Инфузионная терапия новорожденного: восполнить объем циркулирующей крови

Когда речь заходит о здоровье самого маленького и уязвимого пациента — новорождённого — каждый аспект медицинской помощи приобретает особое значение. Одной из критически важных процедур, которая может спасти жизнь младенцу, является инфузионная терапия новорождённых, направленная на восполнение объёма циркулирующей крови. Внезапное снижение объёма крови, известное как гиповолемия, может быть вызвано различными причинами и представляет серьёзную угрозу для незрелого организма. Понимание того, почему и как проводится эта терапия, позволяет родителям и близким лучше ориентироваться в ситуации и доверять действиям медицинского персонала.

Что такое инфузионная терапия новорождённых и почему она критически важна для восстановления объёма циркулирующей крови

Инфузионная терапия, или ИТ, представляет собой введение различных растворов в кровеносное русло новорождённого. В контексте восполнения объёма циркулирующей крови (ОЦК), её основная цель — быстро восстановить необходимый объём жидкости и электролитов в сосудистом русле, поддерживая тем самым адекватное кровоснабжение органов и тканей. Объём циркулирующей крови — это общий объём крови, который циркулирует в сосудах младенца. У новорождённых он относительно невелик (около 80-90 мл/кг массы тела), и даже незначительная его потеря или перераспределение может привести к серьёзным нарушениям. Когда ОЦК снижается, сердце не может эффективно перекачивать кровь, что приводит к недостаточному снабжению кислородом жизненно важных органов, таких как мозг, почки и лёгкие, и может быстро вызвать шок.

Своевременное и адекватное восполнение ОЦК является краеугольным камнем в лечении критических состояний у новорождённых, таких как шок, тяжёлая дегидратация или острая кровопотеря. Без этой меры органы младенца начинают страдать от кислородного голодания, что может привести к необратимым повреждениям и даже летальному исходу. Именно поэтому инфузионная терапия является одним из первоочередных и жизненно важных мероприятий в неонатальной реанимации.

Причины снижения объёма циркулирующей крови у новорождённых

Снижение объёма циркулирующей крови, или гиповолемия, у новорождённых может развиваться по нескольким ключевым причинам, каждая из которых требует немедленного внимания и коррекции. Понимание этих причин помогает врачам быстро диагностировать состояние и начать адекватную инфузионную терапию.

• Острая кровопотеря. Это одна из наиболее серьёзных и очевидных причин снижения ОЦК. Кровопотеря может произойти во время родов (например, при отслойке плаценты, разрыве пуповины), при внутренних кровотечениях у новорождённого (например, внутрижелудочковые кровоизлияния, кровотечения из ЖКТ), или при медицинских манипуляциях, требующих забора большого объёма крови (что особенно актуально для недоношенных младенцев).

• Тяжёлая дегидратация. Обезвоживание у новорождённых может развиваться очень быстро из-за незрелости почек, повышенной потере жидкости через кожу и лёгкие, а также при недостатке поступления жидкости. Это может быть результатом недостаточного кормления, чрезмерной рвоты, диареи, лихорадки или фототерапии при желтухе. При дегидратации теряется не только вода, но и электролиты, что усугубляет состояние.

• Септический шок. Сепсис — это системная воспалительная реакция организма на инфекцию. При септическом шоке происходит расширение сосудов и повышенная проницаемость сосудистых стенок, что приводит к утечке жидкости из сосудистого русла в окружающие ткани. Это вызывает значительное снижение эффективного объёма циркулирующей крови, несмотря на то, что общий объём жидкости в организме может быть нормальным или даже увеличенным.

• Другие формы шока. Помимо септического, у новорождённых могут развиваться кардиогенный (связанный с проблемами сердца) или анафилактический (аллергическая реакция) шок, которые также могут сопровождаться снижением ОЦК из-за нарушения насосной функции сердца или массивной вазодилатации (расширения сосудов).

• Синдром утечки капилляров. Это состояние, при котором стенки капилляров становятся чрезмерно проницаемыми, и жидкая часть крови (плазма) просачивается из сосудов в интерстициальное пространство, вызывая отёки и снижая эффективный объём циркулирующей крови. Это может наблюдаться при тяжёлых системных воспалительных реакциях.

