Особенности анестезии у детей при коррекции тетрады Фалло

Анестезиологическое обеспечение при хирургической коррекции тетрады Фалло у детей — это сложная и высокоспециализированная задача, требующая от врача-анестезиолога-реаниматолога глубоких знаний анатомии и физиологии этого врожденного порока сердца. Основная цель заключается не просто в обеспечении сна и обезболивания, а в тщательном управлении состоянием маленького пациента на всех этапах операции, чтобы минимизировать риски и создать оптимальные условия для работы кардиохирургов. Успех вмешательства во многом зависит от слаженной работы всей команды и детального понимания уникальных гемодинамических особенностей каждого ребенка с ТФ.

Почему анестезия при тетраде Фалло требует особого подхода

Главная причина заключается в самой сути порока. Тетрада Фалло (ТФ) — это не одно, а сочетание четырех анатомических дефектов сердца, которые кардинально меняют кровообращение. Для понимания задач анестезиолога важно знать эти компоненты, даже в общих чертах.

• Стеноз (сужение) выходного отдела правого желудочка. Кровь с трудом поступает из правого желудочка в легочную артерию, чтобы обогатиться кислородом в легких.
• Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Большое отверстие между правым и левым желудочками.
• Декстрапозиция аорты. Аорта, главный сосуд тела, смещена вправо и располагается прямо над дефектом перегородки.
• Гипертрофия (утолщение) стенки правого желудочка. Сердечная мышца вынуждена работать с огромной перегрузкой, пытаясь протолкнуть кровь через суженный участок.

Из-за этих изменений венозная, бедная кислородом кровь из правого желудочка через ДМЖП сбрасывается напрямую в аорту, смешиваясь с артериальной кровью. Это приводит к хронической гипоксемии (недостатку кислорода в крови) и цианозу — характерной синюшной окраске кожи. Анестезиолог должен учитывать, что любое неосторожное действие — от введения препарата до изменения параметров вентиляции легких — может усугубить этот сброс крови справа налево и спровоцировать опасное для жизни состояние, известное как одышечно-цианотический приступ.

Предоперационная подготовка: залог безопасности

Тщательная подготовка ребенка к операции начинается задолго до того, как он попадает в операционную. Это комплексный процесс, направленный на стабилизацию состояния и минимизацию анестезиологических рисков.

Основные этапы предоперационной оценки включают:

• Полное кардиологическое обследование. Врач-анестезиолог внимательно изучает данные эхокардиографии (УЗИ сердца), электрокардиограммы (ЭКГ), катетеризации полостей сердца, если она проводилась. Это позволяет получить точную картину анатомии порока, оценить степень сужения легочной артерии, размеры дефекта и функцию желудочков.
• Оценка общего состояния. Важно выявить и по возможности скорректировать любые сопутствующие проблемы: анемию, нарушения свертываемости крови, признаки инфекции или обезвоживания.
• Психологическая подготовка и премедикация. Сильный плач, страх и беспокойство у ребенка с тетрадой Фалло могут спровоцировать одышечно-цианотический приступ. Поэтому важной задачей является обеспечение максимально спокойного состояния перед операцией. Для этого используется премедикация — введение успокоительных препаратов, которые помогают ребенку расслабиться и плавно, без стресса, заснуть в начале анестезии.

Родителям также даются четкие инструкции относительно последнего приема пищи и воды. Соблюдение этих правил критически важно для предотвращения аспирации — попадания содержимого желудка в дыхательные пути во время вводного наркоза.

Этапы анестезиологического обеспечения при коррекции ТФ

Весь процесс анестезии можно условно разделить на несколько ключевых этапов, на каждом из которых анестезиолог решает специфические задачи, связанные с особенностями тетрады Фалло.

Вводная анестезия (индукция)

Это самый ответственный момент, когда ребенок засыпает. Цель — сделать это максимально плавно и безопасно, не допустив падения артериального давления и не спровоцировав спазм сосудов легких. В зависимости от возраста, веса и состояния ребенка может быть выбран один из двух путей:

• Ингаляционная индукция: ребенок засыпает, вдыхая анестетик через маску. Этот метод предпочтителен для маленьких детей, чтобы избежать стресса от укола.
• Внутривенная индукция: препарат вводится через заранее установленный венозный катетер. Этот способ обеспечивает более быстрое и контролируемое засыпание.

