Экстракорпоральная детоксикация: гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез

Экстракорпоральная детоксикация — это группа высокотехнологичных методов лечения, направленных на удаление из организма токсичных веществ, продуктов метаболизма и других патологических агентов, которые не могут быть выведены естественным путем. Ключевые процедуры этого направления — гемодиализ, гемосорбция и плазмаферез. Суть всех этих методов заключается в том, что кровь пациента временно извлекается из сосудистого русла, проходит через специальную систему очистки вне тела (экстракорпорально), а затем возвращается обратно. Эти методики являются жизненно важными в реаниматологии, нефрологии, токсикологии и других областях медицины для коррекции тяжелых нарушений гомеостаза.

Что такое экстракорпоральная детоксикация и когда она необходима

Экстракорпоральная детоксикация (ЭД) представляет собой комплекс лечебных процедур, предназначенных для очищения крови за пределами организма. Это не профилактическая «чистка от шлаков», а мощный инструмент интенсивной терапии, применяемый по строгим медицинским показаниям. Необходимость в таких методах возникает, когда собственные системы детоксикации организма — в первую очередь почки и печень — не справляются со своей функцией из-за острого или хронического заболевания, отравления или другой критической ситуации.

Основная цель экстракорпоральной детоксикации — восстановить нормальный состав внутренней среды организма, удалив избыток вредных веществ. Процедуры ЭД назначаются при следующих состояниях:

• Острая и хроническая почечная недостаточность. Когда почки не могут фильтровать кровь, в ней накапливаются продукты обмена, такие как мочевина и креатинин, а также избыток жидкости и электролитов.
• Тяжелые отравления. При интоксикации лекарственными препаратами, промышленными ядами, алкоголем или наркотиками, когда требуется быстрое выведение токсина из кровотока.
• Сепсис и септический шок. В этом случае из крови удаляются бактериальные токсины и медиаторы воспаления, вызывающие системную реакцию организма.
• Печеночная недостаточность. Для удаления аммиака и билирубина, которые накапливаются при нарушении функции печени.
• Аутоиммунные заболевания. При таких состояниях, как системная красная волчанка, миастения или рассеянный склероз, из крови удаляют патологические антитела и иммунные комплексы, атакующие собственные ткани организма.
• Тяжелые аллергические реакции. Для элиминации аллергенов и медиаторов аллергии.

Выбор конкретного метода экстракорпоральной детоксикации зависит от диагноза, состояния пациента и типа вещества, которое необходимо удалить.

Гемодиализ: «искусственная почка» для спасения жизни

Гемодиализ — это наиболее известный метод экстракорпоральной детоксикации, который часто называют «искусственной почкой». Он предназначен для замещения выделительной функции почек. Процедура основана на принципах диффузии и конвекции: кровь пациента проходит через специальный фильтр (диализатор), с одной стороны мембраны которого течет кровь, а с другой — очищающий раствор (диализат).

Механизм действия гемодиализа довольно прост и эффективен. Полупроницаемая мембрана диализатора имеет поры такого размера, которые пропускают низкомолекулярные вещества (мочевину, креатинин, избыток калия, натрия, воды), но задерживают крупные молекулы белков и форменные элементы крови (эритроциты, лейкоциты). За счет разницы концентраций токсичные вещества из крови переходят в диализат и удаляются, а очищенная кровь возвращается в организм. Также во время гемодиализа можно удалять избыточную жидкость, что критически важно для пациентов с отеками и сердечной недостаточностью.

Для проведения процедуры необходим постоянный или временный сосудистый доступ — специальный катетер, установленный в крупную вену, или артериовенозная фистула, которая формируется хирургическим путем для длительного лечения. Сеанс гемодиализа обычно длится 3—5 часов и проводится несколько раз в неделю.

Гемосорбция: целенаправленное удаление токсинов

Гемосорбция (также известная как гемоперфузия) — это метод очистки крови, основанный на ее пропускании через колонку со специальным сорбентом. В отличие от гемодиализа, где вещества удаляются за счет разницы концентраций, здесь происходит их прямое связывание (адсорбция) на поверхности сорбирующего материала.

В качестве сорбентов чаще всего используются активированные угли или ионообменные смолы. Выбор сорбента зависит от того, какое вещество нужно удалить. Например, активированный уголь эффективно связывает многие лекарственные препараты (барбитураты, антидепрессанты), токсины грибов и промышленные яды. Ионообменные смолы применяются для удаления специфических веществ, например, избытка билирубина при печеночной недостаточности.

Основное преимущество гемосорбции заключается в ее способности удалять из крови крупные молекулы и вещества, прочно связанные с белками плазмы, которые не могут пройти через мембрану диализатора. Поэтому гемосорбция является методом выбора при острых отравлениях определенными видами ядов и лекарств. Процедура технически похожа на гемодиализ, но вместо диализатора используется колонка с сорбентом.

Плазмаферез: очищение плазмы крови

Плазмаферез — это метод экстракорпоральной детоксикации, при котором кровь пациента разделяется на две фракции: клеточную массу (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и плазму — жидкую часть крови, в которой растворены белки, антитела, токсины и другие вещества. После разделения клеточная масса возвращается пациенту, а плазма с патологическими компонентами удаляется.

