Старческий зуд: почему чешется кожа в пожилом возрасте и как помочь близким

В пожилом возрасте многие замечают, что кожа становится суше, тоньше и более склонна к раздражению. Одним из наиболее частых и изнуряющих состояний, с которым сталкиваются люди старшего возраста, является старческий зуд или зуд пожилого возраста. Это не просто дискомфорт, а хроническое состояние, которое может значительно ухудшить качество жизни, нарушить сон и вызвать тревогу. Важно понимать, что зуд кожи в пожилом возрасте не является нормой, а представляет собой симптом, который требует внимания и правильного подхода. Данная статья поможет вам разобраться в причинах этого состояния, понять, как помочь себе или своим близким, и когда необходимо обратиться к специалисту.

Что такое старческий зуд и почему он возникает у пожилых людей

Старческий зуд, или зуд пожилого возраста (pruritus senilis), — это хроническое кожное состояние, характеризующееся постоянным или периодическим ощущением зуда при отсутствии первичных кожных высыпаний, которое проявляется у людей старше 65 лет. Он значительно отличается от зуда, вызванного специфическими дерматологическими заболеваниями, так как часто является следствием совокупности возрастных изменений в организме. Это состояние затрагивает до 50% пожилых людей, при этом многие из них не обращаются за помощью, считая его неизбежным спутником старения.

Основные причины зуда кожи в пожилом возрасте связаны с естественными физиологическими изменениями, происходящими в коже и всем организме. С возрастом снижается активность сальных и потовых желез, что приводит к недостаточной выработке кожного сала и пота. Эти вещества играют ключевую роль в формировании гидролипидной мантии, защищающей кожу от потери влаги и внешних агрессивных факторов. В результате кожа становится сухой, или развивается ксероз, что является одной из самых частых причин старческого зуда. Нарушение барьерной функции эпидермиса делает кожу более уязвимой для раздражителей, аллергенов и инфекций. Кроме того, изменяется структура коллагеновых и эластиновых волокон, снижается содержание гиалуроновой кислоты, что уменьшает эластичность и способность кожи удерживать влагу. Нервные окончания в коже также претерпевают изменения, становясь более чувствительными или, наоборот, менее способными к нормальной регуляции сигналов, что может способствовать возникновению зуда.

Влияние окружающей среды, такой как сухой воздух в отапливаемых помещениях, частый контакт с водой (особенно горячей), использование агрессивных моющих средств, также усугубляет эти возрастные изменения. Все эти факторы, действуя совместно, создают идеальные условия для развития хронического зуда кожи в пожилом возрасте.

Распространенные причины зуда кожи в пожилом возрасте

Хотя физиологическое старение кожи является предрасполагающим фактором, зуд кожи в пожилом возрасте часто бывает вызван или усугублён различными внутренними заболеваниями и внешними воздействиями. Понимание этих причин крайне важно для правильной диагностики и эффективного облегчения состояния.

Системные заболевания

Многие хронические заболевания, распространенные среди пожилых людей, могут быть причиной или усиливать зуд кожи.

• Почечная недостаточность: Уремический зуд является одним из самых тяжелых видов зуда и часто встречается у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Накопление токсинов в крови, дисбаланс кальция и фосфора, а также изменения в нервной системе способствуют развитию этого изнуряющего состояния.
• Заболевания печени: Холестаз (застой желчи) при различных заболеваниях печени, таких как цирроз или гепатит, приводит к накоплению желчных кислот в коже, что вызывает сильный зуд.
• Сахарный диабет: Высокий уровень глюкозы в крови может вызвать сухость кожи и повышенную чувствительность нервных окончаний, что проявляется зудом, особенно в области половых органов или нижних конечностей. Диабет также увеличивает риск грибковых и бактериальных инфекций кожи, которые также сопровождаются зудом.
• Заболевания щитовидной железы: Как гипотиреоз (снижение функции), так и гипертиреоз (повышение функции) могут вызывать зуд. При гипотиреозе кожа становится сухой и шелушащейся, а при гипертиреозе зуд может быть результатом повышенного метаболизма и усиленного кровотока.
• Онкологические заболевания: В некоторых случаях генерализованный зуд без видимых кожных изменений может быть ранним признаком внутренних злокачественных новообразований, таких как лимфомы, лейкозы, аденокарциномы. Зуд может предшествовать другим симптомам онкологического процесса на многие месяцы.
• Анемия: Дефицит железа может вызывать сухость кожи и зуд, хотя это менее частая причина, чем другие.

Лекарственные препараты

Пожилые люди часто принимают множество различных лекарств, и некоторые из них могут вызывать зуд в качестве побочного эффекта.

• Опиоиды: Часто вызывают генерализованный зуд.
• Диуретики: Могут приводить к обезвоживанию и сухости кожи.
• Гипотензивные средства: Некоторые препараты для снижения артериального давления.
• Антибиотики: Могут вызывать аллергические реакции, сопровождающиеся зудом.
• Аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Неврологические факторы

Повреждение нервов или неврологические заболевания также могут проявляться зудом.