Признаки, указывающие на необходимость инфузионной терапии и восполнения ОЦК у младенцев

Раннее распознавание признаков снижения объёма циркулирующей крови у новорождённого жизненно важно для своевременного начала инфузионной терапии. Поскольку младенцы не могут сообщить о своём самочувствии, врачи и родители должны быть внимательны к малейшим изменениям в их состоянии. Вот основные клинические признаки, на которые следует обратить внимание:

• Бледность кожных покровов. Кожа может выглядеть мраморной, сероватой или очень бледной из-за недостаточного кровоснабжения периферических тканей.

• Холодные конечности и замедленное время наполнения капилляров. При нажатии на ноготь или кожу груди в норме цвет восстанавливается менее чем за 2 секунды. При гиповолемии это время значительно увеличивается, а конечности становятся прохладными или холодными на ощупь.

• Учащённое сердцебиение (тахикардия). Сердце пытается компенсировать сниженный объём крови, увеличивая частоту сокращений, чтобы поддерживать кровоток.

• Снижение артериального давления (гипотензия). Это поздний и очень тревожный признак шока у новорождённых, указывающий на критическое снижение ОЦК.

• Снижение диуреза. Почки сокращают выработку мочи, пытаясь сохранить жидкость в организме. Количество мочи становится минимальным или она отсутствует вовсе (олигурия или анурия).

• Запавший большой родничок. У новорождённых роднички являются индикатором гидратации. При обезвоживании большой родничок может выглядеть запавшим.

• Снижение активности, вялость, сонливость. Младенец становится апатичным, плохо сосёт грудь или смесь, мало реагирует на внешние раздражители.

• Быстрое и поверхностное дыхание (тахипноэ). Организм пытается компенсировать ацидоз (повышенную кислотность крови), который развивается при недостаточном кровоснабжении тканей.

При наличии хотя бы одного из этих признаков у новорождённого необходимо немедленно обратиться к врачу. В условиях стационара эти симптомы оцениваются в комплексе с лабораторными показателями (общий анализ крови, электролиты, газы крови) для подтверждения диагноза гиповолемии и начала экстренной инфузионной терапии.

Виды растворов, используемых для инфузионной терапии и восстановления объёма циркулирующей крови

Выбор растворов для инфузионной терапии и восполнения объёма циркулирующей крови у новорождённых — это сложный и ответственный процесс, который требует глубоких знаний физиологии младенца и оценки текущего состояния. Существует несколько основных групп растворов, каждая из которых имеет свои показания и особенности применения.

Растворы, используемые для восстановления ОЦК, делятся на две основные категории: кристаллоиды и коллоиды.

Важно помнить, что выбор раствора, его объём и скорость введения всегда определяются индивидуально, исходя из причины гиповолемии, возраста, массы тела новорождённого, степени тяжести состояния и результатов лабораторных анализов. Неправильно подобранная инфузионная терапия может привести к серьёзным осложнениям, таким как отёк лёгких, нарушения электролитного баланса или гиперволемия.

Принципы проведения инфузионной терапии: дозировка и скорость введения растворов новорождённым

Инфузионная терапия (ИТ) у новорождённых – это не просто введение жидкости, а тонко настраиваемый процесс, требующий строгого соблюдения дозировки и скорости введения, а также постоянного мониторинга. Ошибки могут иметь серьёзные последствия для незрелого организма. Вот основные принципы:

Прежде чем начать ИТ, врач тщательно оценивает состояние новорождённого, его вес, степень гиповолемии и причину её возникновения. Это позволяет выбрать наиболее подходящий раствор и определить необходимый объём. Цель — не только восполнить объём циркулирующей крови, но и избежать перегрузки жидкостью.

• Начальная доза (болюс). При остром снижении ОЦК, например, при шоке или выраженной дегидратации, инфузионная терапия начинается с введения так называемого "болюса" — быстрого введения небольшого объёма кристаллоидного раствора. Обычно это 10-20 мл/кг массы тела физиологического раствора, вводимого в течение 5-20 минут. Этот подход позволяет быстро увеличить ОЦК и оценить ответ организма младенца. При необходимости введение болюсов может быть повторено, но под строгим контролем.

