Анестезия у пациентов с травмой спинного мозга: особые подходы

Когда речь заходит об оперативном вмешательстве у пациентов с травмой спинного мозга (ТСМ), вопросы анестезии выходят на первый план, требуя особого, крайне осторожного и продуманного подхода. Повреждение спинного мозга создает уникальные вызовы для анестезиолога-реаниматолога, поскольку затрагивает множество систем организма — от сердечно-сосудистой и дыхательной до вегетативной нервной системы и терморегуляции. Цель специализированного анестезиологического обеспечения в таких случаях заключается не только в достижении адекватного обезболивания и миорелаксации, но и в поддержании стабильности жизненно важных функций, предотвращении специфических осложнений и обеспечении наилучших условий для нейрохирургического или ортопедического лечения. Понимание этих особенностей критически важно для безопасности и успешного исхода операции у пациентов с повреждением спинного мозга.

Понимание особенностей травмы спинного мозга и ее влияния на анестезию

Травма спинного мозга — это сложное состояние, которое приводит к неврологическому дефициту ниже уровня повреждения. Это означает, что тело пациента функционирует иначе, и многие привычные реакции на лекарственные препараты или стресс операции могут быть изменены. Понимание этих изменений жизненно важно для безопасного проведения анестезии у пациентов с травмой спинного мозга.

После травмы спинного мозга возникают системные изменения, затрагивающие практически все органы и системы. Эти изменения зависят от уровня и полноты повреждения, а также от времени, прошедшего с момента травмы. Например, при высоких повреждениях (шейный отдел) часто страдают дыхательные мышцы, что может приводить к дыхательной недостаточности и затруднять интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких. Кроме того, нарушается регуляция артериального давления и частоты сердечных сокращений из-за повреждения вегетативной нервной системы, что делает пациентов более склонными к выраженной гипотензии (снижению артериального давления) или брадикардии (замедлению сердечного ритма) во время анестезии. В хроническом периоде у пациентов с повреждением спинного мозга может развиваться вегетативная дисрефлексия — острое, потенциально жизнеугрожающее состояние, требующее особого внимания.

Тщательная предоперационная оценка и подготовка пациента с травмой спинного мозга

Качественная предоперационная подготовка является краеугольным камнем успешной анестезии у пациентов с травмой спинного мозга. Она включает всестороннее обследование и оптимизацию состояния всех систем организма, которые могут быть затронуты повреждением спинного мозга.

Перед операцией анестезиолог-реаниматолог проводит детальный сбор анамнеза, выясняя давность травмы спинного мозга, ее уровень, наличие сопутствующих заболеваний и принимаемых медикаментов. Особое внимание уделяется оценке функции дыхательной системы (спирометрия, газовый состав крови), сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, УЗИ сердца при необходимости), почек и мочевыводящих путей (из-за частых урологических проблем, таких как нейрогенный мочевой пузырь), а также состояния кожных покровов (наличие пролежней). Важно также оценить психологическое состояние пациента, снять его тревожность и ответить на все возникающие вопросы. Премедикация (введение лекарств перед операцией для снижения тревожности и профилактики некоторых осложнений) подбирается индивидуально, с учетом всех особенностей пациента с травмой спинного мозга и его реакции на препараты.

Основные аспекты предоперационной подготовки включают:

• Оценка дыхательной функции: Степень поражения диафрагмы и межреберных мышц влияет на выбор метода искусственной вентиляции легких.
• Кардиоваскулярная стабильность: Выявление гипотензии, брадикардии, а также оценка риска вегетативной дисрефлексии.
• Урологический статус: Инфекции мочевыводящих путей, проблемы с мочеиспусканием требуют внимания и коррекции.
• Питание и метаболизм: Дефицит питательных веществ и анемия могут усугублять состояние.
• Пролежни: Необходима их защита и предотвращение дальнейшего повреждения во время позиционирования.
• Психологическая поддержка: Важно объяснить пациенту предстоящие этапы, чтобы снизить страх и тревогу.

Основные риски и потенциальные осложнения анестезии при травме спинного мозга

Анестезия у пациентов с повреждением спинного мозга сопряжена с рядом специфических рисков, которые требуют от анестезиолога глубоких знаний и готовности к немедленной коррекции. Понимание этих рисков помогает предотвратить серьезные осложнения и обеспечить безопасность пациента.

