Подходы к анестезии при роботизированных операциях на кишечнике

Роботизированные операции на кишечнике — это высокотехнологичные вмешательства, которые предлагают пациентам множество преимуществ, таких как меньшая травматичность, сокращение сроков реабилитации и более точное выполнение хирургических манипуляций. Однако для анестезиолога-реаниматолога эти операции представляют собой особый вызов, требующий глубокого понимания физиологических изменений, связанных как с самим хирургическим доступом, так и с использованием роботизированной техники. Современные подходы к анестезии при роботизированных операциях на кишечнике направлены на обеспечение максимальной безопасности пациента, поддержание стабильности всех жизненно важных функций организма и создание оптимальных условий для работы хирургической бригады.

Особенности роботизированной хирургии, влияющие на анестезию

Роботизированные операции, или РО, имеют ряд уникальных характеристик, которые существенно отличают их от традиционных открытых или даже стандартных лапароскопических вмешательств и требуют адаптации анестезиологического пособия. Понимание этих особенностей крайне важно для обеспечения безопасности пациента и минимизации потенциальных рисков.

Положение Тренделенбурга и его воздействие

Одно из ключевых отличий роботизированных операций на кишечнике — необходимость длительного пребывания пациента в положении Тренделенбурга, когда голова опущена ниже уровня ног, а таз приподнят. Это положение облегчает визуализацию и доступ к органам малого таза и брюшной полости для хирурга, но вызывает значительные физиологические изменения, которые анестезиолог должен тщательно контролировать:

• Повышение внутричерепного давления и внутриглазного давления: Из-за притока крови к верхней части тела увеличивается объем крови в сосудах головы и шеи. Это может быть особенно опасно для пациентов с предсуществующей глаукомой, повышенным внутричерепным давлением или высоким риском инсульта, так как может усугубить эти состояния.
• Изменение гемодинамики: Положение Тренделенбурга приводит к централизации кровообращения, увеличивая венозный возврат к сердцу и, как следствие, преднагрузку на сердечную мышцу. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (например, сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца) это может спровоцировать ухудшение состояния, включая развитие отека легких или обострение ишемии.
• Влияние на дыхательную систему: Смещение внутренних органов вверх в брюшной полости давит на диафрагму, что уменьшает функциональный остаточный объем легких и ухудшает их растяжимость (комплаентность). Это затрудняет естественную вентиляцию и требует от анестезиолога тщательной коррекции параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) для поддержания адекватного газообмена.
• Риск повреждения периферических нервов: Длительное воздействие давления на нервные стволы, особенно в области плечевого сплетения, локтевых и малоберцовых нервов, может привести к послеоперационным невропатиям. Правильное позиционирование и использование специальных подкладок крайне важны для предотвращения таких осложнений.

Карбоперитонеум и влияние на физиологию

При роботизированных операциях, как и при многих лапароскопических вмешательствах, для создания рабочего пространства в брюшную полость вводится углекислый газ (СО2). Этот процесс называется карбоперитонеум, и он создает определенные трудности для анестезиолога:

• Повышение внутрибрюшного давления: Создание пневмоперитонеума увеличивает давление внутри брюшной полости. Это может нарушить венозный возврат к сердцу, снизить почечный кровоток, что потенциально ведет к острому почечному повреждению, а также повлиять на печеночную функцию.
• Абсорбция углекислого газа: Углекислый газ, введенный в брюшную полость, может всасываться в кровоток. Это приводит к гиперкапнии (повышению уровня СО2 в крови) и ацидозу. Для компенсации анестезиолог должен усилить вентиляцию легких и тщательно мониторировать газовый состав крови, чтобы поддерживать кислотно-щелочной баланс.
• Раздражение диафрагмы и вагусные рефлексы: Введение углекислого газа и растяжение брюшной полости могут раздражать диафрагму, что, в свою очередь, может вызвать вагусные рефлексы. Эти рефлексы могут привести к брадикардии (замедлению сердечного ритма) и другим гемодинамическим нарушениям.

Ограниченный доступ к пациенту и длительность вмешательства

Во время роботизированной операции пациент полностью закрыт операционным полем и роботическими манипуляторами, что значительно ограничивает прямой доступ анестезиолога для ручных манипуляций или экстренных вмешательств. Это подчеркивает важность:

• Тщательной подготовки: Все инфузионные линии, катетеры, датчики и аппаратура должны быть надежно закреплены и проверены до начала операции, чтобы исключить их случайное отсоединение или повреждение.
• Расширенного мониторинга: Поскольку прямой физический осмотр ограничен, анестезиолог полагается на приборы, предоставляющие максимально полную и своевременную информацию о состоянии пациента.
• Длительность: Многие роботизированные вмешательства могут длиться дольше традиционных открытых или лапароскопических операций. Это увеличивает общее время анестезии и потенциальные риски, связанные с длительным пребыванием пациента в наркозе, такие как гипотермия или риск тромбообразования.

