ведущих причин инвалидности и смертности в мире, поэтому быстрая диагностика и своевременное лечение имеют критическое значение.

Механическая тромбэктомия — это эндоваскулярная процедура, при которой через небольшой прокол в бедренной артерии специальными инструментами (катетерами, стентами-ретриверами, аспирационными катетерами) удаляют тромб из сосудов головного мозга. Основная цель тромбэктомии — максимально быстро восстановить кровоток в ишемизированной области головного мозга, пока клетки ещё живы, но испытывают кислородное голодание (так называемая "ишемическая полутень"). Эффективность механической тромбэктомии напрямую зависит от времени её проведения: чем раньше удалён тромб, тем выше шансы на благоприятный исход и меньше риск развития необратимых повреждений.

Цели и задачи анестезии при тромбэктомии

Анестезия при тромбэктомии у пациентов с острым ишемическим инсультом имеет несколько ключевых целей, которые выходят за рамки простого обезболивания. Важно понимать, что каждое действие анестезиолога направлено на создание оптимальных условий для хирурга и максимальную защиту головного мозга пациента.

• Обеспечение неподвижности пациента и его комфорта. Тромбэктомия требует от хирурга ювелирной точности. Любое непроизвольное движение пациента может затруднить или даже сделать невозможным проведение процедуры. Адекватная анестезия гарантирует полную неподвижность и отсутствие болевых ощущений, что позволяет рентгенхирургу работать без помех.

• Стабилизация гемодинамических показателей. Во время всей процедуры анестезиолог тщательно контролирует артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений и насыщение крови кислородом. Поддержание стабильного артериального давления в определённых пределах критически важно для обеспечения адекватного кровотока к ишемизированным участкам головного мозга и предотвращения дальнейшего повреждения. Как повышение, так и снижение АД могут быть опасны.

• Нейропротекция. Это комплекс мер, направленных на защиту клеток головного мозга от повреждений, вызванных ишемией и реперфузией (восстановлением кровотока). Анестезиолог использует специальные препараты и методы, которые могут снижать метаболическую активность мозга, уменьшать потребность в кислороде и минимизировать риск вторичных повреждений после восстановления кровотока. К таким мерам относится контроль уровня глюкозы, температуры тела и газового состава крови.

• Предотвращение осложнений. Анестезиолог активно предотвращает такие осложнения, как аспирация (попадание содержимого желудка в дыхательные пути), гипоксия (недостаток кислорода), аритмии и другие нежелательные реакции, которые могут быть связаны как с инсультом, так и с самой процедурой анестезии.

Таким образом, роль анестезиолога при тромбэктомии является многогранной и включает в себя постоянный мониторинг, коррекцию и защиту важнейших систем организма.

Выбор анестезиологического пособия: общая анестезия или седация

Выбор оптимального вида анестезии при тромбэктомии является одним из ключевых решений, принимаемых анестезиологом совместно с рентгенхирургом и неврологом. Существует два основных подхода: общая анестезия (общий наркоз) и седация (сознательная или глубокая). Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, и выбор зависит от множества факторов.

Общая анестезия (общий наркоз) подразумевает полное выключение сознания пациента с помощью внутривенных и/или ингаляционных анестетиков. В большинстве случаев при общей анестезии используется интубация трахеи и искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ). Этот метод обеспечивает полную неподвижность пациента, надёжную защиту дыхательных путей и полный контроль над его физиологическими параметрами.

Преимущества общей анестезии:

• Полная неподвижность пациента, что имеет критическое значение для высокоточных манипуляций.
• Надёжная защита дыхательных путей от аспирации, особенно у пациентов с нарушением сознания.
• Возможность более агрессивного контроля артериального давления и других физиологических параметров.
• Снижение метаболической активности головного мозга, что может оказывать нейропротективный эффект.

Недостатки общей анестезии:

• Потенциально более выраженное снижение артериального давления (гипотензия) при индукции анестезии, что может ухудшить перфузию ишемизированных участков мозга.
• Задержка в оценке неврологического статуса пациента сразу после процедуры.
• Риски, связанные с интубацией и искусственной вентиляцией лёгких.

Седация — это медикаментозное угнетение сознания, при котором пациент находится в состоянии покоя, но может реагировать на команды или болевые стимулы. При тромбэктомии обычно применяется глубокая седация, когда пациент спит, но дыхание сохраняется самостоятельно либо с минимальной поддержкой. При этом анестезиолог обеспечивает постоянный мониторинг и готовность к экстренной интубации.

