Реанимация недоношенного ребенка: сохранить жизнь при низкой массе тела

Первые минуты и часы жизни недоношенного ребенка, особенно с низкой массой тела, являются критически важными и определяют его дальнейшее развитие и выживание. Реанимация недоношенного ребенка — это сложный, высокотехнологичный и скоординированный процесс, направленный на стабилизацию жизненно важных функций и поддержание незрелого организма. С каждым годом благодаря развитию анестезиологии-реаниматологии и неонатологии шансы на сохранение жизни таких малышей значительно возрастают, но успех зависит от слаженной работы команды специалистов, своевременности и адекватности предпринимаемых мер.

Почему недоношенные дети требуют особого внимания в реанимации

Недоношенные дети, особенно те, кто родился с низкой или экстремально низкой массой тела, имеют ряд уникальных физиологических особенностей, которые делают их крайне уязвимыми и требуют специализированного подхода в реанимации. Их органы и системы не успели полностью сформироваться в утробе матери, что создает значительные риски. Основные причины, по которым реанимация недоношенного ребенка отличается и более сложна:

• Незрелость легких и респираторный дистресс-синдром. Легкие недоношенных детей часто не готовы к самостоятельному дыханию. Им не хватает сурфактанта — особого вещества, которое предотвращает слипание альвеол (воздушных мешочков) при выдохе. Это приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома (РДС), при котором ребенок испытывает тяжелые трудности с дыханием, и легкие не могут эффективно насыщать кровь кислородом.
• Термолабильность и гипотермия. Недоношенные малыши имеют тонкую кожу, недостаточно развитый подкожный жировой слой и незрелую систему терморегуляции. Это делает их очень восприимчивыми к переохлаждению (гипотермии), что, в свою очередь, увеличивает потребность в кислороде и глюкозе, истощая их ограниченные энергетические резервы и усугубляя состояние.
• Незрелость центральной нервной системы. Мозг недоношенного ребенка чрезвычайно хрупок и подвержен повреждениям, таким как внутричерепные кровоизлияния, особенно у новорожденных с очень низкой массой тела. Незрелость также влияет на координацию дыхания и глотания, рефлексы.
• Несовершенство сердечно-сосудистой системы. У многих недоношенных сохраняется открытым артериальный проток (фетальное сообщение между аортой и легочной артерией), который в норме закрывается после рождения. Его незаращение может приводить к сбросу крови из аорты в легочную артерию, увеличивая нагрузку на легкие и сердце.
• Склонность к инфекциям. Иммунная система недоношенных крайне незрела, что делает их очень восприимчивыми к различным инфекционным агентам и тяжелому течению сепсиса.
• Метаболические нарушения. У недоношенных детей ограничены запасы гликогена, что предрасполагает их к гипогликемии (низкому уровню сахара в крови). Также они могут испытывать проблемы с поддержанием баланса электролитов.

Понимание этих особенностей позволяет врачам-реаниматологам и неонатологам разрабатывать индивидуальные протоколы и стратегии для спасения и выхаживания каждого такого малыша.

Первые минуты жизни: алгоритм первичной реанимации недоношенного ребенка

Первичная реанимация недоношенного ребенка начинается сразу после рождения, прямо в родильном зале, и является ключевым этапом в борьбе за его жизнь. Каждая секунда имеет значение, поэтому действия медицинского персонала должны быть четкими, быстрыми и строго соответствовать принятым протоколам. Цель — максимально быстро стабилизировать состояние ребенка, обеспечить адекватное дыхание, кровообращение и предотвратить переохлаждение. При поступлении недоношенного ребенка в родильный зал реанимационная бригада, состоящая из неонатолога, анестезиолога-реаниматолога и медсестры, выполняет следующие шаги: После успешной стабилизации состояния, ребенок немедленно переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных для дальнейшего выхаживания и специализированной медицинской помощи.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и сурфактантная терапия: дыхательная поддержка

Эффективная дыхательная поддержка является краеугольным камнем реанимации и дальнейшего выхаживания недоношенных детей, особенно при низкой массе тела. Незрелость легких, обусловленная недостаточной выработкой сурфактанта, является основной причиной респираторного дистресс-синдрома (РДС) – состояния, при котором ребенок не может самостоятельно поддерживать адекватный газообмен. Для обеспечения дыхательной поддержки применяются следующие методы:

• Искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Это метод аппаратной поддержки дыхания, при котором аппарат подает воздух или кислородно-воздушную смесь в легкие ребенка, замещая или дополняя его собственное дыхание. Для недоношенных детей используются специальные режимы ИВЛ, максимально щадящие незрелые легкие. Цель — обеспечить адекватное поступление кислорода в кровь и удаление углекислого газа, минимизируя при этом риск повреждения легких (баротравмы или волюмотравмы). Современные аппараты искусственной вентиляции легких позволяют очень точно настраивать параметры, адаптируясь к потребностям каждого малыша. Часто начинают с неинвазивной ИВЛ (через маску или носовые канюли), но при тяжелом состоянии требуется интубация трахеи и проведение инвазивной вентиляции.
• Сурфактантная терапия. Сурфактант — это липидно-белковый комплекс, который выстилает внутреннюю поверхность легочных альвеол и предотвращает их слипание на выдохе. У недоношенных детей его выработка недостаточна, что приводит к коллапсу альвеол и нарушению газообмена. Введение экзогенного сурфактанта (препарата, имитирующего естественный сурфактант) напрямую в трахею через интубационную трубку значительно улучшает легочную функцию, снижает тяжесть респираторного дистресс-синдрома и уменьшает потребность в длительной искусственной вентиляции легких. Этот метод является одним из величайших достижений в неонатологии, позволившим спасти тысячи жизней недоношенных детей.
• Неинвазивная вентиляция с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP). Этот метод является альтернативой или следующим этапом после инвазивной ИВЛ и заключается в поддержании постоянного положительного давления в легких ребенка через носовые канюли или маску. Постоянное положительное давление в дыхательных путях не дает альвеолам слипаться, улучшает насыщение крови кислородом и уменьшает работу дыхания. Он позволяет избежать интубации или сократить ее продолжительность, снижая риск связанных с ней осложнений.

Современная стратегия дыхательной поддержки направлена на максимально раннее использование сурфактанта и минимизацию длительности инвазивной искусственной вентиляции легких, отдавая предпочтение более щадящим неинвазивным методам.

Поддержание стабильной температуры и инфузионная терапия: жизненно важные меры

Помимо поддержки дыхания, критически важными аспектами реанимации недоношенного ребенка, особенно с низкой массой тела, являются поддержание оптимальной температуры тела и адекватная инфузионная терапия. Несоблюдение этих условий может привести к значительному ухудшению состояния и снижению шансов на выживание.

Поддержание стабильной температуры тела

Недоношенные дети очень легко теряют тепло и не способны эффективно его вырабатывать. Гипотермия (переохлаждение) у новорожденных является серьезной угрозой, так как она увеличивает расход энергии, потребление кислорода, усугубляет дыхательные нарушения, метаболический ацидоз и повышает риск внутричерепных кровоизлияний. Для поддержания стабильной температуры тела используются следующие меры:

• Инкубаторы. Специальные закрытые инкубаторы (кувезы) с контролируемой температурой и влажностью воздуха создают оптимальные условия для ребенка, минимизируя потери тепла.
• Источники лучистого тепла. В родильном зале и при выполнении процедур используются столы с лучистым обогревом, которые излучают тепло на ребенка, не допуская переохлаждения.
• Пластиковые пленки и мешки. Сразу после рождения, особенно у детей с экстремально низкой массой тела, применяется обертывание в пластиковую пленку или специальные мешки, что существенно снижает испарение влаги с поверхности кожи и предотвращает теплопотери.
• Согревающие матрасики. Специальные гелевые или водные матрасики с подогревом также используются для дополнительного поддержания температуры тела.
• Подогрев растворов и газа. Вводимые внутривенно растворы и газ для вентиляции легких обязательно подогреваются до температуры тела, чтобы избежать дополнительного переохлаждения изнутри.

Тщательный мониторинг температуры тела ребенка с помощью датчиков и поддержание ее в пределах 36.5–37.5 °C являются приоритетом реанимационных мероприятий.

