Профилактика болевого шока после обширных ожогов: тактика реаниматолога

Профилактика болевого шока после обширных ожогов — это комплекс неотложных мероприятий, направленных на спасение жизни пациента в первые часы после травмы. Обширное термическое поражение кожи и подлежащих тканей запускает каскад патологических реакций в организме, центральное место в котором занимает нестерпимая боль. Именно эта боль, если ее не купировать немедленно и эффективно, приводит к развитию травматического шока — жизнеугрожающего состояния, характеризующегося нарушением работы всех систем организма. Задача врача-реаниматолога — не дожидаться развития шока, а действовать на опережение, стабилизируя состояние пациента с первых минут оказания помощи.

Что такое болевой шок и почему он возникает при ожогах

Болевой шок, также известный как травматический шок, представляет собой тяжелую реакцию организма на массивную травму, в данном случае — на ожог. Важно понимать, что это не эмоциональное потрясение, а сбой в работе жизненно важных систем, спровоцированный сверхмощным потоком болевых импульсов от пораженных тканей в центральную нервную систему. Этот поток настолько интенсивен, что вызывает ее истощение и дезорганизацию. В результате нарушается регуляция сосудистого тонуса, падает артериальное давление, ухудшается снабжение кислородом сердца, мозга, почек и других органов. Одновременно с болью через обожженную поверхность организм теряет огромное количество плазмы, что ведет к обезвоживанию и сгущению крови, усугубляя нарушения кровообращения.

Почему это критически опасно? Без адекватного кровоснабжения клетки органов не получают кислород и питательные вещества, что быстро приводит к их гибели и развитию полиорганной недостаточности. Профилактика травматического шока — это, по сути, борьба за сохранение функций каждого органа и за жизнь пациента в целом.

Ключевые цели реаниматолога в первые часы

Тактика врача-реаниматолога в остром периоде ожоговой травмы подчинена четким и строгим целям, которые достигаются практически одновременно. Успех зависит от скорости и слаженности действий всей медицинской команды. Вся стратегия строится на нескольких фундаментальных принципах.

Ниже перечислены основные задачи, которые стоят перед специалистом:

• Немедленное и полное обезболивание. Это абсолютный приоритет. Прерывание потока болевых импульсов является главным шагом в предотвращении развития болевого шока.
• Восполнение потерь жидкости. Агрессивная инфузионная терапия необходима для компенсации потерянной плазмы, поддержания артериального давления и обеспечения адекватного кровоснабжения органов.
• Стабилизация дыхания и кровообращения. При необходимости применяются кислородная поддержка или искусственная вентиляция легких, а также препараты, поддерживающие работу сердца и тонус сосудов.
• Профилактика и лечение осложнений. Сюда входит защита почек от повреждения, контроль температуры тела и предотвращение инфекционных осложнений.

Адекватное обезболивание — основа профилактики травматического шока

Борьба с болью является краеугольным камнем в профилактике ожогового шока. Для этого используется принцип мультимодальной, или многокомпонентной, анальгезии. Это означает применение нескольких препаратов с разным механизмом действия, что позволяет добиться максимального эффекта при минимальных дозировках и побочных эффектах. Основу обезболивания составляют наркотические анальгетики (например, морфин, фентанил), которые вводятся внутривенно для быстрого и мощного действия. Их применение в условиях реанимации строго контролируется и абсолютно оправдано, так как риск развития шока несоизмеримо выше риска формирования зависимости.

Помимо опиоидов, схема обезболивания может включать:

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Они помогают уменьшить воспаление и обладают собственным обезболивающим эффектом.
• Седативные препараты. Снижают психоэмоциональное напряжение, страх и тревогу, которые сами по себе усиливают восприятие боли и усугубляют шок. В некоторых случаях пациента вводят в состояние медикаментозного сна.
• Регионарные методы анестезии. При локальных, но глубоких ожогах конечностей могут применяться блокады нервов, которые полностью устраняют болевую чувствительность в определенной зоне.

Инфузионная терапия: восполнение потерь и поддержка кровообращения

Вторым по значимости компонентом профилактики болевого шока является массивная инфузионная терапия, то есть внутривенное введение больших объемов специальных растворов. Через ожоговую поверхность испаряется жидкость, что приводит к гиповолемии — уменьшению объема циркулирующей крови. Сердцу становится труднее перекачивать загустевшую кровь, падает артериальное давление, и органы начинают страдать от кислородного голодания. Для борьбы с этим состоянием используются кристаллоидные (солевые) и коллоидные растворы. Расчет необходимого объема жидкости производится врачом по специальным формулам, исходя из площади и глубины ожога, а также веса пациента. Терапия начинается как можно раньше, часто еще на догоспитальном этапе бригадой скорой помощи, и продолжается в отделении реанимации под строгим контролем.

Мониторинг и поддержка жизненно важных функций

Профилактика и лечение травматического шока невозможны без постоянного и тщательного контроля за состоянием пациента. В отделении реанимации к пациенту подключается специальная аппаратура, которая в режиме реального времени отслеживает все ключевые параметры жизнедеятельности. Это позволяет врачу-реаниматологу мгновенно реагировать на любые изменения и корректировать терапию.

Для оценки состояния пациента и эффективности терапии проводится непрерывный мониторинг ключевых показателей:

Почему важна командная работа и преемственность

Успешная профилактика болевого шока — это результат слаженной работы целой цепи специалистов. Она начинается с действий бригады скорой помощи, которая оказывает первую помощь, начинает обезболивание и инфузионную терапию. Далее эстафету принимают врачи приемного отделения и реаниматологи, которые продолжают и интенсифицируют противошоковые мероприятия. В дальнейшем к лечению подключаются комбустиологи (специалисты по лечению ожогов), хирурги, анестезиологи и другие врачи. Преемственность на всех этапах, четкое следование протоколам и постоянный обмен информацией между специалистами являются залогом благоприятного исхода для пациента, перенесшего тяжелую ожоговую травму.

Список литературы

1. Ожоговая травма. Термические и химические ожоги. Ожоговая болезнь. Клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». — 2021.
2. Анестезиология: национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. И. Мазурка. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1104 с.
3. Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — Т. 1. — 958 с.
4. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: Руководство для врачей. — СПб: СпецЛит, 2000. — 480 с.
5. American Burn Association. Advanced Burn Life Support Course Provider Manual. — Chicago: American Burn Association, 2018.
6. Herndon D.N. (ed.). Total Burn Care. 5th edition. — Elsevier, 2018. — 768 p.