Одним из наиболее опасных и уникальных для пациентов с травмой спинного мозга выше Т6-Т7 уровня осложнений является вегетативная дисрефлексия (ВД). Это острое состояние, характеризующееся неконтролируемым повышением артериального давления, часто сопровождающимся сильной головной болью, потливостью выше уровня повреждения и брадикардией. ВД вызывается раздражителями ниже уровня повреждения спинного мозга, такими как переполнение мочевого пузыря, заполнение кишечника, пролежни или хирургические манипуляции. Без своевременного вмешательства вегетативная дисрефлексия может привести к инсульту, судорогам или даже смерти. Еще одним серьезным риском является гиперкалиемия, особенно при использовании сукцинилхолина — миорелаксанта, который обычно применяется для быстрой интубации трахеи. У пациентов с ТСМ сукцинилхолин может вызвать массивный выход калия из клеток, что опасно для сердца и может привести к аритмиям и остановке сердца. Поэтому его применение у таких пациентов, особенно в хронической фазе травмы спинного мозга, категорически противопоказано. Другие риски включают кардиоваскулярную нестабильность (выраженная гипотензия, брадикардия), нарушения терморегуляции (потеря способности регулировать температуру тела ниже уровня повреждения) и проблемы с дыханием, усугубляющиеся повреждением дыхательных мышц и эффектами анестетиков.

Для лучшего понимания специфических рисков и их управления рассмотрим таблицу:

Выбор оптимальной методики анестезии для пациентов с травмой спинного мозга

Выбор методики анестезии — будь то общая анестезия или регионарная анестезия — является одним из ключевых решений анестезиолога-реаниматолога при работе с пациентом, имеющим повреждение спинного мозга. Решение принимается индивидуально, исходя из уровня и характера травмы, общего состояния пациента, типа предстоящей операции и потенциальных рисков.

Общая анестезия

Общая анестезия часто используется для крупных операций, требующих полного обездвиживания и отсутствия сознания. Однако у пациентов с травмой спинного мозга она имеет свои особенности.

• Индукция и поддержание: Индукция (начало) общей анестезии может сопровождаться выраженным снижением артериального давления из-за нарушения вегетативной регуляции и эффектов анестетиков. Требуется особо тщательный мониторинг и готовность к быстрой коррекции. Для поддержания анестезии часто используются ингаляционные анестетики (например, севофлуран, десфлуран) или внутривенные препараты (например, пропофол, ремифентанил), выбор которых зависит от конкретной клинической ситуации.
• Мышечные релаксанты: Как уже упоминалось, сукцинилхолин категорически противопоказан у пациентов с ТСМ, начиная со 2-3 дня после травмы и на протяжении длительного времени в хронической фазе, из-за риска развития гиперкалиемии. Вместо него применяются недеполяризующие миорелаксанты, такие как рокуроний, векуроний, цисатракурий. Дозы этих препаратов также могут быть изменены, так как чувствительность к ним может быть снижена.
• Позиционирование: Правильное и бережное позиционирование на операционном столе имеет критическое значение для предотвращения усугубления неврологического дефицита и развития пролежней.

Регионарная анестезия

Регионарная анестезия (например, эпидуральная, спинальная, или периферические нервные блокады) может быть предпочтительной в некоторых случаях, так как позволяет избежать некоторых системных эффектов общей анестезии у пациентов с травмой спинного мозга.

• Преимущества: Регионарные методики могут обеспечить эффективное обезболивание и снижение риска вегетативной дисрефлексии, особенно при операциях ниже уровня повреждения спинного мозга. Они также позволяют избежать необходимости в интубации трахеи и искусственной вентиляции легких, что важно для пациентов с уже скомпрометированной дыхательной функцией.
• Ограничения и риски: Проведение регионарной анестезии может быть технически сложным у пациентов с деформациями позвоночника или нестабильностью. Существует риск усугубления неврологического дефицита (хотя и крайне низкий при правильной технике) или развития других осложнений, специфичных для каждого вида блокады.
• Выбор: Решение о применении регионарной анестезии принимается после тщательной оценки всех "за" и "против", с учетом уровня травмы спинного мозга, общего состояния пациента и хирургического доступа.

Интраоперационный мониторинг и управление жизненно важными функциями

Во время анестезии у пациента с травмой спинного мозга крайне важен непрерывный и расширенный мониторинг всех жизненно важных показателей. Это позволяет анестезиологу-реаниматологу оперативно реагировать на любые изменения и предотвращать развитие осложнений.

