Анестезия после инсульта: управление рисками и защита головного мозга

Перенесённый инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), является серьёзным фактором, который требует особого внимания при планировании любого хирургического вмешательства, требующего анестезии. Для многих пациентов и их родственников перспектива операции после такого грозного события может вызывать тревогу и множество вопросов. Однако современная медицина обладает арсеналом знаний и технологий, позволяющих минимизировать риски и обеспечить максимальную безопасность пациента, защищая головной мозг на всех этапах анестезии. Важно понимать, что подход к анестезиологическому пособию после инсульта всегда индивидуален и требует тщательной подготовки, глубокой оценки состояния здоровья и междисциплинарного взаимодействия команды специалистов.

Оценка рисков анестезии после острого нарушения мозгового кровообращения

Выполнение любой операции под анестезией после перенесённого инсульта связано с определёнными рисками, которые важно тщательно оценить и минимизировать. Основная задача анестезиолога-реаниматолога в этом случае — не допустить повторного ишемического или геморрагического события и защитить ткани головного мозга от дальнейших повреждений. Эти риски обусловлены изменением церебрального кровотока, нарушением механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения и потенциальной нестабильностью сердечно-сосудистой системы. Ключевые риски, которые необходимо учитывать при анестезии после перенесённого ОНМК, включают:

• Риск повторного инсульта. Самое грозное осложнение, которое может быть спровоцировано колебаниями артериального давления, нарушениями сердечного ритма, изменением газового состава крови или гиперкоагуляцией в периоперационном периоде. Мозг после инсульта особенно уязвим к любым стрессовым воздействиям.
• Когнитивные нарушения. Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) – это ухудшение памяти, внимания и других высших мозговых функций после анестезии. У пациентов, перенёсших инсульт, риск развития или усугубления существующих когнитивных нарушений значительно выше. Это может быть связано с особенностями анестезиологических препаратов, системным воспалением или гипоксией мозга.
• Изменение ауторегуляции мозгового кровотока. У здорового человека кровоснабжение мозга поддерживается на относительно постоянном уровне даже при значительных колебаниях артериального давления. После инсульта этот механизм может быть нарушен, что делает головной мозг более чувствительным к изменениям системного артериального давления. Даже небольшое снижение давления может привести к ишемии в зонах, граничащих с ранее повреждёнными участками.
• Сердечно-сосудистые осложнения. Пациенты с инсультом часто имеют сопутствующие заболевания сердца и сосудов (гипертония, ишемическая болезнь сердца, аритмии), которые увеличивают риск инфаркта миокарда, сердечной недостаточности или фатальных аритмий во время и после операции.
• Дыхательные осложнения. Нарушение бульбарных функций после инсульта может предрасполагать к аспирации, а снижение дыхательного резерва увеличивает риск ателектазов и пневмонии в послеоперационном периоде.

Управление этими рисками требует всесторонней предоперационной подготовки, тщательного выбора и проведения анестезиологического пособия, а также внимательного послеоперационного наблюдения.

Оптимальные сроки для операции после инсульта

Выбор времени для проведения хирургического вмешательства после острого нарушения мозгового кровообращения является одним из ключевых аспектов обеспечения безопасности пациента. Существует консенсус, что экстренные операции проводятся по жизненным показаниям вне зависимости от срока давности инсульта, но плановые вмешательства требуют определённого периода стабилизации состояния головного мозга и всего организма. Этот период необходим для восстановления повреждённых тканей, уменьшения отёка мозга и снижения общей уязвимости перед анестезией и хирургическим стрессом. Общие рекомендации по срокам выполнения плановых операций после инсульта:

Важно отметить, что эти сроки являются общими рекомендациями и могут быть скорректированы индивидуально, в зависимости от тяжести инсульта, его типа (ишемический или геморрагический), общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и срочности предстоящей операции. Решение о времени хирургического вмешательства всегда принимается коллегиально с участием невролога, анестезиолога-реаниматолога и хирурга.

Комплексная предоперационная оценка: основа безопасной анестезии

Тщательная предоперационная подготовка и всесторонняя оценка состояния пациента, перенёсшего острое нарушение мозгового кровообращения, являются краеугольным камнем безопасного проведения анестезии и хирургического вмешательства. Цель этой оценки — выявить все возможные риски, связанные с функционированием головного мозга, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также скорректировать потенциально опасные состояния до операции.

