Спасение жизни при передозировке опиоидами в условиях реанимации

Передозировка опиоидами — это критическое состояние, требующее немедленного вмешательства, и спасение жизни при передозировке опиоидами в условиях стационара является одной из первостепенных задач реаниматологии. Главная опасность заключается в угнетении дыхательного центра в головном мозге, что приводит к остановке дыхания, гипоксии (кислородному голоданию) и, как следствие, к необратимому повреждению мозга и гибели. В отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) применяется комплексный подход, направленный на немедленное восстановление дыхания, введение специфического антидота и поддержание жизненно важных функций организма до полного выведения токсина.

Ключевые признаки передозировки опиоидами: классическая триада

Диагностика передозировки опиоидами в условиях реанимации основывается на быстрой оценке клинической картины. Существует так называемая «опиоидная триада» — три классических симптома, которые с высокой вероятностью указывают на отравление этими веществами. Важно понимать, что не все признаки могут быть выражены одинаково ярко, но их сочетание является грозным сигналом.

• Угнетение сознания. Состояние пациента может варьироваться от выраженной сонливости до глубокой комы, когда человек не реагирует на словесные обращения и даже на сильные болевые раздражители. Это происходит из-за прямого тормозящего действия опиоидов на центральную нервную систему.
• Угнетение дыхания (брадипноэ). Это самый опасный симптом. Частота дыхательных движений снижается до 8–10 в минуту и менее, вплоть до полной остановки (апноэ). Дыхание становится поверхностным, неэффективным. Причина — подавление активности дыхательного центра в продолговатом мозге.
• Сужение зрачков (миоз). Зрачки становятся очень узкими, «точечными», и слабо реагируют на свет. Этот признак обусловлен стимуляцией опиоидами парасимпатической нервной системы.

Помимо классической триады, могут наблюдаться и другие симптомы: снижение артериального давления, урежение сердечного ритма, синюшность кожи и слизистых оболочек (цианоз) из-за недостатка кислорода, а также снижение мышечного тонуса.

Первоочередные шаги в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)

При поступлении пациента с подозрением на передозировку опиоидами команда реаниматологов действует по четкому алгоритму, где каждая секунда имеет значение. Главная цель — немедленно восстановить газообмен и предотвратить гипоксическое повреждение головного мозга.

Протокол неотложной помощи строится на принципах ABC (Airway, Breathing, Circulation — дыхательные пути, дыхание, кровообращение):

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей (Airway). Первым делом необходимо убедиться, что ничто не мешает прохождению воздуха. У пациента в бессознательном состоянии может произойти западение языка или аспирация (вдыхание) рвотных масс. Проводится санация ротовой полости, при необходимости устанавливается воздуховод.
2. Восстановление дыхания (Breathing). Если самостоятельное дыхание отсутствует или крайне неэффективно, немедленно начинают искусственную вентиляцию. На первом этапе это может быть вентиляция с помощью мешка Амбу через лицевую маску. Это позволяет выиграть время до введения антидота или подготовки к интубации трахеи.
3. Оценка кровообращения (Circulation). Проверяется наличие пульса на крупных артериях (например, сонной). Оцениваются артериальное давление и частота сердечных сокращений. При остановке сердца немедленно начинаются реанимационные мероприятия, включая непрямой массаж сердца.

Параллельно с этими действиями обеспечивается венозный доступ для введения лекарственных препаратов, в первую очередь — специфического антидота.

Налоксон — специфический антидот: применение и дозировка

Основным препаратом для спасения жизни при передозировке опиоидами является налоксон. Это специфический антагонист опиоидных рецепторов. Простыми словами, он «вытесняет» молекулы опиоида из связи с рецепторами в головном мозге, тем самым прекращая их токсическое действие, в первую очередь — на дыхательный центр.