Стандартный мониторинг включает электрокардиографию (ЭКГ), неинвазивное измерение артериального давления (АД), пульсоксиметрию (измерение насыщения крови кислородом), капнографию (измерение уровня углекислого газа в выдыхаемом воздухе) и контроль температуры тела. Однако для пациентов с травмой спинного мозга часто требуется расширенный мониторинг. Это может быть инвазивное измерение АД через артериальный катетер для более точного и непрерывного контроля, измерение центрального венозного давления (ЦВД) для оценки статуса гидратации, а также мониторинг диуреза (выделения мочи). Особое внимание уделяется поддержанию нормальной температуры тела (нормотермии) с помощью активных согревающих устройств, так как нарушение терморегуляции после ТСМ делает пациента уязвимым к гипотермии. В случае развития вегетативной дисрефлексии, анестезиолог-реаниматолог должен быть готов к немедленному устранению провоцирующего фактора (например, опорожнение мочевого пузыря) и применению вазодилататоров для быстрого снижения артериального давления.

Послеоперационное ведение и обезболивание

Период после операции так же критичен, как и само анестезиологическое обеспечение. Правильное послеоперационное ведение и эффективное обезболивание способствуют более быстрому восстановлению и предотвращению осложнений у пациентов с травмой спинного мозга.

После операции важно обеспечить плавное пробуждение пациента из общей анестезии. Анестезиолог-реаниматолог тщательно контролирует восстановление самостоятельного дыхания и неврологического статуса. Особое внимание уделяется адекватному обезболиванию. У пациентов с ТСМ болевые ощущения могут быть изменены или отсутствовать ниже уровня повреждения, но выше уровня повреждения и в местах операционного доступа боль может быть значительной. Используется мультимодальный подход к обезболиванию, включающий различные группы препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, опиоиды, местные анестетики), чтобы достичь максимального эффекта при минимальных побочных действиях. Также крайне важен контроль за функцией мочевыделительной системы, профилактика пролежней и ранняя активизация пациента, если это возможно, для предотвращения тромбоэмболических осложнений и развития пневмонии. Все эти меры направлены на поддержание стабильности состояния пациента с повреждением спинного мозга и минимизацию рисков в послеоперационный период.

Важность командного подхода и непрерывного наблюдения после анестезии

Успешное лечение и восстановление пациентов с травмой спинного мозга — это результат слаженной работы многопрофильной команды специалистов. Анестезиологическое обеспечение является лишь одним из, хотя и критически важных, этапов на этом пути.

Для обеспечения наилучшего исхода необходим тесный контакт и взаимопонимание между анестезиологом-реаниматологом, нейрохирургом или ортопедом, неврологом, реабилитологом, урологом и медицинскими сестрами. Обмен информацией на всех этапах лечения — от предоперационной подготовки до послеоперационного наблюдения — позволяет учесть все индивидуальные особенности пациента и обеспечить непрерывность и преемственность медицинской помощи. Анестезиолог-реаниматолог продолжает играть ключевую роль в раннем послеоперационном периоде, контролируя жизненно важные функции, управляя болью и предотвращая специфические осложнения, характерные для пациентов с повреждением спинного мозга. Этот комплексный подход значительно повышает шансы на безопасное проведение операции и успешную реабилитацию.

Список литературы

1. Мироненко А.В., Гусев Д.А. Особенности анестезиологического обеспечения при хирургическом лечении травм позвоночника и спинного мозга // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2019. — Т. 16, № 2. — С. 81-89.
2. Бунятян А.А. и соавт. Анестезиология и реаниматология: учебник / Под ред. А.А. Бунятяна. — 3-е изд., перераб. и доп. — Москва: Медицина, 1998.
3. Клинические рекомендации «Травма позвоночника и спинного мозга». — М.: Ассоциация нейрохирургов России, Ассоциация травматологов-ортопедов России, 2015.
4. Miller's Anesthesia. 9th Edition / Главный редактор Michael A. Gropper. — Philadelphia: Elsevier, 2020.
5. Бараш П.Г., Куллен Б.Ф., Стёлтинг Р.К. Клиническая анестезиология / Пер. с англ. под ред. Е.А. Еремеева, Е.В. Григорьева. — Москва: Медицинское информационное агентство, 2018.