Процесс предоперационной оценки включает следующие важные этапы:

• Сбор анамнеза и физикальный осмотр. Анестезиолог-реаниматолог должен подробно узнать о характере перенесённого инсульта (ишемический или геморрагический), его дате, остаточных неврологических дефицитах (нарушения речи, движения, чувствительности), наличии эпилептических припадков. Важно уточнить сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь лёгких, так как они часто сопутствуют инсульту и могут усугублять риски. Физикальный осмотр направлен на оценку неврологического статуса, состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
• Лабораторные исследования. Стандартный набор анализов крови (общий, биохимический, коагулограмма) позволяет оценить функцию почек, печени, свёртывающую систему крови, а также выявить воспалительные процессы. Особое внимание уделяется показателям глюкозы и электролитов, так как их нарушения критичны для головного мозга.
• Инструментальные методы диагностики.
  • Электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ). Необходимы для оценки состояния сердца, выявления аритмий, признаков ишемии, оценки сократительной способности миокарда и клапанного аппарата.
  • Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Позволяет оценить состояние сосудов шеи, выявить стенозы и атеросклеротические бляшки, которые могут быть источником эмболии или причиной недостаточного мозгового кровотока.
  • Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Эти исследования крайне важны для уточнения характера и объёма ранее перенесённого инсульта, выявления признаков атрофии мозга, оценки состояния ликворных пространств и исключения новых очагов поражения. Иногда требуется повторное исследование для оценки динамики.
  • Рентгенография органов грудной клетки или КТ лёгких. Позволяет оценить состояние дыхательной системы, исключить пневмонию, плеврит или другие патологии лёгких, которые могут осложнить анестезию.
• Консультации специалистов. Обязательны консультации невролога, который может дать заключение о текущем неврологическом статусе и возможных рисках, а также кардиолога для оптимизации лечения сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. При необходимости привлекаются эндокринолог, пульмонолог и другие узкие специалисты.
• Оптимизация медикаментозной терапии. Важным этапом является коррекция дозировок или временная отмена некоторых препаратов, особенно антикоагулянтов и антиагрегантов, чтобы минимизировать риск кровотечений во время операции. Решение об их отмене или замене принимается коллегиально с учётом индивидуального риска тромбоэмболических осложнений.

Эта всесторонняя оценка позволяет анестезиологу-реаниматологу составить наиболее безопасный и эффективный план анестезиологического пособия, учитывая все особенности состояния пациента.

Выбор метода анестезии: общая анестезия или регионарная после инсульта

При планировании хирургического вмешательства у пациента, перенёсшего острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), одним из ключевых вопросов является выбор оптимального метода анестезии. Общая анестезия и регионарная анестезия имеют свои преимущества и недостатки, и решение всегда принимается индивидуально, исходя из типа операции, локализации и обширности инсульта, а также общего состояния здоровья пациента.

Рассмотрим особенности каждого метода:

Общая анестезия после инсульта

Общая анестезия, или наркоз, вызывает временную потерю сознания и болевой чувствительности путём введения специальных препаратов. Для пациентов с анамнезом инсульта она требует особого внимания.

Преимущества:

• Позволяет проводить любые по длительности и сложности операции.
• Обеспечивает полный контроль над дыханием и гемодинамикой.
• Может быть предпочтительной при непереносимости или противопоказаниях к регионарной анестезии.

Риски и особенности ведения:

• Фармакологическое воздействие на мозг. Некоторые общие анестетики могут вызывать вазодилатацию мозговых сосудов, что потенциально может нарушать кровоснабжение в зонах риска. Требуется тщательный выбор препаратов, минимизирующих эти эффекты.
• Колебания артериального давления. Индукция и поддержание общей анестезии могут сопровождаться гипотензией (снижением давления), что особенно опасно для головного мозга после инсульта из-за нарушенной ауторегуляции. Анестезиолог-реаниматолог должен максимально тщательно контролировать и поддерживать стабильное артериальное давление в целевом диапазоне.
• Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД). Риск развития или усугубления когнитивных нарушений может быть выше при общей анестезии, особенно длительной.
• Дыхательная поддержка. Часто требуется интубация трахеи и искусственная вентиляция лёгких, что может быть связано с рисками травматизации дыхательных путей и послеоперационных лёгочных осложнений.