Преимущества седации:

• Меньшее влияние на артериальное давление по сравнению с общей анестезией.
• Возможность более быстрой оценки неврологического статуса после процедуры.
• Избегание рисков, связанных с интубацией трахеи.

Недостатки седации:

• Риск непроизвольных движений пациента, которые могут помешать хирургу.
• Недостаточная защита дыхательных путей от аспирации у пациентов с нарушением сознания.
• Сложность поддержания стабильной глубины седации и реакции на болевые стимулы.

Факторы, влияющие на выбор анестезии:

• Состояние сознания пациента: У пациентов с нарушенным сознанием чаще выбирают общую анестезию для защиты дыхательных путей.
• Неврологический статус: Тяжесть инсульта, наличие выраженных двигательных расстройств.
• Сопутствующие заболевания: Наличие сердечно-сосудистых, дыхательных или почечных патологий может склонить выбор в сторону более контролируемой общей анестезии или, наоборот, в сторону менее инвазивной седации.
• Время от начала инсульта: В условиях острой необходимости и нестабильного состояния предпочтительна общая анестезия.
• Анатомия сосудов и сложность тромбэктомии: При ожидании длительной и сложной процедуры общая анестезия может быть более безопасной.
• Предпочтения анестезиолога и рентгенхирурга: Опыт команды играет важную роль в принятии решения.

Для лучшего понимания различий между методами приведём сравнительную таблицу:

Подготовка к процедуре: действия анестезиолога

Процесс подготовки к анестезии при тромбэктомии начинается ещё до того, как пациент попадает в операционную. Анестезиолог проводит быструю, но тщательную оценку состояния пациента, поскольку от этого зависят безопасность и успех всей процедуры. Это не формальность, а критически важный этап, позволяющий максимально снизить риски.

Предоперационная оценка состояния:

• Оценка неврологического статуса: Анестезиолог изучает текущее состояние сознания пациента, степень неврологического дефицита. Это помогает понять, насколько пациент способен сотрудничать, есть ли риск аспирации или нарушения дыхания.
• Сбор анамнеза: Быстро выясняются сведения о сопутствующих заболеваниях (сердечно-сосудистые, сахарный диабет, болезни почек и печени), аллергических реакциях на лекарства, принимаемых препаратах. Это критически важно для выбора анестетиков и тактики ведения.
• Осмотр пациента: Оцениваются проходимость дыхательных путей, состояние лёгких и сердца. Аускультация (выслушивание) лёгких и сердца, измерение артериального давления и пульса являются обязательными.
• Лабораторные исследования: Быстрый анализ крови (общий анализ, биохимический анализ, коагулограмма — анализ свёртываемости крови) позволяет оценить общее состояние организма, функцию внутренних органов и риск кровотечений, что особенно важно при тромбэктомии, когда используются антикоагулянты.
• Инструментальные исследования: Данные компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга дают информацию о размере и локализации ишемического очага, наличии отёка или геморрагической трансформации.

Оценка рисков: На основе полученных данных анестезиолог оценивает потенциальные анестезиологические риски для данного пациента. Это помогает спланировать анестезию таким образом, чтобы минимизировать их. Риски могут быть связаны как с сопутствующими заболеваниями, так и с самим инсультом.

Обсуждение с командой: Анестезиолог активно взаимодействует с неврологом и рентгенхирургом. Совместно они определяют оптимальный план анестезиологического пособия, учитывая состояние пациента, срочность вмешательства и особенности предстоящей тромбэктомии. Именно на этом этапе принимается решение о выборе между общей анестезией и седацией.

Подготовка оборудования и медикаментов: Анестезиолог убеждается в наличии и готовности всего необходимого оборудования (аппарат ИВЛ, мониторы, инфузионные помпы), а также медикаментов для проведения анестезии и купирования возможных осложнений. Это включает анестетики, миорелаксанты, сосудосуживающие препараты, растворы для инфузии.

Пациенту или его представителям объясняют основные этапы анестезии, возможные риски и преимущества выбранного метода, чтобы снять часть тревоги и получить информированное согласие. Этот диалог помогает пациенту почувствовать себя более уверенно и спокойно.

Контроль за состоянием пациента во время тромбэктомии под анестезией

Во время проведения тромбэктомии анестезиолог находится рядом с пациентом, осуществляя непрерывный и многосторонний мониторинг его жизненно важных функций. Это постоянное наблюдение и коррекция параметров организма являются залогом успешной операции и безопасности пациента. Цель — создать идеальные условия для хирурга и защитить головной мозг, который уже находится в уязвимом состоянии.