• Расчёт общего суточного объёма. После стабилизации состояния или при менее острых состояниях рассчитывается общий суточный объём жидкости, который требуется новорождённому. Он зависит от возраста (гестационного и постнатального), массы тела, степени гидратации, наличия лихорадки, фототерапии и других факторов. Формулы расчёта могут быть разными, но обычно учитывают потребность в жидкости на килограмм массы тела в сутки, с поправкой на физиологические потери и патологические состояния.

• Скорость введения. Скорость инфузии крайне важна. Слишком быстрое введение может привести к гиперволемии (избытку жидкости), отёку лёгких, отёку мозга или нарушениям электролитного баланса. Слишком медленное — не обеспечит адекватного восполнения ОЦК. Растворы вводятся с постоянной скоростью с помощью инфузионных насосов (перфузоров), которые позволяют точно дозировать жидкость в мл/час.

• Венозный доступ. Для проведения инфузионной терапии у новорождённых обычно используют периферические вены (на ручках, ножках, голове) или центральные венозные катетеры (например, пупочные венозные катетеры или катетеры, установленные в крупные вены), если требуется длительная инфузия или введение раздражающих растворов. Выбор доступа зависит от состояния младенца и предполагаемой продолжительности терапии.

• Температура растворов. Важно, чтобы растворы для инфузии были подогреты до температуры тела, чтобы избежать переохлаждения новорождённого, особенно недоношенного, который склонен к быстрой потере тепла.

Все эти параметры постоянно корректируются в зависимости от клинического ответа младенца, изменений лабораторных показателей и результатов мониторинга.

Мониторинг состояния новорождённого во время инфузионной терапии и предотвращение осложнений

Тщательный и непрерывный мониторинг состояния новорождённого является обязательным компонентом успешной и безопасной инфузионной терапии. Это позволяет своевременно выявить эффективность лечения, предотвратить возможные осложнения и внести необходимые корректировки в план терапии. Важно, что незрелый организм младенца особенно чувствителен к изменениям водно-электролитного баланса.

Основные параметры, подлежащие мониторингу:

• Показатели жизненно важных функций:

  • Частота сердечных сокращений (ЧСС): Контролируется постоянно. Тахикардия может указывать на сохраняющуюся гиповолемию, а брадикардия — на возможные осложнения.
  • Артериальное давление (АД): Измеряется регулярно. Нормализация АД свидетельствует об эффективности восполнения ОЦК, тогда как его снижение может потребовать усиления терапии.
  • Частота дыхания (ЧД): Повышение ЧД может быть признаком отёка лёгких или метаболических нарушений.
  • Сатурация кислорода (SpO2): Отражает насыщение крови кислородом и позволяет оценить адекватность оксигенации.

• Водный баланс:

  • Диурез: Количество выделенной мочи является одним из важнейших индикаторов адекватности кровоснабжения почек и объёма циркулирующей крови. Он измеряется каждые несколько часов. Низкий диурез может свидетельствовать о неадекватной инфузии или почечной дисфункции, а слишком высокий — о риске дегидратации.
  • Ежедневное взвешивание: Изменения массы тела позволяют оценить динамику водного баланса. Резкое увеличение веса может указывать на гиперволемию.
  • Объём введённой и выделенной жидкости: Ведётся строгий учёт всех поступлений (инфузии, питьё) и потерь (моча, стул, рвота, дренажи).

• Лабораторные показатели:

  • Электролиты крови (натрий, калий, хлор): Контролируются регулярно для своевременного выявления и коррекции нарушений, так как инфузионная терапия может влиять на их баланс.
  • Глюкоза крови: Особенно важен при использовании растворов глюкозы для предотвращения гипо- или гипергликемии.
  • Гемоглобин и гематокрит: Позволяют оценить степень кровопотери и эффективность восполнения кислородной ёмкости крови.
  • Газы крови и кислотно-щелочное состояние: Отражают адекватность перфузии тканей и метаболизма.

• Клинический осмотр: Оценка цвета кожи (бледность, цианоз), времени наполнения капилляров, состояния большого родничка, отёков. Изменение состояния сознания, активности, мышечного тонуса.