Регионарная анестезия после инсульта

Регионарная анестезия включает в себя спинальную, эпидуральную или блокады периферических нервов, которые вызывают потерю болевой чувствительности только в определённой части тела, оставляя пациента в сознании или в состоянии лёгкой седации.

Преимущества:

• Минимальное системное воздействие. Препараты действуют локально, не оказывая значительного влияния на головной мозг, что потенциально снижает риск ПОКД.
• Меньше колебаний артериального давления. При правильном проведении регионарной анестезии гемодинамическая стабильность может быть выше, чем при общей анестезии, что критично для защиты головного мозга.
• Сохранение сознания. Позволяет мониторировать неврологический статус пациента во время операции, хотя при седации это может быть затруднено.
• Послеоперационное обезболивание. Катетер, установленный для регионарной анестезии (например, эпидуральный), может использоваться для длительного и эффективного обезболивания после операции, что способствует ранней активизации и снижает стресс.

Риски и особенности ведения:

• Гипотензия. Несмотря на потенциально меньшие колебания, спинальная и эпидуральная анестезия могут вызывать снижение артериального давления, что требует немедленной коррекции.
• Технические сложности. У пациентов с тяжёлыми неврологическими дефицитами (например, выраженными парезами или контрактурами) выполнение регионарной блокады может быть затруднено.
• Риск неврологических осложнений. Хоть и редкие, но возможны такие осложнения, как повреждение нервов, гематома или инфекция в месте пункции.
• Тревога пациента. Некоторые пациенты испытывают значительную тревогу, находясь в сознании во время операции, что может требовать дополнительной седации.

Принятие решения:

Оптимальный выбор анестезии после перенесённого ОНМК всегда основывается на индивидуальной оценке рисков и пользы. Анестезиолог-реаниматолог, совместно с неврологом и хирургом, учитывает следующие факторы:

• Локализация и объём перенесённого инсульта.
• Наличие остаточных неврологических симптомов.
• Тип и длительность предстоящей операции.
• Сопутствующие заболевания.
• Предпочтения и психологическое состояние пациента.

В некоторых случаях может быть рекомендовано комбинированное анестезиологическое пособие, например, регионарная анестезия с лёгкой седацией или общая анестезия с регионарной блокадой для послеоперационного обезболивания. Главная цель – обеспечить максимальную безопасность для головного мозга и всего организма.

Защита головного мозга во время анестезии: ключевые стратегии

Защита головного мозга, или нейропротекция, является первостепенной задачей анестезиолога-реаниматолога при проведении анестезии пациентам, перенёсшим инсульт или острое нарушение мозгового кровообращения. Головной мозг после ОНМК особенно уязвим к любым изменениям внутренней среды организма, и даже незначительные нарушения могут привести к усугублению неврологического дефицита или повторному инсульту.

Для обеспечения максимальной защиты мозга во время анестезии используются следующие ключевые стратегии:

• Строгий контроль артериального давления (АД). Это, пожалуй, самый критичный аспект. У пациентов после инсульта механизмы ауторегуляции мозгового кровотока могут быть нарушены. Анестезиолог-реаниматолог поддерживает артериальное давление в индивидуально определённом безопасном диапазоне, обычно близком к обычному давлению пациента до операции. Избегаются как гипотензия (слишком низкое давление, чреватое ишемией), так и гипертензия (слишком высокое давление, увеличивающее риск кровоизлияния или отёка).
• Оптимизация оксигенации и вентиляции. Поддержание адекватного уровня кислорода в крови (сатурации) и нормального газового состава крови (уровня углекислого газа) критично для мозгового кровотока. Гипоксемия (недостаток кислорода) или гиперкапния (избыток углекислого газа) могут ухудшить состояние головного мозга. Вентиляция лёгких регулируется таким образом, чтобы обеспечить оптимальный уровень углекислого газа, который влияет на тонус мозговых сосудов.
• Поддержание нормогликемии. Как гипергликемия (высокий уровень сахара), так и гипогликемия (низкий уровень сахара) чрезвычайно вредны для повреждённых клеток головного мозга. Уровень глюкозы в крови тщательно контролируется и поддерживается в нормальных пределах на протяжении всего периоперационного периода.
• Контроль температуры тела (нормотермия). Как гипотермия (переохлаждение), так и гипертермия (перегревание) могут негативно влиять на функцию головного мозга и усугублять повреждения после ишемии. Поддержание нормальной температуры тела пациента является важной частью нейропротекции.
• Тщательный выбор анестетиков. Предпочтение отдаётся анестезиологическим препаратам, которые минимально влияют на мозговой кровоток и метаболизм головного мозга, а также быстро выводятся из организма, обеспечивая быстрое пробуждение и возможность оценки неврологического статуса.
• Мониторинг глубины анестезии. Использование специальных мониторов (например, BIS-мониторинг) позволяет точно контролировать глубину общей анестезии, избегая как чрезмерного угнетения центральной нервной системы, так и недостаточного обезболивания, что снижает стресс-реакцию организма.
• Позиционирование пациента. Правильное положение головы и шеи во время операции помогает обеспечить адекватный венозный отток от головного мозга и предотвратить повышение внутричерепного давления.
• Минимизация периоперационного стресса. Адекватное обезболивание, контроль тревоги и поддержание комфортного состояния пациента способствуют снижению общего стресса, который может негативно сказаться на состоянии головного мозга.

Реализация этих стратегий требует от анестезиолога-реаниматолога глубоких знаний и высокой квалификации, а также использования современного медицинского оборудования для непрерывного и точного мониторинга жизненно важных функций.

Послеоперационное ведение и наблюдение пациента

После завершения хирургического вмешательства и анестезии этап послеоперационного ведения играет не менее важную роль в обеспечении безопасности и восстановлении пациента, перенёсшего инсульт. В этот период сохраняются риски осложнений, и их своевременное выявление и коррекция имеют решающее значение для предотвращения ухудшения неврологического состояния и повторного острого нарушения мозгового кровообращения.

Ключевые аспекты послеоперационного ведения и наблюдения включают:

• Тщательный мониторинг жизненно важных функций. В первые часы и дни после операции пациент находится под постоянным наблюдением. Контролируются:
  • Артериальное давление (АД). Поддержание АД в целевом диапазоне (обычно близком к исходному для пациента) является критически важным. Резкие колебания АД могут спровоцировать ишемию или кровоизлияние в головном мозге.
  • Частота сердечных сокращений и ритм. Выявление и своевременная коррекция аритмий важны для поддержания стабильного кровотока.
  • Дыхание и сатурация кислорода. Поддерживается адекватная вентиляция и оксигенация. При необходимости назначается кислородотерапия.
  • Температура тела. Нормотермия должна поддерживаться для оптимизации метаболизма головного мозга.
  • Уровень глюкозы крови. Контроль и коррекция уровня сахара крови для предотвращения гипер- или гипогликемии.
• Оценка неврологического статуса. Регулярная оценка неврологического статуса позволяет рано выявить признаки ухудшения состояния (например, усиление парезов, нарушения сознания, речи) и немедленно принять меры. Используются стандартизированные шкалы оценки, такие как шкала комы Глазго или NIHSS.
• Адекватное обезболивание. Контроль болевого синдрома имеет большое значение, так как боль является стрессовым фактором, который может вызывать повышение артериального давления и негативно влиять на состояние головного мозга. Выбор анальгетиков должен учитывать особенности пациента после инсульта.
• Ранняя активизация. По возможности, пациента стараются как можно раньше активизировать (поворачивать в постели, сажать, вертикализировать). Это снижает риск тромбоэмболических осложнений (например, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии), пневмонии и пролежней.
• Профилактика осложнений.
  • Профилактика венозных тромбоэмболий. Применяются фармакологические методы (антикоагулянты, если нет противопоказаний) и механические (компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневмокомпрессия).
  • Профилактика аспирации и пневмонии. Правильное положение пациента, контроль глотания, адекватная санация дыхательных путей.
  • Профилактика пролежней. Регулярное изменение положения тела, использование противопролежневых матрасов, тщательный уход за кожей.
• Восстановление медикаментозной терапии. Постепенное возвращение к приёму хронических препаратов, которые были временно отменены перед операцией (например, антикоагулянты, антиагреганты), с учётом текущих рисков кровотечения и тромбоза.
• Ранняя реабилитация. Если позволяет состояние, реабилитационные мероприятия, начатые до операции, продолжаются и в послеоперационном периоде. Это может включать лечебную физкультуру (ЛФК), занятия с логопедом, нейропсихологом для восстановления нарушенных функций.