Основные параметры, находящиеся под строгим контролем:

• Артериальное давление (АД). Это, пожалуй, самый критичный параметр при остром ишемическом инсульте. Анестезиолог поддерживает артериальное давление в строго определённых пределах, которые могут быть индивидуально адаптированы для каждого пациента. Почему это важно? Слишком низкое артериальное давление (гипотензия) может привести к снижению перфузии (кровоснабжения) ишемизированных участков головного мозга, усугубляя повреждение. Слишком высокое артериальное давление (гипертензия), особенно после восстановления кровотока, может увеличить риск геморрагической трансформации (кровоизлияния в повреждённый участок мозга). Мониторинг АД осуществляется инвазивно (через артериальный катетер) для получения непрерывных и точных данных.

• Частота сердечных сокращений (ЧСС) и электрокардиограмма (ЭКГ). Постоянный мониторинг сердечной деятельности позволяет своевременно выявить аритмии или признаки ишемии миокарда, которые могут возникнуть из-за стресса, действия анестетиков или сопутствующих заболеваний.

• Насыщение крови кислородом (сатурация) и газовый состав крови. Контроль сатурации с помощью пульсоксиметрии и регулярный анализ газового состава артериальной крови (показатели парциального давления кислорода и углекислого газа) крайне важны. Необходимо поддерживать оптимальный уровень кислорода, чтобы предотвратить гипоксию мозга. Контроль углекислого газа также имеет значение, так как его уровень влияет на тонус мозговых сосудов и мозговой кровоток.

• Температура тела. Поддержание нормальной температуры тела (нормотермии) является важной частью нейропротекции. Как гипотермия (снижение температуры), так и гипертермия (повышение температуры) могут негативно влиять на исход инсульта. Анестезиолог использует специальные системы обогрева или охлаждения для поддержания оптимальной температуры.

• Уровень глюкозы крови. Гипогликемия (низкий уровень сахара) и гипергликемия (высокий уровень сахара) негативно сказываются на состоянии головного мозга, особенно при ишемии. Анестезиолог постоянно контролирует уровень глюкозы и при необходимости корректирует его с помощью инфузии растворов глюкозы или инсулина.

• Глубина анестезии. При общей анестезии постоянно контролируется глубина наркоза с использованием специальных мониторов (например, BIS-мониторинг) для предотвращения слишком поверхностной анестезии (риск пробуждения) или слишком глубокой (повышение риска гипотензии и более длительное пробуждение). При седации контролируется уровень угнетения сознания, чтобы пациент оставался спокойным, но при этом сохранял самостоятельное дыхание.

Все эти параметры отслеживаются в режиме реального времени, и анестезиолог оперативно реагирует на любые отклонения, используя широкий арсенал медикаментов и методов для поддержания стабильности состояния пациента. Это непрерывный, динамичный процесс, требующий высокой квалификации и опыта.

Возможные риски и как их минимизировать при анестезии

Любое медицинское вмешательство сопряжено с определёнными рисками, и анестезия при тромбэктомии у пациентов с острым ишемическим инсультом не является исключением. Однако важно понимать, что современные технологии и высокая квалификация анестезиологов направлены на максимально возможное снижение этих рисков. Анестезиолог не просто ждёт осложнений, а активно предотвращает их.

Основные риски, связанные с анестезией:

• Изменения артериального давления. Как уже упоминалось, резкое снижение артериального давления (гипотензия) может усугубить ишемию головного мозга, а избыточное повышение (гипертензия) — спровоцировать кровоизлияние после восстановления кровотока. Анестезиолог контролирует АД в режиме реального времени и оперативно вводит препараты для его стабилизации.

• Нарушения дыхания. При общей анестезии существует риск осложнений, связанных с интубацией (повреждение дыхательных путей) или работой аппарата искусственной вентиляции лёгких. При седации — риск угнетения самостоятельного дыхания или аспирации (попадание содержимого желудка в лёгкие) у пациентов с нарушенным сознанием. Анестезиолог обеспечивает проходимость дыхательных путей, использует современные аппараты ИВЛ и при необходимости переходит на более надёжный метод контроля дыхания.

• Аллергические реакции. Индивидуальная непереносимость анестетиков или других препаратов встречается редко, но всегда является потенциальным риском. Анестезиолог тщательно собирает анамнез об аллергии и всегда готов к немедленному купированию анафилактического шока.

