Анестезия при минно-взрывной травме: борьба с шоком и кровопотерей

Минно-взрывная травма (МВТ) является одним из наиболее тяжелых и комплексных видов повреждений, представляющих серьезный вызов для врачей всех специальностей. При минно-взрывной травме основной задачей анестезиолога-реаниматолога становится не только обеспечение адекватного обезболивания, но и экстренная борьба с угрожающими жизни состояниями, такими как травматический шок и массивная кровопотеря. Эффективная анестезия в условиях МВТ требует глубокого понимания патофизиологических изменений в организме, быстрого принятия решений и слаженной работы междисциплинарной команды, чтобы увеличить шансы пациента на выживание и полноценное восстановление.

Особенности минно-взрывной травмы и ее последствия

Минно-взрывная травма значительно отличается от других видов повреждений своим комплексным и многосистемным характером. Она возникает в результате воздействия факторов взрыва: ударной волны, осколков, термического воздействия и контузии в результате падения. Это приводит к многообразным и часто сочетанным повреждениям, затрагивающим практически все органы и системы.

Основные последствия минно-взрывной травмы включают:

• Политравма: повреждения нескольких анатомических областей или систем организма, одна из которых или их комбинация угрожает жизни.
• Первичные взрывные повреждения (контузии): вызываются прямым воздействием ударной волны на полые органы (легкие, кишечник, барабанные перепонки), приводя к разрывам, кровоизлияниям, баротравмам.
• Вторичные повреждения: возникают от метательных снарядов (осколки, части взрывного устройства, грунт), вызывая проникающие ранения, переломы, повреждения сосудов и нервов.
• Третичные повреждения: обусловлены перемещением тела пострадавшего под воздействием ударной волны и ударами о препятствия, что приводит к переломам, черепно-мозговым травмам.
• Кватерничные повреждения: включают термические ожоги, вдыхание токсичных газов, воздействие пыли, радиации.
• Пятеричные повреждения: сюда относят синдром длительного сдавления, вызванный обрушением конструкций, и вторичные последствия, связанные с развитием сепсиса, полиорганной недостаточности.

Все эти факторы ведут к быстрому развитию жизнеугрожающих состояний, ключевыми из которых являются шок и массивная кровопотеря. Шоковое состояние при МВТ часто носит комбинированный характер, сочетая в себе гиповолемический (из-за потери крови), травматический (из-за боли и разрушения тканей), кардиогенный и даже септический компонент в отсроченном периоде.

Главные задачи анестезиолога при минно-взрывной травме

Работа анестезиолога-реаниматолога при минно-взрывной травме начинается задолго до операционной и продолжается в течение всего периода лечения. Основные задачи направлены на стабилизацию пациента и создание оптимальных условий для хирургического вмешательства, а также снижение рисков до минимума.

Ключевые задачи включают:

• Стабилизация гемодинамики: Поддержание адекватного артериального давления и перфузии органов, борьба с шоком любого генеза, вызванным травмой.
• Контроль кровопотери: Быстрая остановка кровотечения совместно с хирургами, восполнение объема циркулирующей крови и ее компонентов.
• Адекватное обезболивание: Купирование болевого синдрома для предотвращения развития болевого шока и снижения стрессовой реакции организма до минимума.
• Обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции: При необходимости — интубация трахеи и искусственная вентиляция легких для поддержания оксигенации.
• Коррекция коагулопатии: Профилактика и лечение нарушений свертываемости крови, часто развивающихся при массивной кровопотере и травматическом шоке.
• Поддержание температуры тела: Профилактика и коррекция гипотермии, которая усугубляет кровотечение и нарушает функцию органов.
• Мониторинг жизненно важных функций: Непрерывное отслеживание параметров работы сердца, легких, почек и центральной нервной системы.

Каждый из этих аспектов требует глубоких знаний и мгновенных действий, поскольку от них напрямую зависит прогноз для пациента.

Интенсивная предоперационная подготовка: борьба за время

При минно-взрывной травме время становится решающим фактором. Предоперационная подготовка носит экстренный характер и направлена на максимально быструю стабилизацию жизненно важных функций. Даже минимальная задержка может критически ухудшить состояние пострадавшего.

