Обезболивание при термических ожогах в условиях военно-полевой медицины

Обезболивание при термических ожогах в условиях военно-полевой медицины — это критически важная задача, от своевременного и адекватного решения которой зависит не только состояние пострадавшего, но и исход лечения. Сильная боль, сопровождающая ожоговую травму, может привести к развитию болевого шока, усугубить общее состояние организма и затруднить проведение лечебных мероприятий. В условиях ограниченных ресурсов и повышенной стрессовой нагрузки, характерных для военно-полевых условий, выбор оптимальной стратегии обезболивания требует глубоких знаний и четкого понимания приоритетов. Цель статьи — дать всестороннее и практическое руководство по эффективному управлению болевым синдромом при термических ожогах, учитывая специфику оказания помощи на этапах медицинской эвакуации.

Основные принципы обезболивания при термических ожогах в военно-полевых условиях

Эффективное обезболивание при термических ожогах в военно-полевой медицине основывается на ряде ключевых принципов, направленных на максимальное купирование боли с учетом имеющихся ресурсов и особенностей боевой обстановки. Первостепенное значение имеет скорость оказания помощи, адекватность дозировки и непрерывность анальгезии. Комплексный подход включает не только медикаментозные методы, но и грамотное применение немедикаментозных средств, а также психологическую поддержку.

Важно помнить, что болевой синдром при ожогах может быть чрезвычайно интенсивным и способствовать развитию болевого шока, что делает купирование боли одной из первоочередных задач. Помимо непосредственного уменьшения страданий, адекватная анальгезия способствует снижению метаболического стресса, уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и улучшает общее состояние пострадавшего, создавая условия для дальнейших лечебных мероприятий и эвакуации. Особое внимание уделяется предотвращению развития зависимостей и побочных эффектов от применяемых препаратов.

Оценка болевого синдрома при ожогах в условиях военно-полевой медицины

Правильная оценка боли является фундаментом для выбора адекватного метода обезболивания. В условиях военно-полевой медицины это может быть затруднено из-за стресса, сопутствующих травм, измененного сознания пострадавшего или языкового барьера. Тем не менее, каждый медицинский работник должен стремиться к объективной оценке интенсивности болевого синдрома, чтобы назначить соответствующую терапию.

Для оценки боли используются различные шкалы, которые помогают стандартизировать процесс и сделать его более объективным. Выбор шкалы зависит от состояния пострадавшего и уровня его сознания. Ниже представлена таблица с основными шкалами оценки боли, применимыми в различных ситуациях:

Помимо использования шкал, медицинскому работнику необходимо обращать внимание на объективные признаки боли, такие как изменение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхания, бледность кожных покровов, потливость, возбуждение или угнетение сознания. Эти признаки особенно важны для оценки болевого синдрома у пострадавших, которые не могут сообщить о своих ощущениях вербально.

Немедикаментозные методы обезболивания термических ожогов

Немедикаментозные методы обезболивания играют важную роль в комплексной терапии болевого синдрома, особенно на начальных этапах оказания помощи, а также в условиях ограниченного доступа к лекарственным препаратам. Эти методы могут быть эффективны для уменьшения интенсивности боли, снижения тревоги и улучшения общего состояния пострадавшего. Их применение особенно актуально в военно-полевой медицине, где ресурсы часто ограничены.

Одним из наиболее доступных и действенных немедикаментозных методов является охлаждение ожоговой поверхности. Немедленное охлаждение пораженного участка прохладной водой (не ледяной!) в течение 10-20 минут помогает уменьшить распространение ожога, снизить отек тканей и значительно облегчить боль. Охлаждение следует проводить осторожно, чтобы избежать переохлаждения пострадавшего, особенно при больших площадях ожога. После охлаждения ожоговую поверхность необходимо защитить стерильной повязкой.

Иммобилизация поврежденной конечности или участка тела также способствует уменьшению боли, предотвращая движение и дополнительную травматизацию обожженных тканей. Используйте подручные средства для фиксации, обеспечивая комфортное положение. Возвышенное положение пораженной конечности помогает уменьшить отек, который сам по себе может быть источником боли.

Психологическая поддержка и отвлечение внимания являются крайне важными компонентами. Успокаивающие слова, объяснение происходящего, создание доверительной атмосферы помогают снизить уровень тревоги и страха, которые усиливают восприятие боли. Отвлечение внимания пострадавшего на другие мысли, если его состояние позволяет, может также снизить интенсивность болевых ощущений. Простое присутствие и забота медицинского работника уже являются значимой частью облегчения страданий.