Выбор конкретных препаратов для индукции при коррекции тетрады Фалло всегда направлен на поддержание стабильности гемодинамики.

Поддержание анестезии и мониторинг

После засыпания и интубации трахеи (установки дыхательной трубки) начинается этап поддержания анестезии. Используется комбинация ингаляционных анестетиков и сильных обезболивающих препаратов (опиоидов). На протяжении всей операции, которая может длиться много часов, анестезиолог непрерывно следит за жизненно важными показателями с помощью сложного оборудования. Ниже приведен список основных параметров мониторинга.

• Электрокардиограмма (ЭКГ): отслеживание сердечного ритма.
• Пульсоксиметрия (SpO2): измерение уровня насыщения крови кислородом.
• Капнография: контроль уровня углекислого газа в выдыхаемом воздухе.
• Инвазивное артериальное давление: прямое и самое точное измерение давления через катетер в артерии.
• Центральное венозное давление (ЦВД): измерение давления в крупных венах, что дает информацию об объеме циркулирующей крови.
• Температура тела: контроль и коррекция температуры, особенно в условиях искусственного кровообращения.
• Анализы газов и электролитов крови: регулярная оценка кислотно-щелочного состояния и баланса важнейших ионов.

Ключевые задачи анестезиолога во время операции

Во время хирургической коррекции ТФ анестезиолог не просто наблюдает за показателями, а активно управляет физиологией пациента. Основные усилия направлены на решение специфических для этого порока задач, которые можно представить в виде таблицы.

Период после операции: выход из наркоза и ранний послеоперационный период

После завершения хирургической коррекции тетрады Фалло ребенок не просыпается сразу на операционном столе. Его переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии, где он находится под круглосуточным наблюдением. В большинстве случаев ребенок остается на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) еще несколько часов или даже суток.

Это делается намеренно и имеет несколько важных целей:

• Плавная адаптация. Это позволяет сердечно-сосудистой системе постепенно адаптироваться к совершенно новым условиям кровообращения, когда кровь начинает течь правильным путем.
• Адекватное обезболивание. В состоянии медикаментозного сна легче обеспечить мощное и непрерывное обезболивание, что крайне важно после такой большой операции.
• Снижение нагрузки на сердце. ИВЛ берет на себя работу дыхательной мускулатуры, снижая общее потребление кислорода организмом и уменьшая нагрузку на оперированное сердце.

Пробуждение и отключение от аппарата ИВЛ (экстубация) происходят только тогда, когда врач-анестезиолог-реаниматолог полностью уверен в стабильности всех жизненных функций ребенка. Весь этот период команда специалистов продолжает тщательно контролировать гемодинамику, дыхание, водно-электролитный баланс и обеспечивать комфорт и безопасность маленького пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Врожденные аномалии (пороки развития) системы кровообращения». Разработчик: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. – 2022.
2. Детская анестезиология и реаниматология: Учебник / под ред. В.А. Михельсона, В.А. Гребенникова. – М.: МЕДпресс-информ, 2018. – 656 с.
3. Шарыкин А.С. Врожденные пороки сердца. Руководство для педиатров, кардиологов, неонатологов. – М.: Теремок, 2009. – 384 с.
4. Lake C.L., Booker P.D. (ред.). Lake's Pediatric Cardiac Anesthesia. 5th ed. – Lippincott Williams & Wilkins, 2014. – 800 p.
5. Miller R.D., Eriksson L.I., Fleisher L.A., Wiener-Kronish J.P., Young W.L. (ред.). Miller's Anesthesia. 8th ed. – Saunders, 2014. – 3560 p.
6. Cote C.J., Lerman J., Anderson B.J. (ред.). A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 6th ed. – Elsevier, 2019. – 1168 p.