Комплексный подход к предоперационной подготовке

Грамотная предоперационная подготовка — это краеугольный камень успешного анестезиологического пособия при роботизированных операциях. Цель этого этапа — максимально оценить состояние здоровья пациента, выявить потенциальные риски и оптимизировать его физиологические резервы, чтобы минимизировать вероятность осложнений.

Пациенту предстоит пройти ряд обследований и консультаций. Это поможет анестезиологу составить индивидуальный план ведения анестезии, учитывающий все особенности организма. В предоперационную оценку обычно входят следующие этапы:

• Полный медицинский анамнез: Анестезиолог собирает подробную информацию о хронических заболеваниях (сердца, легких, почек, печени, сахарном диабете), предыдущих операциях, аллергиях на лекарства, а также о переносимости предыдущих анестезий. Крайне важно сообщить обо всех принимаемых в настоящее время лекарственных препаратах, включая биологически активные добавки, так как некоторые из них могут взаимодействовать с анестетиками или влиять на свертываемость крови.
• Физикальный осмотр: Врач проводит тщательный осмотр, оценивая общее состояние пациента, работу дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также особенности строения дыхательных путей для прогнозирования возможных трудностей при интубации.
• Лабораторные исследования: Обязательно проводятся общий и биохимический анализ крови, оценка функции почек и печени, коагулограмма (анализ свертываемости крови) для выявления нарушений, а также общий анализ мочи.
• Инструментальные исследования: Электрокардиография (ЭКГ) обязательна для всех пациентов для оценки состояния сердца. По показаниям могут быть назначены рентгенография грудной клетки, эхокардиография (УЗИ сердца), спирометрия (оценка функции внешнего дыхания).
• Консультации узких специалистов: При наличии сопутствующих хронических заболеваний (например, ишемической болезни сердца, хронической обструктивной болезни легких, сахарного диабета) могут потребоваться заключения кардиолога, пульмонолога, эндокринолога или других специалистов. Их рекомендации помогут оптимизировать состояние пациента перед операцией.
• Оптимизация состояния: При выявлении каких-либо отклонений (например, анемии, неконтролируемой артериальной гипертонии, нарушений сердечного ритма) проводится предоперационная коррекция состояния. Это может включать назначение дополнительных препаратов, изменение диеты, отказ от курения и алкоголя, что значительно улучшает прогноз.

Также важной частью предоперационной подготовки является психологическая поддержка. Анестезиолог и медицинский персонал подробно объясняют пациенту все этапы предстоящей операции и анестезии, отвечают на вопросы и развеивают возможные страхи. Это помогает снизить тревожность, улучшить психологическое состояние пациента и его переносимость процедуры.

Стратегии проведения анестезии при роботизированных вмешательствах

Анестезиологическое пособие при роботизированных операциях на кишечнике требует тщательно продуманных стратегий, учитывающих уникальные условия этих вмешательств. Целью является поддержание гомеостаза, адекватного обезболивания и комфорта для пациента на всех этапах операции, от индукции до пробуждения.

Индукция и поддержание анестезии

Как правило, используется общая комбинированная анестезия, сочетающая внутривенные и ингаляционные анестетики. Это позволяет достичь глубокого сна, полного обезболивания и адекватной мышечной релаксации. После индукции и введения миорелаксантов проводится интубация трахеи для обеспечения полного контроля над дыханием пациента с помощью аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

• Выбор препаратов: Подбирается строго индивидуально с учетом сопутствующих заболеваний пациента, его возраста и общего состояния. Часто используются пропофол для индукции, севофлуран или десфлуран для поддержания анестезии, а также опиоиды (например, фентанил или ремифентанил) для обеспечения анальгезии.
• Мышечная релаксация: Глубокая и стабильная мышечная релаксация крайне важна для создания оптимальных условий для работы хирурга и предотвращения непроизвольных движений робота. Используются недеполяризующие миорелаксанты, действие которых тщательно мониторируется с помощью нейромышечного мониторинга (NMT).
• Противорвотная профилактика: Роботизированная хирургия и анестезия могут провоцировать послеоперационную тошноту и рвоту (ПОТР). Поэтому пациентам назначаются противорвотные препараты еще до пробуждения, часто в виде комбинированной терапии.