Существует два основных способа разделения крови:

• Мембранный плазмаферез. Кровь пропускается через плазмофильтр с мембраной, поры которой пропускают плазму, но задерживают клетки крови.
• Центрифужный (дискретный) плазмаферез. Кровь забирается порциями, помещается в центрифугу, где под действием центробежной силы разделяется на компоненты.

Удаленный объем плазмы замещается специальными растворами (физиологическим раствором, альбумином) или донорской плазмой. Плазмаферез незаменим при лечении аутоиммунных заболеваний, так как он позволяет эффективно удалять из кровотока циркулирующие антитела и иммунные комплексы. Его также применяют при тяжелых интоксикациях, когда токсины связаны с белками плазмы, и при некоторых гематологических заболеваниях.

Сравнение методов экстракорпоральной детоксикации: что, когда и почему

Выбор конкретного метода очистки крови — это всегда врачебное решение, основанное на точном диагнозе, тяжести состояния пациента и цели лечения. Каждый метод имеет свою уникальную нишу и механизм действия, что делает их не взаимозаменяемыми, а взаимодополняющими инструментами в руках специалиста. Для лучшего понимания их различий можно рассмотреть их ключевые характеристики.

В следующей таблице представлено краткое сравнение основных методов экстракорпоральной детоксикации:

Важно понимать, что в некоторых клинических ситуациях эти методы могут комбинироваться для достижения наилучшего результата. Например, при сепсисе с развитием почечной недостаточности может применяться как гемодиализ для коррекции водно-электролитного баланса, так и гемосорбция для удаления токсинов.

Как проходят процедуры и чего ожидать пациенту

Пациенты и их родственники часто испытывают тревогу перед процедурами экстракорпоральной детоксикации. Знание того, как все происходит, помогает снизить страх и подготовиться к лечению. Процесс можно условно разделить на три этапа.

Подготовка. Перед началом лечения проводится полное обследование, включая анализы крови. Ключевым моментом является обеспечение сосудистого доступа. Для этого в крупную вену (например, яремную или бедренную) устанавливается специальный двухпросветный катетер. Это малая хирургическая манипуляция, которая проводится под местной анестезией. Если лечение планируется на долгий срок (например, при хронической почечной недостаточности), формируется постоянный доступ — артериовенозная фистула.

Процедура. Сеанс проходит в отделении реанимации или специализированном центре. Пациент находится в удобном кресле или на кровати. К сосудистому доступу подключаются магистрали аппарата. Процесс полностью автоматизирован и проходит под постоянным контролем медицинского персонала. Во время сеанса отслеживаются артериальное давление, пульс и общее состояние. Сама процедура безболезненна. Возможен некоторый дискомфорт в месте установки катетера. В зависимости от метода и состояния пациента сеанс может длиться от 2 до 5 часов.

После процедуры. По окончании сеанса магистрали отключаются, на место введения катетера накладывается стерильная повязка. После процедуры пациенты часто чувствуют слабость или усталость, что является нормальной реакцией. Рекомендуется отдых. Медицинский персонал дает индивидуальные рекомендации по питьевому режиму и питанию. Важно продолжать наблюдение за общим состоянием и местом сосудистого доступа.

Возможные риски и осложнения

Как и любое серьезное медицинское вмешательство, методы экстракорпоральной детоксикации сопряжены с определенными рисками. Однако важно понимать, что они применяются в ситуациях, когда польза от их проведения значительно превышает потенциальный вред. Все процедуры проводятся под строгим контролем опытного медицинского персонала, что позволяет минимизировать риски и своевременно реагировать на любые осложнения.

К наиболее частым возможным осложнениям относятся:

• Артериальная гипотензия. Снижение артериального давления, особенно при удалении большого объема жидкости. Это состояние корректируется введением растворов и регулировкой параметров аппарата.
• Нарушения электролитного баланса. Изменения уровня калия, натрия, кальция в крови. Состав диализирующего раствора подбирается индивидуально для предотвращения таких нарушений.
• Реакции на компоненты системы. В редких случаях возможны аллергические реакции на материалы мембран или магистралей.
• Осложнения, связанные с сосудистым доступом. К ним относятся кровотечение, тромбоз или инфицирование катетера. Тщательный уход за местом доступа является ключевым элементом профилактики.
• Воздушная эмболия. Грозное, но крайне редкое осложнение, связанное с попаданием воздуха в кровоток. Современные аппараты оснащены многоуровневыми системами безопасности для ее предотвращения.

Команда врачей и медицинских сестёр постоянно следит за состоянием пациента во время и после процедуры, чтобы обеспечить максимальную безопасность и эффективность лечения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Острое повреждение почек». Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 2020.
2. Молчанов И. В., Сельцовский П. Л. Интенсивная терапия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1248 с.
3. Волгин А. Г., Лукичев Б. Г. Диализ. Руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2017. — 439 с.
4. Levin A., Stevens P. E., Bilous R. W., et al. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney International Supplements. — 2013. — Vol. 3(1). — P. 1—150.
5. Bellomo R., Kellum J. A., Ronco C. Acute kidney injury // The Lancet. — 2012. — Vol. 380, № 9843. — P. 756—766.