Лекарства для паллиативной седации: мидазолам, пропофол и другие препараты

В конце жизненного пути, когда неизлечимая болезнь достигает своей финальной стадии, а мучительные симптомы уже не поддаются обычному лечению, перед пациентом и его близкими встает тяжелый выбор. В таких ситуациях паллиативная седация становится одним из последних, но крайне важных инструментов, позволяющих облегчить страдания и обеспечить достоинство в последние дни или часы жизни. Понимание того, какие лекарства для паллиативной седации используются, как они действуют и в каких случаях применяются, может помочь развеять страхи и принять взвешенное решение.

Понимание паллиативной седации: когда и зачем она нужна

Паллиативная седация — это медицинская процедура, направленная на контролируемое снижение уровня сознания у пациента с неизлечимым заболеванием в терминальной стадии. Основная цель паллиативной седации заключается в облегчении так называемых рефрактерных симптомов, то есть тех, которые не удается купировать никакими другими методами лечения, несмотря на все усилия медицинской команды. К таким симптомам относятся нестерпимая боль, тяжелая одышка, неукротимая тошнота или рвота, агония, крайне выраженное психомоторное возбуждение или экзистенциальное страдание, которое приводит к полному отчаянию.

Эта процедура всегда проводится с целью улучшить качество жизни пациента и обеспечить комфорт, а не для того, чтобы ускорить смерть. Важно четко понимать, что паллиативная седация не является эвтаназией или ассистированным суицидом, поскольку ее целью служит исключительно купирование страданий, а не намеренное прерывание жизни. Решение о проведении паллиативной седации всегда принимается междисциплинарной командой врачей совместно с пациентом (если он в состоянии) и его законными представителями или близкими, с обязательным получением информированного согласия. Это позволяет обеспечить уважение к воле пациента и этические принципы паллиативной помощи.

Основные лекарства для паллиативной седации: обзор препаратов

Выбор конкретных лекарств для паллиативной седации зависит от множества факторов: типа и тяжести симптомов, сопутствующих заболеваний, состояния пациента, а также опыта и предпочтений лечащей команды. Важно понимать, что все эти препараты подбираются индивидуально и дозируются (титруются) таким образом, чтобы достичь желаемого уровня седации, обеспечивающего максимальный комфорт. Ниже представлены основные классы и конкретные препараты, которые наиболее часто используются в паллиативной седации.

Для достижения оптимального эффекта и минимизации побочных действий врачи тщательно подходят к выбору и дозированию каждого лекарственного средства. Применение этих препаратов требует постоянного мониторинга состояния пациента и возможности быстрой корректировки терапии. В некоторых случаях может потребоваться комбинация нескольких препаратов для достижения адекватного контроля симптомов.

Мидазолам в паллиативной седации: особенности применения

Мидазолам является одним из наиболее часто используемых бензодиазепинов для паллиативной седации. Его популярность обусловлена несколькими ключевыми свойствами: быстрым началом действия, относительно короткой продолжительностью эффекта и возможностью введения различными путями. Эти качества делают его удобным для точного и гибкого контроля уровня сознания пациента.

Как бензодиазепин, мидазолам усиливает действие гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) — основного тормозного нейромедиатора в центральной нервной системе. Это приводит к седативному, снотворному, анксиолитическому (снижающему тревогу) и амнезирующему эффектам, что особенно важно для пациентов, испытывающих выраженное беспокойство и страх. Он может вводиться внутривенно, подкожно или даже через рот (буккально) или ректально, что обеспечивает гибкость в условиях паллиативной помощи, где доступ к венам может быть затруднен.

При использовании мидазолама врачи начинают с минимальной дозы и постепенно увеличивают ее до достижения желаемого уровня седации. Такой подход называется титрованием и позволяет избежать избыточной или недостаточной седации. Это особенно важно для близких, которые беспокоятся о глубине седации: цель состоит в том, чтобы пациент был достаточно спокоен и не испытывал мучений, но при этом мог быть разбужен для короткого общения, если это является приоритетом и допустимо в конкретной ситуации. Уровень седации тщательно контролируется с помощью специальных шкал, чтобы обеспечить максимальный комфорт и избежать ненужного угнетения жизненно важных функций.