• Постгерпетическая невралгия: После перенесенного опоясывающего лишая (herpes zoster) в месте высыпаний может сохраняться хронический зуд и боль.
• Другие нейропатии: Нарушения функции периферических нервов, часто связанные с диабетом или компрессией нервов, могут вызывать зуд, покалывание или жжение.

Психогенные причины

Психоэмоциональное состояние играет значительную роль в восприятии и течении зуда.

• Депрессия, тревога, стресс: Эти состояния могут снижать болевой порог и усиливать ощущение зуда, создавая замкнутый круг. Зуд нарушает сон и повседневную активность, что усугубляет депрессию и тревогу.
• Идиопатический зуд: В некоторых случаях не удается выявить органическую причину зуда, и тогда его рассматривают как психогенный или идиопатический.

Паразитарные инвазии

Хотя и реже, но паразитарные заболевания, такие как чесотка или педикулез, также могут быть причиной зуда, особенно у пожилых людей, живущих в условиях ограниченного ухода или в коллективах.

Поскольку причины зуда кожи у пожилых людей столь разнообразны, крайне важно провести тщательное обследование для выявления основной проблемы, которая может быть как относительно безобидной (сухость кожи), так и указывать на серьезное внутреннее заболевание.

Когда зуд кожи у пожилого человека требует срочной консультации специалиста

Хронический зуд пожилого возраста часто является следствием физиологических изменений кожи, но в некоторых случаях он может быть "красным флагом", указывающим на наличие более серьезного заболевания. Важно не игнорировать этот симптом и знать, когда необходимо немедленно обратиться к врачу для дополнительной диагностики.

Вы должны обратиться за медицинской помощью, если зуд кожи у пожилого человека сопровождается следующими признаками:

• Внезапное начало и высокая интенсивность: Если зуд появился резко, нарастает очень быстро и доставляет сильные мучения, особенно в ночное время, нарушая сон и обычный ритм жизни.
• Генерализованный зуд без видимых высыпаний: Если чешется все тело, но при этом нет никаких первичных кожных элементов (сыпи, волдырей, покраснений), за исключением расчесов. Это часто указывает на системную причину зуда, а не на кожное заболевание.
• Сопутствующие тревожные симптомы:
  • Необъяснимая потеря веса: Значительное снижение массы тела без изменения диеты или физической активности.
  • Повышенная температура тела (лихорадка): Длительное или периодическое повышение температуры без видимой причины.
  • Желтуха: Пожелтение кожи, склер (белков глаз) или слизистых оболочек. Это может указывать на проблемы с печенью или желчевыводящими путями.
  • Изменения в моче или стуле: Темная моча, светлый стул (обесцвеченный кал) также могут быть признаками заболеваний печени.
  • Увеличение лимфатических узлов: Ощутимые или видимые увеличения лимфоузлов в области шеи, подмышек, паха.
  • Необычная усталость или слабость: Чрезмерная утомляемость, не связанная с физической нагрузкой.
  • Появление новых или изменение существующих родинок/новообразований.
  • Постоянная боль в какой-либо части тела.
• Зуд, который не поддается обычному уходу: Если вы уже применяли увлажняющие средства и соблюдали рекомендации по уходу за кожей, но зуд не уменьшается или даже усиливается.
• Ухудшение общего состояния: Если зуд вызывает значительное снижение качества жизни, приводит к депрессии, тревоге, социальной изоляции или нарушениям сна.

Запомните, что самостоятельная постановка диагноза и отсрочка визита к врачу могут привести к позднему выявлению серьезных заболеваний. Своевременное обращение к терапевту, дерматологу или гериатру позволит провести необходимую диагностику и подобрать адекватное лечение, что значительно улучшит самочувствие и качество жизни.

Как проводится диагностика старческого зуда

Диагностика зуда кожи в пожилом возрасте требует комплексного подхода, поскольку причины могут быть разнообразными — от простых возрастных изменений до серьезных системных заболеваний. Цель диагностики — не только подтвердить наличие зуда, но и выявить его основную причину.

Диагностический процесс обычно включает несколько этапов:

Сбор анамнеза

Ваш врач начнет с подробного расспроса о вашем состоянии. Важно предоставить максимально полную информацию.

• Характер зуда: Когда он начался, как долго длится, постоянный ли он или эпизодический, какой интенсивности (от слабого до нестерпимого), в какое время суток наиболее выражен (например, ночной зуд).
• Локализация: Чешется ли все тело (генерализованный зуд) или только определенные участки (локализованный зуд).
• Сопутствующие симптомы: Есть ли другие симптомы, такие как усталость, потеря веса, изменения аппетита, лихорадка, желтуха, изменения стула или мочи.
• Принимаемые препараты: Полный список всех лекарственных средств, включая безрецептурные, витамины и добавки. Некоторые медикаменты могут вызывать зуд как побочный эффект.
• Сопутствующие заболевания: Информация о всех хронических заболеваниях (сахарный диабет, болезни почек, печени, щитовидной железы, онкология).
• Образ жизни и уход за кожей: Как часто вы принимаете душ, какие моющие средства и увлажнители используете, насколько сухой воздух в помещении.
• Психоэмоциональное состояние: Есть ли стресс, тревога, депрессия, нарушения сна.