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия — это введение жидкостей, электролитов, питательных веществ и лекарственных препаратов непосредственно в кровоток. У недоношенных детей она необходима для поддержания водно-электролитного баланса, предотвращения гипогликемии (снижения уровня сахара в крови) и доставки жизненно важных медикаментов. Ключевые аспекты инфузионной терапии:

• Доступ к сосудистой системе. Для инфузий обычно устанавливаются внутривенные катетеры, часто в пупочную вену (пупочный катетер) в первые часы жизни, что обеспечивает быстрый и надежный доступ. Позже могут использоваться периферические или центральные венозные катетеры.
• Поддержание водно-электролитного баланса. Недоношенные дети имеют незрелые почки, что затрудняет регуляцию водно-солевого обмена. Врачи тщательно рассчитывают объемы и состав растворов, чтобы избежать обезвоживания или перегрузки жидкостью, а также корректируют уровень электролитов, таких как натрий, калий, кальций.
• Профилактика гипогликемии. Из-за ограниченных запасов гликогена и высокой потребности в энергии, недоношенные дети подвержены риску гипогликемии. Инфузии глюкозы начинаются рано для обеспечения необходимого энергетического субстрата и поддержания нормального уровня сахара в крови.
• Введение медикаментов. Через инфузионные системы вводятся антибиотики (для профилактики и лечения инфекций), кардиотонические препараты (для поддержания работы сердца), седативные средства (для комфорта ребенка на ИВЛ) и другие необходимые лекарства.

Все растворы и препараты вводятся с помощью инфузионных насосов (перфузоров), которые обеспечивают точное дозирование и непрерывное введение с очень низкой скоростью, что крайне важно для хрупкого организма недоношенного ребенка.

Непрерывный мониторинг и бережная транспортировка в отделение интенсивной терапии

После первичной стабилизации состояния недоношенный ребенок, особенно с низкой массой тела, нуждается в непрерывном мониторинге жизненно важных функций и бережной транспортировке в специализированное отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) или перинатальный центр, если роды произошли в менее оснащенном учреждении. Эти этапы критически важны для своевременного выявления любых изменений в состоянии ребенка и предотвращения осложнений.

Непрерывный мониторинг

В условиях реанимации каждый недоношенный ребенок подключен к многофункциональным мониторам, которые круглосуточно отслеживают основные физиологические параметры. Это позволяет медицинскому персоналу в режиме реального времени оценивать эффективность лечения и оперативно реагировать на малейшие отклонения. Ключевые параметры мониторинга включают:

• Частота сердечных сокращений (ЧСС). Позволяет оценивать работу сердца.
• Частота дыхательных движений (ЧДД). Отражает эффективность самостоятельного или аппаратного дыхания.
• Сатурация кислорода (SpO2). Измеряется пульсоксиметром и показывает насыщение крови кислородом, что критически важно для оценки функции легких.
• Артериальное давление (АД). Измеряется неинвазивным или инвазивным методом и отражает состояние кровообращения и стабильность гемодинамики.
• Температура тела. Постоянный контроль позволяет своевременно корректировать тепловой режим.
• Уровень глюкозы в крови. Регулярно измеряется для контроля метаболизма и предотвращения гипогликемии.
• Газы крови. Периодический анализ газов крови (pH, pO2, pCO2) из артериальной или капиллярной крови дает детальную информацию о кислотно-основном состоянии и эффективности вентиляции.

Дополнительно могут проводиться нейросонография (УЗИ головного мозга) для оценки состояния головного мозга и выявления возможных кровоизлияний, УЗИ органов брюшной полости, электрокардиография (ЭКГ) и другие исследования по показаниям.

Бережная транспортировка

Если недоношенный ребенок родился в родильном доме, не имеющем отделения интенсивной терапии для новорожденных или соответствующего уровня, его необходимо транспортировать в специализированный перинатальный центр или региональный ОРИТН. Транспортировка является потенциально опасным этапом, так как любые изменения окружающей среды или состояния могут дестабилизировать хрупкого малыша. Принципы бережной транспортировки:

• Стабилизация перед транспортировкой. Ребенок должен быть максимально стабилизирован до начала перемещения. Это включает обеспечение адекватного дыхания, поддержание температуры, установку венозного доступа и введение необходимых препаратов.
• Использование специального оборудования. Транспортировка осуществляется в специальном транспортном инкубаторе, который обеспечивает стабильную температуру, влажность и защиту от внешних воздействий. Транспортный инкубатор оснащен аппаратурой для ИВЛ, инфузионными помпами и мониторами.
• Сопровождение квалифицированной бригадой. Транспортировку должен осуществлять специально обученный персонал — неонатолог-реаниматолог и медсестра, способные оперативно реагировать на любые изменения в состоянии ребенка и корректировать лечение в пути.
• Минимизация стресса. Все перемещения должны быть максимально плавными и осторожными, чтобы свести к минимуму физический стресс для ребенка.