• Нарушения сердечного ритма. Анестетики могут влиять на работу сердца, а стресс от операции может провоцировать аритмии. Постоянный мониторинг ЭКГ позволяет своевременно выявить и корректировать такие состояния.

Риски, связанные с состоянием пациента после инсульта:

• Отёк головного мозга. Ишемия и последующая реперфузия могут усугубить отёк головного мозга. Анестезиолог контролирует параметры, влияющие на внутричерепное давление, и при необходимости применяет дегидратационную терапию.

• Геморрагическая трансформация. После восстановления кровотока в повреждённом участке мозга существует риск кровоизлияния. Поддержание оптимального артериального давления и свёртываемости крови является ключевым фактором в предотвращении этого осложнения.

• Нарушения обмена веществ. Пациенты с острым инсультом часто имеют сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, которые могут усугубить метаболические нарушения. Анестезиолог активно корректирует уровень глюкозы, электролитный баланс и другие метаболические показатели.

Как минимизируются риски?

• Тщательная предоперационная оценка: Выявление всех потенциальных проблем и сопутствующих заболеваний.
• Индивидуальный подход: Выбор оптимальной тактики анестезии, препаратов и их дозировок с учётом всех особенностей пациента.
• Постоянный и всесторонний мониторинг: Непрерывное отслеживание всех жизненно важных показателей позволяет своевременно реагировать на малейшие изменения.
• Опыт и квалификация команды: Сотрудничество анестезиолога, рентгенхирурга и невролога позволяет оперативно принимать решения и действовать слаженно.
• Современное оборудование: Использование высокоточных мониторов и аппаратов анестезии значительно повышает безопасность процедуры.
• Проактивное управление: Анестезиолог не просто ждёт осложнений, а активно предотвращает их, предвосхищая потенциальные проблемы.

Благодаря этим мерам, анестезиологическое пособие при тромбэктомии является безопасной и контролируемой процедурой, несмотря на тяжесть состояния пациента и сложность вмешательства.

Восстановление после анестезии и тромбэктомии

Этап восстановления после анестезии и механической тромбэктомии (удаления тромба) является не менее важным, чем сама операция. Он начинается сразу после завершения процедуры и требует такого же тщательного контроля и внимания со стороны медицинской команды. Процесс восстановления направлен на стабилизацию состояния пациента и максимально быструю оценку неврологических улучшений.

Первые часы после пробуждения:

• Постепенное пробуждение. Если была проведена общая анестезия, пациент постепенно приходит в сознание после прекращения подачи анестетиков. Анестезиолог контролирует процесс пробуждения, убеждаясь, что пациент способен самостоятельно дышать, выполнять команды и адекватно реагировать на окружающую обстановку. Только после полного восстановления защитных рефлексов и стабильного самостоятельного дыхания пациента могут перевести из операционной.

• Оценка неврологического статуса. Одним из важнейших этапов является немедленная оценка неврологического статуса неврологом. Это позволяет оценить эффективность проведённой тромбэктомии и наличие возможных улучшений. Оцениваются уровень сознания, сила в конечностях, речь, зрение и другие неврологические функции.

• Перевод в реанимационное отделение. После тромбэктомии пациенты, как правило, переводятся в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Это необходимо для продолжения круглосуточного мониторинга жизненно важных функций и предотвращения возможных осложнений.

Продолжение мониторинга в ОРИТ:

• Артериальное давление. Контроль артериального давления остаётся приоритетом. В раннем послеоперационном периоде необходимо избегать как резкого снижения (гипотензии), так и избыточного повышения (гипертензии), чтобы предотвратить ухудшение перфузии или развитие геморрагической трансформации. Врач ОРИТ продолжает поддерживать АД в целевых пределах.

• Неврологический мониторинг. Медсёстры и врачи ОРИТ регулярно оценивают неврологический статус пациента, отмечая любые изменения. Это позволяет рано выявить ухудшение состояния, которое может быть признаком повторной ишемии, отёка мозга или геморрагии.

• Параметры дыхания и оксигенации. Продолжается контроль насыщения крови кислородом. При необходимости может быть использована кислородная поддержка.

• Температура тела и уровень глюкозы. Поддержание нормотермии и нормогликемии по-прежнему критически важно для нейропротекции.

• Контроль за местом пункции. Осуществляется наблюдение за местом введения катетера (обычно бедренная артерия) для выявления возможных кровотечений или образования гематом.