Основные этапы и принципы интенсивной предоперационной подготовки:

1. Первичная оценка и реанимационные мероприятия (принцип ABCDE):
   • A (Дыхательные пути) — обеспечение проходимости дыхательных путей. При наличии препятствий (кровь, рвотные массы, инородные тела) их удаление, при необходимости — интубация трахеи.
   • B (Дыхание) — оценка дыхания и поддержание адекватной вентиляции. При недостаточном дыхании — искусственная вентиляция легких.
   • C (Кровообращение) — оценка кровообращения, остановка наружного кровотечения, катетеризация периферических и центральных вен для инфузионной терапии. Начало восполнения объема крови.
   • D (Неврологический статус) — оценка неврологического статуса (уровень сознания).
   • E (Обнажение/Окружающая среда) — полное обнажение пациента для выявления всех повреждений, поддержание нормальной температуры тела для предотвращения гипотермии.
2. Контроль наружного кровотечения: Применение жгутов, давящих повязок.
3. Доступ к сосудам: Установка как минимум двух периферических венозных катетеров большого диаметра. При необходимости — катетеризация центральных вен для быстрого введения больших объемов жидкости.
4. Начало инфузионной терапии: Введение солевых растворов (кристаллоидов) для поддержания артериального давления и перфузии органов, обычно по принципу "рестриктивной инфузионной терапии" или "гипотензивной реанимации" для контроля кровопотери до ее хирургической остановки.
5. Быстрое обезболивание: Введение анальгетиков, предпочтительно наркотических, для купирования болевого шока.
6. Мониторинг: На этом этапе начинается непрерывный мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений, сатурации крови кислородом, электрокардиограммы.
7. Лабораторные исследования: Экстренный забор крови для определения группы крови и резус-фактора, общего анализа крови, коагулограммы, биохимического анализа, газов крови.
8. Лучевая диагностика: По возможности, при стабильном состоянии, ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, плевральных полостей (FAST-протокол) для выявления внутренних кровотечений, рентгенография.

Эти меры позволяют в кратчайшие сроки подготовить пациента к экстренному хирургическому вмешательству, сводя риски, связанные с шоком и кровопотерей, к минимуму.

Выбор метода анестезии при минно-взрывной травме

Выбор метода анестезиологического пособия при минно-взрывной травме является одним из наиболее сложных решений и всегда индивидуален. Он зависит от тяжести состояния пациента, локализации и объема травмы, наличия сопутствующих повреждений, а также от квалификации команды и доступного оборудования.

Рассматриваются следующие подходы:

• Общая анестезия (наркоз): Это наиболее часто используемый метод при обширных и многосистемных повреждениях. Общая анестезия обеспечивает полное выключение сознания, адекватное обезболивание и миорелаксацию, что критически важно для выполнения сложных хирургических манипуляций.
  • Индукция анестезии: Чаще всего применяется быстрая последовательная индукция (RSI) для снижения риска аспирации желудочного содержимого до минимума, поскольку пациенты с МВТ, как правило, не подготовлены (не голодали перед операцией). Используются препараты, минимально влияющие на сердечно-сосудистую систему (например, кетамин, этомидат, или низкие дозы пропофола в сочетании с вазопрессорами).
  • Поддержание анестезии: Основано на сбалансированной методике с использованием ингаляционных анестетиков (севофлуран, изофлуран) или внутривенных анестетиков (пропофол, фентанил, ремифентанил). Важно поддерживать стабильную гемодинамику и температуру тела.
• Регионарная анестезия (проводниковая анестезия): Введение местных анестетиков рядом с нервными стволами или сплетениями. При минно-взрывной травме ее применение часто ограничено из-за нестабильного состояния пациента, массивной кровопотери, нарушений свертываемости крови или сочетанных повреждений. Однако в некоторых случаях, например, при изолированных травмах конечностей с относительно стабильной гемодинамикой, регионарная анестезия может быть эффективной как дополнительный метод обезболивания или как основной, если общая анестезия сопряжена с избыточными рисками.
• Комбинированная анестезия: Сочетание общей анестезии с регионарными блоками. Этот подход позволяет уменьшить дозы общих анестетиков, снизить стрессовую реакцию организма и обеспечить более качественное послеоперационное обезболивание. Однако, как и чистая регионарная анестезия, комбинированная методика при МВТ требует тщательной оценки рисков и стабильного состояния пациента.