Расширенный мониторинг состояния пациента

Учитывая особенности роботизированных операций, стандартного мониторинга может быть недостаточно для обеспечения полной безопасности. Применяется расширенный мониторинг, который включает постоянное наблюдение за ключевыми физиологическими параметрами:

Управление гемодинамикой и инфузионная терапия

Особое внимание уделяется поддержанию стабильного артериального давления и сердечного выброса. Положение Тренделенбурга и карбоперитонеум могут вызывать значительные и порой непредсказуемые изменения в кровообращении. Анестезиолог использует специальные методы для управления гемодинамикой:

• Целенаправленная инфузионная терапия: Введение жидкостей строго по показаниям, с учетом индивидуальной потребности организма, во избежание как обезвоживания, так и опасной перегрузки объемом, которая может привести к отеку легких.
• Вазопрессоры и инотропы: Применяются для поддержания артериального давления и сердечного выброса при необходимости, чтобы обеспечить адекватное кровоснабжение всех органов.
• Защита почек: Поддержание адекватного почечного кровотока и диуреза крайне важно для предотвращения острого почечного повреждения, которое может быть вызвано изменениями гемодинамики и внутрибрюшного давления.

Протективная вентиляция легких

Вентиляционная стратегия при роботизированных операциях адаптируется к условиям карбоперитонеума и положения Тренделенбурга. Цель — защитить легкие от повреждений, связанных с ИВЛ, и обеспечить адекватный газообмен. Это включает:

• Использование низких дыхательных объемов и адекватного положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) для предотвращения ателектазов (спадания альвеол) и баротравмы.
• Поддержание оптимального уровня СО2 в крови, корректируя параметры вентиляции.

Профилактика осложнений, связанных с положением

Длительное пребывание в положении Тренделенбурга требует особого внимания к профилактике осложнений. Анестезиологи принимают меры для предотвращения повреждений:

• Подушки и валики: Для поддержки и защиты головы, плеч, рук и ног от точек давления, которые могут привести к повреждению нервов или кожи.
• Защита глаз: Глаза пациента закрываются и защищаются от давления, травм и раздражения для предотвращения повреждений роговицы и послеоперационного повышения внутриглазного давления.
• Периодическое изменение положения конечностей: Если это возможно и не мешает хирургическому процессу, проводится осторожное изменение положения конечностей для улучшения кровообращения.

Послеоперационное ведение и раннее восстановление (ERAS)

Послеоперационный период является не менее важным, чем сама операция и анестезия. Целью послеоперационного ведения является быстрое и комфортное восстановление пациента, снижение частоты осложнений и сокращение срока пребывания в стационаре. Многие современные клиники применяют протоколы ускоренного восстановления после хирургических операций (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS), которые охватывают весь периоперационный период, начиная с предоперационной подготовки.

Ключевые элементы послеоперационного ведения в рамках протоколов ERAS включают:

• Мультимодальная анальгезия: Применение комбинации различных обезболивающих препаратов (неопиоидных анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), парацетамола, а также использование регионарной анестезии) для эффективного контроля боли с минимальным использованием опиоидов. Это позволяет снизить риск побочных эффектов опиоидов, таких как тошнота, рвота, запоры и угнетение дыхания.
• Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты: Применение комплексных схем противорвотных препаратов, часто еще до окончания операции, для предотвращения дискомфорта и связанных с ним осложнений.
• Ранняя активизация: Максимально быстрое, в первые часы после операции, вставание с постели и передвижение пациента. Это способствует быстрому восстановлению функции кишечника, улучшает вентиляцию легких, снижает риск тромбоэмболических осложнений и ускоряет реабилитацию.
• Раннее энтеральное питание: Возобновление приема жидкости и легкой пищи через рот в первые часы после операции. Это стимулирует работу желудочно-кишечного тракта, предотвращает атрофию слизистой оболочки кишечника и поддерживает иммунную функцию.
• Контроль водного баланса: Тщательный мониторинг потребления и выделения жидкости для предотвращения обезвоживания или, наоборот, избыточной гидратации и отеков, что может негативно сказаться на функции органов.

Применение этих подходов позволяет существенно улучшить результаты роботизированных операций на кишечнике, делая восстановление более предсказуемым, безопасным и менее травматичным для пациента.

Список литературы

1. Морган-младший Д.Э., Михаил М.С., Мюррей М.Дж. Клиническая анестезиология. Книга 1, 2, 3. Пер. с англ. под ред. Б.Р. Гельфанда, В.А. Малькевича. — М.: БИНОМ, 2011.
2. Бараш П.Г., Каллен Б.Ф., Столтинг Р.К. Клиническая анестезиология. Пер. с англ. под ред. А.М. Цыганова. — М.: Медицинская литература, 2004.
3. Федеральные клинические рекомендации. Анестезиологическое и реаниматологическое обеспечение при хирургических вмешательствах. — Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 2018.
4. Kehlet H., Wilmore D.W. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg. 2008;248(2):189-98.
5. ERAS® Society Guidelines for Perioperative Care in Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society, 2018.