Системное медикаментозное обезболивание: препараты и их применение

Системное медикаментозное обезболивание является основным и наиболее эффективным методом купирования боли при термических ожогах, особенно при обширных и глубоких поражениях. Выбор препарата, его дозировка и путь введения определяются интенсивностью болевого синдрома, общим состоянием пострадавшего, площадью и глубиной ожога, а также доступностью медикаментов в условиях военно-полевой медицины.

Наиболее часто используются следующие группы препаратов:

Опиоидные анальгетики

Опиоидные анальгетики являются препаратами выбора для купирования сильного и нестерпимого болевого синдрома при ожогах. Они действуют на центральную нервную систему, эффективно подавляя болевые ощущения.

• Морфин (Morphine). Один из наиболее часто используемых опиоидов. Вводится внутривенно, внутримышечно или подкожно. Дозировка титруется индивидуально до достижения адекватного обезболивания, начиная с малых доз (например, 2-5 мг внутривенно) и повторяя при необходимости. Важно следить за состоянием дыхания и уровнем сознания. Морфин эффективен, но может вызывать угнетение дыхания и тошноту.
• Фентанил (Fentanyl). Мощный опиоид, превосходящий морфин по анальгетической активности в десятки раз. Чаще используется внутривенно, обладает быстрым началом действия и относительно коротким периодом полувыведения. Применяется для быстрого купирования острой боли, особенно при транспортировке.
• Тримеперидин (Promedol). Аналог морфина, часто используемый в военно-полевой медицине. Вводится внутримышечно или внутривенно. Обладает меньшим угнетающим действием на дыхательный центр по сравнению с морфином, но также требует осторожности и контроля.

Применение опиоидных анальгетиков требует строгого контроля за состоянием дыхания, уровнем артериального давления и сознания пострадавшего. Наличие антагониста опиоидов (налоксон) является обязательным при их использовании.

Неопиоидные анальгетики и НПВС

Неопиоидные анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) применяются для купирования умеренной боли или в комбинации с опиоидами для потенцирования их эффекта и снижения дозировки опиоидов.

• Парацетамол (Paracetamol/Acetaminophen). Эффективен при легкой и умеренной боли. Обладает жаропонижающим и анальгетическим действием, но не имеет противовоспалительного компонента. Может использоваться перорально или внутривенно.
• Метамизол натрия (Metamizole sodium/Analgin). Обладает выраженным анальгетическим, жаропонижающим и умеренным противовоспалительным действием. Вводится внутримышечно или внутривенно. Следует быть осторожным из-за потенциального риска агранулоцитоза, хотя в экстренных условиях этот риск может быть оправдан.
• НПВС (например, Кеторолак/Ketorolac, Диклофенак/Diclofenac). Обладают анальгетическим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. Могут применяться внутримышечно или внутривенно. Следует учитывать потенциальное влияние на свертываемость крови и функцию почек, что особенно важно при развитии ожоговой болезни и почечной недостаточности.

Диссоциативные анестетики

• Кетамин (Ketamine). Препарат, вызывающий диссоциативную анестезию. В малых дозах может использоваться для обезболивания при термических ожогах, особенно при перевязках и коротких болезненных манипуляциях. Кетамин не угнетает дыхание и поддерживает артериальное давление, что делает его ценным в условиях шока. Вводится внутривенно или внутримышечно. Может вызывать психомиметические эффекты, поэтому часто комбинируется с седативными препаратами (например, бензодиазепинами).

Регионарная анестезия и местные анестетики при термических ожогах

Регионарная анестезия и применение местных анестетиков являются высокоэффективными методами обезболивания, которые позволяют точечно купировать боль в зоне ожога без системных побочных эффектов, характерных для опиоидов. Эти методы особенно ценны при ограниченных ожогах или при необходимости проведения болезненных процедур, таких как перевязки или удаление некротических тканей.

Местная анестезия

Прямое применение местных анестетиков на обожженную поверхность ограничено из-за повреждения кожных покровов и потенциального системного всасывания, особенно при обширных ожогах. Однако, при небольших ожогах I-II степени можно использовать гели или аэрозоли с лидокаином, но только на неповрежденные или поверхностно поврежденные участки. Категорически запрещено наносить анестетики на обширные глубокие ожоги из-за риска системной токсичности.

Инфильтрационная анестезия

Инфильтрационная анестезия, то есть обкалывание местным анестетиком (например, 0,5% или 1% раствор лидокаина) вокруг краев ожоговой раны, может быть эффективной для обезболивания при небольших, четко очерченных ожогах, особенно при проведении хирургической обработки или взятии кожных трансплантатов. Важно вводить анестетик в неповрежденные ткани. Следует строго контролировать общую дозу местного анестетика, чтобы избежать его токсического действия.

Проводниковая анестезия

Проводниковая анестезия включает блокаду нервных стволов или сплетений, иннервирующих обожженную область. Этот метод обеспечивает длительное и эффективное обезболивание больших участков тела, например, целой конечности.