Основной принцип при выборе анестезии при минно-взрывной травме — это минимальное усугубление существующего шока, максимальная безопасность и обеспечение условий для эффективного хирургического вмешательства.

Управление шоком и кровопотерей: ключевые стратегии

Борьба с шоком и кровопотерей — это краеугольный камень анестезиологического пособия при минно-взрывной травме (МВТ). Цель состоит не только в остановке кровотечения, но и в поддержании перфузии жизненно важных органов, коррекции коагулопатии и предотвращении вторичных повреждений.

В таблице представлены ключевые стратегии управления шоком и кровопотерей при МВТ:

Совокупность этих стратегий позволяет значительно улучшить прогноз при минно-взрывной травме, стабилизировать состояние пациента и дать хирургам необходимое время для выполнения своей работы.

Мониторинг жизненно важных функций в ходе операции

Непрерывный и многопараметрический мониторинг во время анестезии при минно-взрывной травме является абсолютной необходимостью. Он позволяет анестезиологу-реаниматологу в режиме реального времени оценивать состояние пациента, оперативно реагировать на изменения и корректировать лечебную тактику.

Важнейшие параметры мониторинга:

• Базовый мониторинг:
  • Электрокардиография (ЭКГ): Оценка работы сердца, выявление аритмий и ишемии.
  • Неинвазивное артериальное давление (НИАД): Измерение АД через определенные промежутки времени.
  • Пульсоксиметрия (SpO2): Непрерывное измерение насыщения крови кислородом.
  • Капнография (EtCO2): Мониторинг углекислого газа в конце выдоха, отражает адекватность вентиляции и легочного кровотока.
  • Температура тела: Важный параметр, так как гипотермия усугубляет коагулопатию и ацидоз.
• Расширенный/инвазивный мониторинг (по показаниям):
  • Инвазивное артериальное давление (ИАД): Непрерывное и точное измерение АД через катетер в артерии (обычно лучевой или бедренной). Критически важно при шоке, массивной кровопотере и использовании вазопрессоров.
  • Центральное венозное давление (ЦВД): Измерение давления в центральной вене, отражает преднагрузку правого желудочка и объем циркулирующей крови.
  • Мониторинг сердечного выброса: Различные методики (например, PiCCO, FloTrac) позволяют оценивать объем крови, выбрасываемый сердцем за минуту, и другие параметры гемодинамики.
  • Диурез: Измерение почасового выделения мочи через уретральный катетер. Позволяет оценить перфузию почек и адекватность инфузионной терапии.
  • Лабораторный мониторинг: Повторные анализы газов крови, уровня лактата, общего анализа крови, коагулограммы. Позволяют оценить состояние кислотно-основного равновесия, степень гипоксии, наличие анемии и нарушения свертываемости.

Непрерывный контроль этих параметров позволяет не только своевременно выявлять критические изменения, но и прогнозировать развитие осложнений, адаптируя тактику анестезии и реанимации к текущим потребностям пациента.

Послеоперационное ведение и интенсивная терапия

После завершения хирургического этапа борьбы с минно-взрывной травмой пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии. Этот этап не менее важен, чем интраоперационный, поскольку риски развития осложнений остаются крайне высокими.

Основные аспекты послеоперационного ведения:

• Продолжение реанимационных мероприятий:
  • Гемодинамическая стабилизация: Продолжение инфузионной и трансфузионной терапии, поддержка артериального давления при помощи вазопрессоров при необходимости.
  • Респираторная поддержка: Продолжение искусственной вентиляции легких до стабилизации состояния и восстановления самостоятельного адекватного дыхания. Мониторинг газообмена и профилактика острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
  • Коррекция коагулопатии: Дальнейшая терапия нарушений свертываемости крови, основанная на результатах коагулограммы.
  • Поддержание гомеостаза: Коррекция электролитных нарушений, кислотно-основного состояния, поддержание нормальной температуры тела.
• Эффективное обезболивание: Послеоперационная боль может быть чрезвычайно интенсивной. Используются различные методы обезболивания, включая внутривенное введение анальгетиков, продленную эпидуральную анальгезию или регионарные блокады, если они были установлены интраоперационно. Адекватное купирование боли способствует уменьшению стресса и более быстрой реабилитации.
• Профилактика и лечение осложнений:
  • Полиорганная недостаточность (ПОН): Комплекс мероприятий по поддержанию функции всех органов и систем.
  • Инфекционные осложнения: Профилактика и лечение внутрибольничных инфекций, связанных с обширными повреждениями и длительным нахождением в стационаре.
  • Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС): Развивается часто при МВТ из-за контузии легких и системного воспалительного ответа. Требует специализированной респираторной поддержки.
  • Почечная недостаточность: Контроль диуреза, показателей почечной функции, при необходимости — заместительная почечная терапия.
• Ранняя реабилитация: По мере стабилизации состояния начинается ранняя активизация пациента, физиотерапия, лечебная физкультура для предотвращения осложнений иммобилизации и восстановления функций.
• Психологическая поддержка: Пациенты с минно-взрывной травмой часто испытывают тяжелый психологический стресс и нуждаются в поддержке психолога.

Все эти меры являются частью комплексного подхода, направленного на максимально возможное восстановление здоровья и качества жизни пострадавших.

Роль анестезиолога-реаниматолога в спасении жизни

В условиях минно-взрывной травмы анестезиолог-реаниматолог играет одну из центральных ролей в спасении жизни пострадавшего. Это не просто врач, обеспечивающий обезболивание, а ключевой специалист, координирующий действия по стабилизации жизненно важных функций и предотвращению катастрофических осложнений.

Важность этой роли обусловлена несколькими факторами:

• Координация и лидерство: Анестезиолог-реаниматолог часто является лидером реанимационной команды на начальных этапах, когда происходит первичная стабилизация пациента. Он отвечает за обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание кровообращения, борьбу с шоком и кровопотерей — все это критически важные мероприятия.
• Принятие быстрых решений: В условиях быстро меняющегося состояния пациента и ограниченного времени, анестезиолог-реаниматолог должен моментально анализировать ситуацию, прогнозировать ее развитие и принимать решения, от которых зависит жизнь.
• Экспертиза в патофизиологии шока и кровопотери: Глубокие знания механизмов развития шока, его видов, принципов инфузионно-трансфузионной терапии, а также особенностей коагулопатии позволяют эффективно управлять этими угрожающими состояниями.
• Фармакологическая компетенция: Выбор и дозировка анестетиков, вазопрессоров, инотропных препаратов, гемостатиков требуют высокой квалификации и понимания их влияния на организм пациента с тяжелой травмой.
• Технические навыки: Владение методами обеспечения проходимости дыхательных путей, катетеризации центральных вен, инвазивного мониторинга, а также проведение регионарных блокад.
• Работа в команде: Анестезиолог-реаниматолог тесно взаимодействует с хирургами, травматологами, трансфузиологами и другим медицинским персоналом, обеспечивая слаженность и непрерывность лечебного процесса.

Именно благодаря опыту, знаниям и умению анестезиолога-реаниматолога стабилизировать критически тяжелого пациента и создать условия для успешного хирургического вмешательства, удается спасать жизни при столь разрушительных повреждениях, как минно-взрывная травма.

Список литературы

1. Бунятян А. А., Рябов В. М. Анестезиология и реаниматология. Учебник. — М.: Медицинское информационное агентство, 2007.
2. Гельфанд Б. Р., Салтанов А. И. и др. Интенсивная терапия: Национальное руководство. В 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
3. Федеральные клинические рекомендации "Трансфузионная терапия при кровотечениях и массивных кровопотерях". Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 2021.
4. Федеральные клинические рекомендации "Травматический шок". Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 2019.
5. Комитет по травмам Американской коллегии хирургов. Расширенная поддержка жизнедеятельности при травмах (ATLS®). Учебное пособие для студентов. — 10-е изд. — Чикаго, Иллинойс: Американская коллегия хирургов, 2018.