Применение налоксона имеет свои особенности, которые критически важно учитывать в отделении реанимации и интенсивной терапии:

• Путь введения. В условиях ОРИТ предпочтительным является внутривенное введение, так как оно обеспечивает максимально быстрое начало действия — уже через 1–2 минуты. Если венозный доступ затруднен, возможно внутримышечное или интраназальное введение.
• Титрование дозы. Начальная доза налоксона обычно составляет 0,4–2 мг. Эффект оценивается по восстановлению адекватного самостоятельного дыхания и появлению реакции со стороны сознания. Если эффекта нет, дозу повторяют каждые 2–3 минуты. Цель — не полное пробуждение пациента, которое может спровоцировать острый синдром отмены, а восстановление адекватной вентиляции.
• Короткий период действия. Важно помнить, что налоксон действует относительно недолго (30–90 минут). Многие опиоиды (особенно синтетические, такие как метадон или фентанил) циркулируют в крови гораздо дольше. Из-за этого существует высокий риск повторного угнетения дыхания и сознания после того, как действие антидота закончится. Поэтому пациент требует постоянного наблюдения в условиях ОРИТ, а в некоторых случаях может потребоваться длительная инфузия налоксона через инфузомат.

Дыхательная поддержка: от мешка Амбу до искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ)

Восстановление и поддержание адекватного дыхания — краеугольный камень в лечении передозировки опиоидами. В зависимости от тяжести состояния пациента применяются различные методы респираторной поддержки.

Изначально, как уже упоминалось, используется вентиляция мешком Амбу с подачей 100% кислорода. Однако если угнетение дыхания глубокое и длительное или есть высокий риск аспирации, показана интубация трахеи и перевод пациента на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ). Аппарат ИВЛ полностью берет на себя функцию дыхания, обеспечивая гарантированную доставку кислорода в лёгкие и удаление углекислого газа. Это позволяет защитить дыхательные пути, провести санацию трахеобронхиального дерева и обеспечить стабильную оксигенацию (насыщение крови кислородом) на все время, пока токсическое действие опиоидов не прекратится.

Решение о переводе на искусственную вентиляцию лёгких принимается на основании клинической картины: отсутствия стабильного самостоятельного дыхания после введения налоксона, низкого уровня сатурации кислорода, нестабильной гемодинамики или глубокой комы.

Мониторинг и ведение пациента после введения антидота

После стабилизации состояния основная задача в ОРИТ — это непрерывный мониторинг жизненно важных функций и профилактика осложнений. Пациент остается под пристальным наблюдением минимум 24 часа.

Ключевые параметры мониторинга включают:

• Уровень сознания: оценка по шкале комы Глазго.
• Дыхание: частота, глубина, ритмичность, сатурация кислорода (SpO2) с помощью пульсоксиметра.
• Гемодинамика: артериальное давление, частота сердечных сокращений, данные электрокардиограммы.
• Температура тела.

Особое внимание уделяется риску развития острого синдрома отмены у лиц с опиоидной зависимостью. Быстрое введение больших доз налоксона может спровоцировать резкое ухудшение состояния: психомоторное возбуждение, агрессию, выраженный болевой синдром, тошноту, рвоту, тахикардию и повышение артериального давления. Это состояние также требует медикаментозной коррекции и тщательного контроля.

Возможные осложнения передозировки опиоидами и их лечение в ОРИТ

Даже при успешном спасении жизни передозировка может оставить после себя серьезные осложнения, связанные в первую очередь с периодом гипоксии и прямым действием препаратов. Их своевременная диагностика и лечение — важная часть работы реанимационной бригады.

Ниже представлена таблица с наиболее частыми осложнениями, с которыми сталкиваются в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Острое отравление психоактивными веществами» / Разработчик: Ассоциация анестезиологов-реаниматологов. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
2. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — Т. 1. — 960 с.
3. Лужников Е. А., Суходолова Г. Н. Клиническая токсикология: учебник. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 576 с.
4. Community management of opioid overdose. — Geneva: World Health Organization, 2014.
5. Part 10: Special Circumstances of Resuscitation: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care // Circulation. — 2015. — Vol. 132 (18 Suppl 2). — P. S501–S518.