Как проводят спинальную и эпидуральную анестезию: техника и подготовка

Спинальная и эпидуральная анестезия — современные методы обезболивания, широко применяемые в хирургии, гинекологии и акушерстве. Эти процедуры позволяют блокировать болевые ощущения в нижней части тела, сохраняя сознание пациента. Понимание техники их проведения и правил подготовки помогает уменьшить тревожность и способствует успешному проведению медицинских манипуляций. В этой статье подробно разберем этапы выполнения обеих методик, их особенности и подготовительные мероприятия.

Оба метода относятся к регионарной анестезии и выполняются через прокол в поясничной области позвоночника. Несмотря на схожесть подходов, они имеют принципиальные различия в механизме действия и технике исполнения. Знание этих нюансов важно для осознанного выбора метода обезболивания и формирования реалистичных ожиданий от процедуры.

Основные различия спинальной и эпидуральной анестезии

Спинальная анестезия предполагает введение анестетика непосредственно в спинномозговую жидкость, что обеспечивает быстрое начало действия (через 2-5 минут) и полную блокаду нервных импульсов. Этот метод создает глубокую анестезию, но имеет ограниченную продолжительность эффекта. Его часто выбирают для кратковременных операций, таких как кесарево сечение или урологические вмешательства.

Эпидуральная анестезия действует иначе: лекарство вводится в эпидуральное пространство, окружающее твердую мозговую оболочку. Анестетик проникает к нервным корешкам постепенно, поэтому эффект развивается медленнее (15-25 минут), зато позволяет продлевать обезболивание сколь угодно долго через специальный катетер. Эта особенность делает методику незаменимой при длительных операциях и родах.

Важное отличие заключается в глубине прокола: при спинальной анестезии игла проходит сквозь твердую мозговую оболочку, тогда как при эпидуральной — останавливается перед ней. Это объясняет разницу в количестве вводимого препарата: для спинального метода достаточно малой дозы, тогда как для эпидурального требуется в 5-10 раз больше лекарственного вещества.

После спинальной анестезии пациенты чаще сталкиваются с головной болью, связанной с истечением спинномозговой жидкости. При эпидуральном методе этот риск минимален, но возможны "провалы" в анестезии при неравномерном распределении препарата. Обе методики требуют одинаково тщательной подготовки и высокого профессионализма анестезиолога.

Подготовка к анестезии: ключевые этапы

Подготовка начинается с предварительной консультации анестезиолога за 1-3 дня до процедуры. Врач изучит историю болезни, уточнит наличие аллергий, предыдущий опыт анестезии и хронические заболевания. Особое внимание уделяется состоянию позвоночника, неврологическим нарушениям и приему препаратов, влияющих на свертываемость крови. Этот этап позволяет выявить возможные противопоказания и подобрать оптимальный метод обезболивания.

Лабораторная диагностика включает обязательные анализы: общее исследование крови, коагулограмму, определение группы крови и резус-фактора. При наличии хронических заболеваний список может расширяться. Пациентам с нарушениями свертываемости или принимающим антикоагулянты потребуется коррекция терапии за несколько дней до процедуры. Все результаты анализов должны быть готовы к моменту госпитализации.

За 6-8 часов до анестезии запрещается принимать пищу, за 2 часа — пить жидкость. Это правило снижает риск аспирации при возможной тошноте. Утром в день процедуры следует принять душ, при необходимости — снять лак с ногтей для контроля цианоза. Важно сообщить врачу о любом недомогании, даже если это легкая простуда или менструация.

Психологическая подготовка не менее важна: пациенту объясняют последовательность действий, возможные ощущения и правила поведения во время процедуры. Разрешается принять мягкое седативное средство по назначению врача. Многие клиники предлагают посмотреть информационные видео или пообщаться с пациентами, перенесшими аналогичную процедуру, для снижения тревожности.

Непосредственно перед процедурой снимают украшения, зубные протезы и контактные линзы. Медсестра помогает занять правильное положение: сидя с максимально согнутой спиной или лежа на боку с подтянутыми к животу коленями. Такая поза расширяет промежутки между позвонками, облегчая введение иглы. Кожу обрабатывают антисептиком, после чего приступают к анестезии.

Техника выполнения спинальной анестезии

Процедура начинается с местного обезболивания кожи в месте прокола. После этого анестезиолог вводит специальную тонкую иглу между остистыми отростками позвонков L3-L4 или L4-L5. Медленное продвижение иглы контролируется по сопротивлению тканей: последовательно преодолеваются связки, эпидуральное пространство и твердая мозговая оболочка. О правильном положении свидетельствует появление капли спинномозговой жидкости в просвете иглы.

После подтверждения нахождения в субарахноидальном пространстве к игле присоединяют шприц с анестетиком. Препарат вводят медленно, со скоростью примерно 0,2 мл/сек. Современные методики предполагают использование игл типа "карандашного острия" (pencil-point) диаметром 25-27G, которые минимально травмируют твердую мозговую оболочку и снижают риск постпункционной головной боли.