• Блокада периферических нервов: При ожогах конечностей могут выполняться блокады отдельных периферических нервов (например, срединного, локтевого, лучевого нервов при ожогах кисти). Это требует определенных навыков и анатомических знаний, но при наличии опыта является очень мощным инструментом.
• Блокада нервных сплетений: При обширных ожогах конечностей могут использоваться блокады плечевого сплетения (для верхней конечности) или пояснично-крестцового сплетения (для нижней конечности). Эти процедуры более сложны и требуют специальных навыков и оборудования (например, ультразвуковой навигации), но могут быть выполнены квалифицированным анестезиологом в военно-полевых условиях.

Преимущества регионарной анестезии заключаются в высокой эффективности, минимальных системных побочных эффектах и возможности длительного обезболивания. Однако, её применение может быть ограничено отсутствием необходимого оборудования или квалификации персонала на всех этапах эвакуации.

Особенности обезболивания детей и пострадавших в шоковом состоянии

Обезболивание при термических ожогах у детей и пострадавших в шоковом состоянии требует особого подхода, поскольку эти категории пациентов имеют повышенные риски и особенности реакции на медикаменты. В военно-полевой медицине эти факторы усугубляются стрессом и ограниченными ресурсами.

Обезболивание детей

Дети более чувствительны к боли и более подвержены развитию шока. Дозировки препаратов рассчитываются строго по весу или возрасту. Использование опиоидных анальгетиков, таких как морфин или фентанил, требует крайней осторожности и тщательного мониторинга дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Предпочтительны препараты с более предсказуемым профилем действия и возможностью точного дозирования. Кетамин может быть хорошим выбором для детей из-за его гемодинамической стабильности и сохранения дыхания.

Помимо медикаментозного обезболивания, у детей критически важна психологическая поддержка. Успокаивающий тон, объяснение происходящего на доступном языке, присутствие знакомого человека (если это возможно) помогают снизить тревогу и улучшить переносимость боли и процедур. Немедикаментозные методы, такие как отвлечение внимания (использование игрушек, разговоры), также имеют большое значение.

Обезболивание пострадавших в шоковом состоянии

Пострадавшие с термическими ожогами часто развивают ожоговый шок, характеризующийся снижением артериального давления, нарушением микроциркуляции и гипоперфузией органов. В этом состоянии нарушается метаболизм и выведение лекарственных препаратов, что делает их применение особенно рискованным.

• Пути введения препаратов: При шоке внутримышечное и подкожное введение препаратов может быть неэффективным из-за нарушенной микроциркуляции. Предпочтительнее внутривенное введение, которое обеспечивает быстрое и предсказуемое действие.
• Дозировки: Дозы опиоидных анальгетиков и седативных препаратов должны быть значительно снижены и титроваться под строгим контролем. Есть риск угнетения дыхания и усугубления гипотензии.
• Препараты выбора: Кетамин является предпочтительным выбором для обезболивания в условиях шока, так как он обладает симпатомиметическим действием, поддерживая артериальное давление и не угнетая дыхание в терапевтических дозах.
• Приоритет стабилизации состояния: Перед назначением анальгетиков важно максимально стабилизировать гемодинамику пострадавшего: восполнить объем циркулирующей крови (инфузионная терапия), обеспечить проходимость дыхательных путей и адекватное дыхание. Без стабилизации основного состояния, обезболивание может быть менее эффективным и более опасным.

Постоянный мониторинг жизненно важных показателей (пульс, артериальное давление, частота дыхания, сатурация кислорода) обязателен при обезболивании этих категорий пациентов.

Тактика обезболивания при ограниченных ресурсах: план действий

В условиях военно-полевой медицины часто возникают ситуации с ограниченными ресурсами, когда доступность медикаментов и оборудования может быть недостаточной. В таких случаях необходимо максимально эффективно использовать имеющиеся средства и следовать четкому плану действий, чтобы обеспечить пострадавшему адекватное обезболивание.

Вот пошаговый план действий при ограниченных ресурсах:

1. Приоритизация пострадавших: Оцените всех пострадавших и определите тех, кто нуждается в первоочередном обезболивании (например, с обширными ожогами, признаками шока, сильным болевым синдромом).
2. Немедикаментозные методы — в первую очередь:
   • Охлаждение: Если есть доступ к чистой, прохладной воде, немедленно охладите ожоговую поверхность. Это самый доступный и быстрый способ уменьшить боль и глубину ожога.
   • Защита ожоговой поверхности: Наложите чистую, сухую повязку для защиты от инфекции и дополнительной травматизации.
   • Иммобилизация и возвышенное положение: Обеспечьте покой и приподнимите пораженную конечность для уменьшения отека.
   • Психологическая поддержка: Успокойте пострадавшего, объясните свои действия, постарайтесь отвлечь от боли.
3. Использование доступных системных анальгетиков:
   • Пероральные препараты: Если пострадавший в сознании и может глотать, используйте любые доступные ненаркотические анальгетики (парацетамол, ибупрофен, метамизол) из индивидуальных аптечек или санитарных укладок. Это может быть недостаточно для сильной боли, но лучше, чем ничего.
   • Инъекционные анальгетики: Если есть доступ к ампулированным препаратам (например, тримеперидин, морфин, кеторолак), введите их внутривенно или внутримышечно. Предпочтение отдавайте внутривенному введению при любых признаках шока или при значительной площади ожога.
   • Титрование дозы: Начинайте с минимальных эффективных доз, особенно опиоидных анальгетиков, и повторяйте при необходимости, тщательно наблюдая за состоянием пострадавшего.
4. Повторная оценка боли: Регулярно оценивайте уровень боли после введения препаратов, чтобы понять эффективность терапии и при необходимости скорректировать её.
5. Подготовка к эвакуации: Обеспечьте максимально комфортное и безопасное положение пострадавшего для транспортировки. При возможности, продолжайте обезболивание на этапах медицинской эвакуации.
6. Экономия ресурсов: Используйте медикаменты рационально, чтобы их хватило для всех нуждающихся. Принимайте решения, исходя из принципа "максимальная польза для максимального числа пострадавших" с учетом их тяжести.

Даже в условиях крайней ограниченности ресурсов, комплексный подход, сочетающий немедикаментозные и доступные медикаментозные методы, может значительно улучшить состояние пострадавшего и предотвратить развитие тяжелых осложнений.

Предотвращение осложнений, связанных с обезболиванием

Применение анальгетиков, особенно в условиях военно-полевой медицины, сопряжено с риском развития осложнений, которые могут усугубить состояние пострадавшего. Важно знать эти риски и принимать меры для их предотвращения.

Наиболее частые осложнения и способы их предотвращения:

1. Угнетение дыхания: Это наиболее грозное осложнение при применении опиоидных анальгетиков.
   • Предотвращение: Начинайте с минимальных эффективных доз, титруйте препарат до достижения желаемого эффекта. Постоянно контролируйте частоту и глубину дыхания. При развитии угнетения дыхания будьте готовы ввести антагонист опиоидов (налоксон) и оказать респираторную поддержку.
2. Артериальная гипотензия (снижение артериального давления): Может быть вызвана опиоидами, НПВС, а также самим ожоговым шоком.
   • Предотвращение: Обязательно восполняйте объем циркулирующей крови инфузионной терапией до и во время применения анальгетиков. Контролируйте артериальное давление. Избегайте быстрых внутривенных введений, особенно при нестабильной гемодинамике. Кетамин может быть предпочтителен, так как он обычно поддерживает артериальное давление.
3. Тошнота и рвота: Частые побочные эффекты опиоидов.
   • Предотвращение: По возможности, используйте противорвотные средства (ондансетрон, метоклопрамид). Снижение дозы опиоида или смена препарата также могут помочь.
4. Спутанность сознания, галлюцинации: Могут возникать при использовании опиоидов и кетамина, особенно у пожилых людей или при гипоксии.
   • Предотвращение: Тщательно подбирайте дозу. Обеспечьте адекватное насыщение крови кислородом. При применении кетамина, при возможности, используйте бензодиазепины для снижения психомиметических эффектов.
5. Аллергические реакции: Могут возникнуть на любой препарат.
   • Предотвращение: Всегда уточняйте анамнез на наличие аллергии. Будьте готовы к купированию анафилактического шока.
6. Нарушения функции почек и желудочно-кишечного тракта: Могут быть вызваны НПВС.
   • Предотвращение: Избегайте длительного применения НПВС, особенно у пациентов с риском почечной недостаточности (например, при развитии ожоговой болезни). Учитывайте риск развития стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Регулярный мониторинг состояния пострадавшего, знание фармакологии применяемых препаратов и готовность к купированию возможных осложнений — залог безопасного и эффективного обезболивания в военно-полевой медицине.

Список литературы

1. Военно-полевая хирургия: Национальное руководство / Под ред. С. Н. Ефуни. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Анестезиология и реаниматология: Учебник / Под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2017.
3. Багненко С. Ф., Шапкин В. С., Кутуков В. Е. Военно-полевая хирургия: Учебник для студентов медицинских вузов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
4. Международный комитет Красного Креста (МККК). Руководство по оказанию первой помощи на поле боя. — Женева: МККК, 2018.
5. Федеральные клинические рекомендации. Оказание медицинской помощи пострадавшим с термической травмой. — М.: Ассоциация травматологов-ортопедов России, 2015.