Благодаря строгому соблюдению этих правил, риски, связанные с транспортировкой, значительно снижаются, и ребенок благополучно доставляется в учреждение, где ему будет оказана полная специализированная помощь.

Роль команды и современные возможности реанимации новорожденных с низкой массой тела

Успех реанимации недоношенного ребенка, особенно с низкой массой тела, определяется не только наличием современного оборудования и передовых методик, но и высочайшей квалификацией, слаженностью и самоотдачей всей медицинской команды. Каждый специалист играет свою незаменимую роль в этом сложном процессе.

Командный подход в реанимации

• Неонатолог-реаниматолог. Это врач, который специализируется на интенсивной терапии новорожденных. Он является "капитаном" команды, принимает ключевые решения, координирует действия всех специалистов, разрабатывает план лечения и контролирует его выполнение.
• Анестезиолог-реаниматолог. В условиях родильного зала и при проведении сложных процедур анестезиолог-реаниматолог обеспечивает адекватное обезболивание, контроль жизненно важных функций и респираторную поддержку.
• Медицинская сестра (реанимационная, анестезистка). Выполняет множество критически важных функций: подготовка оборудования, введение медикаментов, мониторинг состояния ребенка, обеспечение ухода и поддержание оптимальных условий в инкубаторе. Ее бдительность и точность неоценимы.
• Акушер-гинеколог. Отвечает за ведение родов и своевременное принятие решения о родоразрешении, что является важным фактором для благополучного исхода у недоношенных.
• Детские хирурги, неврологи, кардиологи, офтальмологи. Эти специалисты привлекаются для консультаций и лечения специфических осложнений, которые могут развиться у недоношенных детей.

Слаженное взаимодействие этой мультидисциплинарной команды обеспечивает комплексный подход к каждому ребенку, позволяя оперативно реагировать на любые изменения в его состоянии и применять наиболее эффективные методы лечения.

Современные возможности

Современная анестезиология-реаниматология и неонатология обладают широким арсеналом средств и методов, значительно повышающих шансы на выживание недоношенных детей с низкой массой тела:

• Высокотехнологичное оборудование. Инкубаторы последнего поколения, аппараты искусственной вентиляции легких с щадящими режимами, инфузионные насосы, точные мониторы позволяют поддерживать жизнь даже самым маленьким пациентам.
• Фармакологические достижения. Появление экзогенного сурфактанта, новых антибиотиков, кардиотонических препаратов и средств для улучшения церебрального кровотока значительно улучшило прогноз.
• Минимально инвазивные технологии. Развитие методов неинвазивной вентиляции легких, установка миниатюрных катетеров и использование малоинвазивных хирургических техник снижают травматичность лечения.
• Концепция "развивающего ухода". Это комплекс мер, направленных на создание условий, максимально приближенных к внутриутробным: снижение уровня шума и света, минимизация манипуляций, обеспечение возможности контакта кожа к коже ("метод кенгуру"), что способствует более гармоничному развитию нервной системы.
• Достижения в диагностике. Высокоразрешающее ультразвуковое исследование (нейросонография, УЗИ сердца и брюшной полости), электроэнцефалография (ЭЭГ) позволяют своевременно выявлять и корректировать осложнения.

Благодаря этим достижениям, сегодня сохранение жизни недоношенного ребенка с экстремально низкой массой тела, рожденного на сроке 22-24 недели, перестало быть чудом и стало результатом ежедневной кропотливой работы медицинских специалистов. Тем не менее, каждый такой случай остается вызовом, требующим максимальной концентрации знаний, умений и человеческого участия.

Список литературы

1. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебник. В 2 томах. — 7-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Клинические рекомендации по реанимации и стабилизации состояния новорожденных детей. Утверждены Российским обществом неонатологов. — 2021. (Доступны на сайте Российского общества неонатологов или Минздрава РФ).
3. Неонатальная реанимация: Руководство по проведению реанимационных мероприятий у новорожденных. 8-е изд. [перевод англ. 8-го изд. NRP]. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
4. Володин Н.Н. Неонатология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.