Предотвращение осложнений:
Своевременное выявление отклонений позволяет предотвратить такие серьёзные осложнения, как:

• Гиперволемия (перегрузка жидкостью): Может привести к отёку лёгких, сердечной недостаточности. Проявляется увеличением веса, отёками, тахипноэ, хрипами в лёгких.
• Нарушения электролитного баланса: Гипо- или гипернатриемия, гипо- или гиперкалиемия могут вызывать судороги, аритмии и другие неврологические или сердечные проблемы.
• Метаболический ацидоз: Нарушение кислотно-щелочного равновесия из-за недостаточной перфузии тканей.
• Инфекционные осложнения: Связанные с венозным доступом.

Тщательный мониторинг и быстрая реакция на изменения помогают минимизировать риски и обеспечить максимальную безопасность инфузионной терапии для новорождённого.

Особенности инфузионной терапии у недоношенных новорождённых

Инфузионная терапия у недоношенных новорождённых имеет ряд существенных особенностей, обусловленных незрелостью их органов и систем. Эти уникальные физиологические характеристики требуют особого внимания и более тонкой настройки терапии, чем у доношенных младенцев. Недоношенные дети особенно уязвимы к колебаниям водно-электролитного баланса и объёма циркулирующей крови.

Ключевые особенности:

• Незрелость почек. Почки недоношенных младенцев имеют ограниченную способность концентрировать мочу или эффективно выводить избыток жидкости и электролитов. Это означает, что они легко подвержены как обезвоживанию, так и перегрузке жидкостью. Неправильно рассчитанная инфузионная терапия может быстро привести к отёкам, гипернатриемии или гиперкалиемии.

• Повышенная проницаемость сосудов. Сосудистые стенки у недоношенных более проницаемы, чем у доношенных. Это означает, что жидкости из сосудистого русла легче просачиваются в межклеточное пространство, что увеличивает риск отёков и снижает эффективность растворов, направленных на удержание объёма в сосудах (например, кристаллоидов).

• Нестабильность капиллярного кровотока и риск кровоизлияний. Недоношенные дети имеют незрелые церебральные капилляры, что делает их более склонными к внутрижелудочковым кровоизлияниям при резких колебаниях артериального давления или объёма крови. Быстрое введение большого объёма жидкости может спровоцировать эти осложнения.

• Ограниченный объём крови. Объём циркулирующей крови у недоношенных младенцев чрезвычайно мал (иногда менее 100 мл). Поэтому даже незначительные потери или переливания должны быть строго контролируемы.

• Особенности метаболизма. Недоношенные дети имеют ограниченные запасы гликогена и незрелые ферментные системы, что делает их склонными к гипогликемии (низкому уровню сахара в крови) и нарушениям метаболизма. Это влияет на выбор инфузионных растворов, например, требуется более тщательный контроль уровня глюкозы при введении растворов декстрозы.

• Высокие трансэпидермальные потери жидкости. Тонкая и незрелая кожа недоношенных младенцев не способна эффективно удерживать влагу, что приводит к высоким потерям жидкости через кожу. Это необходимо учитывать при расчёте общей потребности в жидкости, особенно в первые дни жизни.

В связи с этими особенностями, инфузионная терапия у недоношенных требует чрезвычайно точного дозирования (часто до сотых долей миллилитра), использования специальных инфузионных насосов, постоянного и очень внимательного мониторинга всех жизненно важных функций и лабораторных показателей. Врачи, работающие с недоношенными детьми, имеют специальные протоколы и руководства для минимизации рисков и обеспечения максимальной безопасности терапии.

Список литературы

1. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебное пособие в 2 т. — М.: МЕДпресс-информ, 2016.
2. Национальное руководство по неонатологии. Под ред. акад. РАМН Н.Н. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Клинические рекомендации "Сепсис у новорождённых". Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины. 2021.
4. Американская кардиологическая ассоциация. Педиатрическая расширенная поддержка жизнедеятельности (PALS). Руководство по сердечно-лёгочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи. 2020.
5. ВОЗ. Руководство по лечению возможной тяжёлой бактериальной инфекции у новорождённых детей. 2015.