Ранняя реабилитация: Как только состояние пациента стабилизируется, начинают мероприятия по ранней реабилитации. Это может включать осторожные упражнения для конечностей, вертикализацию, работу с логопедом (при нарушениях речи). Раннее начало реабилитации значительно улучшает функциональный исход и помогает быстрее восстановиться.

Весь процесс восстановления требует слаженной работы врачей-реаниматологов, неврологов, медсестёр и реабилитологов, которые обеспечивают комплексный подход к ведению пациента после столь серьёзного вмешательства.

Роль мультидисциплинарной команды в успешном исходе

Успех механической тромбэктомии у пациентов с острым ишемическим инсультом зависит не только от мастерства рентгенхирурга, но и от слаженной работы всей мультидисциплинарной команды. Это коллектив специалистов, каждый из которых вносит свой вклад на разных этапах лечения, начиная от момента поступления пациента в клинику и заканчивая его реабилитацией. Взаимодействие этих специалистов является ключом к максимально быстрому и безопасному восстановлению кровотока в головном мозге и минимизации последствий инсульта.

Ключевые участники мультидисциплинарной команды:

• Врач скорой медицинской помощи. Именно он первым оказывает помощь пациенту, распознаёт симптомы инсульта и обеспечивает экстренную доставку в специализированный центр, где есть возможность проведения тромбэктомии. Время здесь имеет решающее значение.

• Невролог. Он проводит первичный осмотр, оценивает неврологический статус, ставит диагноз "острый ишемический инсульт" и определяет показания к тромбэктомии. Невролог также руководит ведением пациента до и после операции, оценивает динамику восстановления.

• Рентгенхирург (интервенционный нейрорадиолог). Это специалист, который непосредственно выполняет механическую тромбэктомию. Он вводит катетеры, находит тромб и удаляет его, восстанавливая кровоток в поражённой артерии головного мозга.

• Анестезиолог-реаниматолог. Его роль была подробно описана выше. Анестезиолог обеспечивает безопасность пациента во время всей процедуры, поддерживая стабильность жизненно важных функций, осуществляя нейропротекцию и контролируя анестезию. Он также участвует в интенсивной терапии пациента в послеоперационном периоде.

• Специалист по лучевой диагностике (рентгенолог, радиолог). Он интерпретирует данные компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), которые позволяют определить локализацию и объём ишемического поражения, наличие тромба и оценить состояние сосудов головного мозга. Эти данные критически важны для принятия решения о тромбэктомии.

• Медицинские сёстры. Они являются опорой всей команды, обеспечивая непрерывный уход, мониторинг состояния пациента, выполнение назначений врачей и поддержку пациента и его родственников.

• Врачи отделения реанимации и интенсивной терапии. После операции пациенты часто поступают в ОРИТ, где реаниматологи продолжают интенсивный мониторинг, коррекцию нарушений и предотвращение осложнений.

• Реабилитологи (физиотерапевты, эрготерапевты, логопеды). Эти специалисты подключаются на более поздних этапах, чтобы помочь пациенту восстановить утраченные функции, адаптироваться к новым условиям и максимально вернуться к полноценной жизни. Раннее начало реабилитации является ключом к успешному функциональному восстановлению.

Слаженное взаимодействие, быстрая коммуникация и чёткое понимание ролей каждого члена команды позволяют максимально эффективно использовать "терапевтическое окно" (время, когда лечение наиболее эффективно) и добиться наилучших результатов для пациента с острым ишемическим инсультом.

Список литературы

1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Гехт А.Б. Неврология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Савин И.А., Горячев А.С., Мельников М.В., и др. Анестезиологическое обеспечение эндоваскулярных вмешательств при острых нарушениях мозгового кровообращения // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2017. — Т. 14, № 4. — С. 4-13.
3. Клинические рекомендации "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых". Разработаны Общероссийской общественной организацией "Союз реабилитологов России", Общероссийской общественной организацией "Федерация анестезиологов и реаниматологов", Общероссийской общественной организацией "Национальная ассоциация по борьбе с инсультом". Год утверждения: 2021.
4. Powers W.J., Rabinstein A.A., Aiello T., et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. — 2019. — Т. 50, № 12. — С. e344-e418.
5. Anesthesia for Interventional Neuroradiology. В: Cottrell and Young's Neuroanesthesia. 6-е изд. Elsevier, 2017. — С. 783-798.