Комплексный подход к послеоперационному ведению, включающий междисциплинарное взаимодействие врачей различных специальностей (анестезиолога-реаниматолога, невролога, хирурга, реабилитолога), является залогом успешного восстановления пациента после операции, перенёсшего острое нарушение мозгового кровообращения.

Важные вопросы к анестезиологу-реаниматологу перед операцией

Подготовка к операции после перенесённого инсульта — это серьёзный этап, и у вас или ваших близких, безусловно, возникнет множество вопросов. Открытое и доверительное общение с анестезиологом-реаниматологом поможет развеять тревоги и получить полную информацию о предстоящей процедуре. Не стесняйтесь задавать вопросы, ведь понимание процесса является частью успешного восстановления.

Ниже представлен перечень вопросов, которые вам стоит обсудить с вашим анестезиологом-реаниматологом:

• Каковы основные риски анестезии именно в моём случае, учитывая перенесённый инсульт?

  Врач объяснит, какие осложнения наиболее вероятны и какие меры будут предприняты для их предотвращения. Это может включать риск повторного острого нарушения мозгового кровообращения, послеоперационные когнитивные нарушения и сердечно-сосудистые осложнения.

• Какой вид анестезии будет выбран и почему?

  Уточните, будет ли это общая анестезия, регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная, блокада нервов) или их комбинация. Спросите о преимуществах и недостатках выбранного метода именно для вашей ситуации.

• Какие специальные меры будут предприняты для защиты моего головного мозга во время операции?

  Анестезиолог-реаниматолог расскажет о контроле артериального давления, уровня кислорода и углекислого газа, температуры тела и глюкозы крови. Это поможет понять, что ваш мозг будет находиться под пристальным вниманием.

• Какие препараты для анестезии будут использоваться? Есть ли у меня аллергия на какие-либо из них?

  Обсудите все ваши аллергии и реакции на предыдущие анестезии, если таковые были. Врач подберёт наиболее безопасные препараты.

• Как долго продлится анестезия и сколько времени займёт выход из неё?

  Это поможет вам или вашим близким понимать временные рамки и быть готовыми к послеоперационному периоду.

• Буду ли я испытывать боль после операции? Как будет организовано обезболивание?

  Адекватное послеоперационное обезболивание важно не только для комфорта, но и для предотвращения стресса, который может негативно сказаться на восстановлении головного мозга.

• Какие медикаменты мне нужно прекратить принимать до операции, а какие продолжить?

  Особенно это касается антикоагулянтов, антиагрегантов, препаратов для снижения давления и контроля уровня сахара. Важно понимать, когда и как их отменить или заменить.

• Какие ограничения или особенности будут в послеоперационном периоде, связанные с перенесённым инсультом?

  Например, как быстро можно будет вставать, пить, есть, и когда ожидается восстановление определённых функций. Обсудите, как будет мониторироваться ваше неврологическое состояние после операции.

• Какова вероятность послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) и что можно сделать для её минимизации?

  Это беспокоит многих пациентов. Узнайте о мерах профилактики и возможных сроках восстановления когнитивных функций.

Эти вопросы помогут вам получить максимально полную картину предстоящего анестезиологического пособия и убедиться, что все аспекты вашей безопасности тщательно продуманы. Помните, что анестезиолог-реаниматолог — ваш главный защитник во время операции.

Список литературы

1. Национальные рекомендации по ведению пациентов с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Проект. — Москва, 2017.
2. Клинические рекомендации "Острый ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака". Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2021.
3. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Михельсона. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2007. — 848 с.
4. Гайдаров Б.М., Свистов Д.В. Нейроанестезиология и нейрореаниматология. Руководство для врачей. — СПб.: Фолиант, 2008. — 256 с.
5. Miller's Anesthesia, 9th Edition. Edited by Michael A. Gropper, MD, PhD. Elsevier, 2020.
6. Recommendations for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50:e344–e418.