Во время введения препарата пациент может ощущать тепло или легкое покалывание в ногах. Врач постоянно контролирует артериальное давление и просит сообщать о необычных ощущениях. После извлечения иглы место прокола заклеивают стерильной наклейкой. Пациента укладывают на спину, при необходимости приподнимая головной конец кровати для контроля уровня блока.

Полное обезболивание развивается через 3-7 минут и распространяется снизу вверх. Анестезиолог проверяет уровень блока прикосновением кусочком льда или иголкой. Для плановых операций обычно достаточно блока до уровня Th10, при кесаревом сечении — до Th4. Если блокада распространяется слишком высоко, могут возникнуть затруднения дыхания, требующие респираторной поддержки.

После операции восстановление чувствительности происходит постепенно в обратном направлении — от верхней границы анестезии к нижним отделам. В первые часы показан строгий постельный режим для профилактики головной боли. Полная подвижность восстанавливается после возвращения мышечного контроля и чувствительности, что обычно занимает 2-6 часов в зависимости от типа анестетика.

Техника выполнения эпидуральной анестезии

Эпидуральная техника начинается аналогично спинальной: после обработки кожи и местной анестезии в проекции позвонков L2-L3 или L3-L4 вводят толстую иглу-проводник Туохи. Особенность методики — определение эпидурального пространства методом "потери сопротивления". К игле присоединяют шприц с физраствором или воздухом: при прохождении связок поршень идет туго, а при попадании в эпидуральное пространство сопротивление резко исчезает.

После идентификации пространства через иглу проводят гибкий катетер на 3-5 см в эпидуральный канал. Иглу извлекают, оставляя катетер, который фиксируют пластырем к спине. Перед введением основной дозы анестетика выполняют тест-дозу (3 мл анестетика с адреналином) для исключения внутрисосудистого или субарахноидального положения катетера.

Основной объем анестетика вводят дробно, по 5 мл с интервалами в 5 минут, контролируя гемодинамику. Для пролонгации анестезии используют постоянную инфузию или повторные болюсные введения через катетер. В акушерстве популярна методика PCEA (patient-controlled epidural analgesia), когда женщина сама регулирует подачу препарата кнопкой в пределах безопасного лимита.

Во время процедуры возможны ощущения давления или "прохождения тока" по ноге при случайном касании иглой нервного корешка. Это не опасно, но требует немедленного изменения положения иглы. Глубина установки катетера обычно составляет 4-6 см от кожи. Правильность расположения подтверждается адекватной анестезией без признаков спинального блока или системной интоксикации.

После завершения основной части вмешательства катетер могут оставить для послеоперационного обезболивания. Удаление проводят через 24-72 часа, предварительно убедившись в отсутствии воспалительных изменений в месте фиксации. После извлечения катетера место прокола закрывают стерильной повязкой, рекомендован постельный режим на 2-4 часа для профилактики осложнений.

Ощущения пациента во время и после процедуры

В момент прокола большинство пациентов ощущают лишь легкое давление благодаря предварительной местной анестезии. При правильной технике выполнения острая боль отсутствует. Во время введения основного анестетика может появиться чувство тепла или "мурашек" в ногах. При спинальной анестезии тепло быстро распространяется снизу вверх, при эпидуральной — развивается постепенно сегментарно.

Через 5-15 минут после введения препарата наступает онемение и потеря возможности двигать ногами. Пациент сохраняет тактильную чувствительность — может ощущать прикосновения, но без боли. При высоком уровне блока может появиться чувство тяжести при дыхании из-за временного снижения тонуса межреберных мышц, хотя самостоятельное дыхание сохраняется. Это состояние не опасно, но требует наблюдения анестезиолога.

В послеоперационном периоде возвращение чувствительности происходит волнообразно. Первыми восстанавливаются поверхностные ощущения, позже — двигательная функция. Могут наблюдаться парестезии — покалывания, "мурашки", которые проходят самостоятельно. При спинальной анестезии в первые сутки рекомендуется обильное питье (если нет противопоказаний) для профилактики головной боли, связанной с изменением давления ликвора.

В редких случаях пациенты отмечают преходящую боль в спине в месте пункции, не требующую специального лечения. Важно отличать ее от патологических болей, сопровождающихся неврологической симптоматикой. После эпидуральной анестезии с катетером возможно временное снижение артериального давления, корректируемое инфузионной терапией. Обычно все побочные явления полностью исчезают в течение 24-48 часов.

Восстановление мочеиспускания может задерживаться на 4-8 часов из-за временной блокады крестцовых сегментов. При задержке мочи более 8 часов может потребоваться катетеризация мочевого пузыря. Обычно к концу первых суток все функции полностью восстанавливаются. Пациентам разрешают вставать после возвращения полной чувствительности и мышечной силы в ногах, сначала с помощью медперсонала.