Пропофол: препарат для быстрого и контролируемого снижения сознания

Пропофол — это мощный внутривенный анестетик и седативный препарат, широко известный своим очень быстрым началом действия и коротким периодом полувыведения. Его эффективность в паллиативной седации высоко ценится в случаях, когда необходимо немедленно и быстро купировать крайне выраженные и рефрактерные симптомы, такие как острая ажитация или интенсивная агония, которые требуют незамедлительного облегчения.

Механизм действия пропофола также связан с усилением эффектов ГАМК, но его влияние на центральную нервную систему более выражено и быстро, чем у бензодиазепинов. Это позволяет медицинскому персоналу очень точно контролировать глубину седации, мгновенно реагируя на изменения состояния пациента. Препарат вводится путем непрерывной внутривенной инфузии, что дает возможность плавно регулировать дозу и поддерживать стабильный уровень седации.

Поскольку пропофол обладает мощным действием и может вызывать угнетение дыхания и снижение артериального давления, его применение обычно ограничено условиями стационара или специализированных отделений паллиативной помощи, где доступны возможности для тщательного мониторинга жизненно важных функций. Специалисты постоянно следят за показателями артериального давления, частоты сердечных сокращений и насыщения крови кислородом (сатурации), чтобы гарантировать безопасность и эффективность паллиативной седации. Быстрота действия и возможность тонкой настройки дозы делают пропофол ценным инструментом в арсенале паллиативной медицины, когда другие средства оказываются недостаточно эффективными.

Другие важные препараты и подходы в паллиативной седации

Хотя мидазолам и пропофол являются наиболее распространенными препаратами для паллиативной седации, существуют и другие лекарственные средства, которые могут использоваться в зависимости от клинической ситуации, сопутствующих заболеваний и индивидуальных потребностей пациента. Эти препараты расширяют возможности команды паллиативной помощи, позволяя более точно адаптировать терапию.

• Фенобарбитал относится к классу барбитуратов и обладает длительным седативным и противосудорожным действием. Он может быть полезен в случаях, когда требуется продолжительная непрерывная паллиативная седация, особенно при рефрактерных судорогах или выраженном, не поддающемся контролю возбуждении. Длительный период полувыведения фенобарбитала означает, что его эффект будет сохраняться надолго, что требует осторожности при подборе дозы и титровании.

• Дексмедетомидин — агонист альфа-2 адренорецепторов, обеспечивающий уникальный профиль седации. Он вызывает состояние, похожее на естественный сон, с минимальным угнетением дыхания, что является значительным преимуществом, особенно для пациентов с тяжелыми респираторными проблемами. Дексмедетомидин позволяет достичь седации, при которой пациент может быть относительно легко разбужен для краткого контакта, что иногда называют "кооперативной" седацией. Его применение также требует тщательного мониторинга сердечно-сосудистой системы.

Помимо основных седативных средств, в схему паллиативной седации часто включаются и другие препараты, которые не являются седативными сами по себе, но помогают контролировать сопутствующие симптомы, что значительно повышает эффективность и комфорт процедуры. К ним относятся:

• Опиоиды: Например, морфин или фентанил, используются для купирования боли и тяжелой одышки. Важно отметить, что опиоиды не являются седативными средствами в прямом смысле для снижения сознания, но они могут вызывать сонливость как побочный эффект. Их основное назначение в паллиативной помощи — это облегчение физических страданий, а не угнетение сознания, хотя эти эффекты могут быть взаимосвязаны.

• Нейролептики (антипсихотики): Такие как галоперидол, могут быть применены для купирования выраженной тревоги, бреда или психомоторного возбуждения, которые не контролируются бензодиазепинами. Они помогают успокоить пациента и снизить уровень ажитации.

Выбор конкретной схемы лечения и типа паллиативной седации (непрерывная или интермиттирующая, то есть периодическая) всегда определяется клинической ситуацией и индивидуальными потребностями пациента, с учетом всех возможных рисков и преимуществ.

Как принимается решение о паллиативной седации и роль команды

Решение о проведении паллиативной седации является одним из самых сложных и этически значимых в медицинской практике. Это не спонтанное действие, а тщательно продуманный процесс, который включает в себя несколько ключевых этапов и требует участия междисциплинарной команды. Главная цель — обеспечить наилучшее качество жизни пациента в последние моменты, сохраняя его достоинство и уважая его волю.

Процесс принятия решения включает в себя следующие шаги:

• Оценка рефрактерных симптомов: Врачи должны убедиться, что все другие возможные методы купирования симптомов были испробованы и оказались неэффективными. Только после этого рассматривается паллиативная седация.

• Прогноз заболевания: Паллиативная седация применяется у пациентов с неизлечимыми заболеваниями, когда ожидаемая продолжительность жизни очень коротка (часы, дни, иногда недели).

• Обсуждение с пациентом и семьей: Если пациент в сознании и способен принимать решения, его мнение является первостепенным. В случае, если пациент не может выразить свою волю, решение принимается совместно с его законными представителями или близкими, которые лучше всего знают его ценности и предпочтения. Это обсуждение включает объяснение цели паллиативной седации, ожидаемых эффектов, возможных рисков и того, как это повлияет на уровень сознания и взаимодействие с окружающими.

• Информированное согласие: После полного объяснения и обсуждения должно быть получено информированное согласие от пациента или его законного представителя. Это гарантирует, что решение принято осознанно и добровольно.

• Консилиум специалистов: Решение о паллиативной седации часто принимается на консилиуме, в котором участвуют специалисты паллиативной помощи, анестезиологи-реаниматологи, лечащие врачи, психологи и при необходимости этические комитеты. Такой коллегиальный подход обеспечивает всестороннюю оценку ситуации и минимизирует риски.

Междисциплинарная команда играет решающую роль на всех этапах — от оценки состояния до постоянного мониторинга. Каждый специалист вносит свой вклад: врач-паллиатолог обеспечивает общий план лечения, анестезиолог-реаниматолог или реаниматолог-интенсивист отвечает за подбор и титрование лекарств, медицинские сестры осуществляют круглосуточный уход и мониторинг, а психологи оказывают поддержку как пациенту, так и его близким. Такой комплексный подход позволяет обеспечить максимально возможное облегчение страданий и достойное прощание.

Мониторинг пациента во время паллиативной седации

Мониторинг пациента, получающего паллиативную седацию, является неотъемлемой частью процесса, обеспечивающей безопасность и эффективность терапии. Основная цель мониторинга — поддерживать желаемый уровень седации, предотвращать нежелательные побочные эффекты и гарантировать максимальный комфорт пациента. Это позволяет медицинской команде своевременно корректировать дозы препаратов и реагировать на любые изменения в состоянии.

Процесс мониторинга включает в себя несколько ключевых аспектов:

• Оценка уровня седации: Медицинские работники регулярно используют специальные шкалы, такие как Шкала ажитации-седации Ричмонда (RASS) или Шкала седации Рамзи (Ramsay Sedation Scale). Эти инструменты помогают объективно оценить глубину седации — от легкой дремоты до глубокого сна — и убедиться, что она соответствует поставленным целям, то есть симптомы пациента купированы, но не происходит избыточного угнетения.

• Контроль жизненно важных функций: Регулярно измеряются артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания и уровень насыщения крови кислородом (сатурация). Эти показатели дают важную информацию о работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Например, значительное снижение частоты дыхания или артериального давления может указывать на чрезмерную дозу седативных препаратов.

• Оценка комфорта и симптомов: Несмотря на седацию, важно продолжать оценивать, насколько успешно купированы рефрактерные симптомы. Признаки дискомфорта, такие как гримасы боли, беспокойство или учащенное дыхание, могут указывать на необходимость корректировки дозы или добавления других препаратов.

• Уход за пациентом: Во время паллиативной седации особое внимание уделяется базовому уходу, такому как гигиена полости рта, профилактика пролежней, уход за кожей и контроль функции кишечника и мочевого пузыря. Это помогает предотвратить дополнительные источники дискомфорта и поддерживать достоинство пациента.

Постоянный и внимательный мониторинг позволяет медицинской команде быстро реагировать на любые изменения, обеспечивая непрерывное облегчение страданий и поддерживая оптимальный уровень комфорта до самого конца. Близкие пациента также могут участвовать в наблюдении, сообщая о своих наблюдениях и опасениях медицинскому персоналу.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации "Паллиативная медицинская помощь взрослым". Разработаны Ассоциацией хосписной помощи. Москва.
2. Всемирная организация здравоохранения. Руководство по паллиативной помощи.
3. Cherny N.I., Radbruch L. European Association for Palliative Care (EAPC) framework for palliative sedation: an EAPC Task Force. Palliat Med. 2009 Aug;23(6):581-93.
4. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Edited by Nathan I. Cherny, Marie Fallon, Stein Kaasa, Russell K. Portenoy, David C. Currow. Oxford University Press.
5. Миллионов В.В. Паллиативная помощь: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.