Визуальный осмотр кожи

Врач тщательно осмотрит всю поверхность кожи, обращая внимание на следующие признаки:

• Расчесы: Свидетельствуют о сильном зуде.
• Сухость кожи (ксероз): Шелушение, мелкие трещины, снижение эластичности.
• Покраснение, утолщение (лихенификация): Могут развиться в местах постоянных расчесов.
• Сыпь или другие первичные элементы: Их отсутствие, как правило, говорит в пользу старческого зуда, а не дерматологического заболевания. Если есть высыпания, это может указывать на аллергию, дерматит, инфекции или паразитов (например, чесотку).
• Цвет кожи и склер: Наличие желтухи.

Лабораторные анализы

Для исключения системных причин зуда могут быть назначены следующие исследования:

• Общий анализ крови: Для оценки наличия анемии, инфекций или некоторых видов лейкозов.
• Биохимический анализ крови:
  • Функциональные пробы печени (АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза): Для выявления заболеваний печени и холестаза.
  • Почечные пробы (креатинин, мочевина): Для оценки функции почек и исключения уремического зуда.
  • Глюкоза крови: Для диагностики сахарного диабета.
  • Электролиты, кальций, фосфор: Могут быть нарушены при почечной недостаточности.
• Оценка функции щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4): Для исключения гипер- или гипотиреоза.
• Онкомаркеры (по показаниям): Если есть подозрение на онкологическое заболевание.
• Анализ на паразитов: При подозрении на чесотку (микроскопия соскоба кожи).

Дополнительные исследования

В некоторых случаях могут потребоваться консультации других специалистов и более специфические исследования:

• Рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости: Для исключения внутренних патологий.
• Биопсия кожи: Редко, но может быть необходима при нетипичных высыпаниях или для исключения редких дерматологических заболеваний.
• Консультация эндокринолога, нефролога, гастроэнтеролога, онколога: При выявлении отклонений в анализах.

Тщательная диагностика позволяет врачу определить истинную причину зуда и назначить наиболее эффективное лечение, направленное как на облегчение самого зуда, так и на устранение основного заболевания.

Комплексный подход к облегчению зуда: методы лечения и ухода

Эффективное облегчение зуда кожи в пожилом возрасте требует комплексного подхода, который включает не только медикаментозное лечение, но и изменение образа жизни, а также специализированный уход за кожей. Цель — снизить интенсивность зуда, предотвратить расчёсы и улучшить качество жизни.

Немедикаментозные методы и изменение образа жизни

Эти меры являются основой управления старческим зудом и должны соблюдаться всеми пациентами. Они направлены на увлажнение кожи, уменьшение раздражения и создание комфортных условий.

• Правильный уход за кожей:
  • Увлажнение: Это краеугольный камень в борьбе с сухостью кожи (ксерозом) и зудом. Используйте высококачественные эмоленты (смягчающие средства) или увлажняющие кремы без отдушек и красителей. Наносите их несколько раз в день, особенно после душа или ванны, пока кожа еще влажная. Эмоленты создают защитный барьер, предотвращая потерю влаги.
  • Принятие душа и ванны: Избегайте слишком горячей воды, так как она сушит кожу. Используйте теплую воду и сократите время пребывания в душе до 5-10 минут. Вместо обычного мыла используйте мягкие очищающие средства (синдеты) с нейтральным pH, которые не содержат агрессивных поверхностно-активных веществ. Не растирайте кожу мочалкой, а аккуратно промокайте полотенцем.
  • Избегание раздражителей: Откажитесь от использования мыла с сильными отдушками, спиртосодержащих лосьонов, а также агрессивных моющих средств для белья.
• Выбор одежды: Носите свободную одежду из натуральных тканей (хлопок, лен), которые хорошо пропускают воздух. Избегайте шерсти и синтетики, которые могут вызывать раздражение и усиливать зуд.
• Контроль влажности воздуха: В сухих помещениях, особенно в отопительный сезон, используйте увлажнители воздуха. Оптимальная влажность в помещении составляет 40-60%.
• Диета: Поддерживайте достаточный питьевой режим. Хотя прямая связь между диетой и старческим зудом не доказана, сбалансированное питание, богатое омега-3 жирными кислотами, антиоксидантами и витаминами, способствует здоровью кожи. Избегайте продуктов, которые могут усугублять зуд (например, очень острые блюда, алкоголь), если вы заметили такую связь.
• Психологический комфорт: Стресс и тревога могут усиливать зуд. Методы релаксации, медитация, легкая физическая активность, достаточный сон могут помочь снизить уровень стресса.
• Избегание расчёсывания: Постоянное расчёсывание усугубляет зуд и может привести к повреждению кожи, инфекциям. Коротко стригите ногти, при необходимости используйте легкие хлопчатобумажные перчатки на ночь.

Медикаментозное лечение

Лекарственные препараты назначаются врачом после установления причины зуда и оценки индивидуальных особенностей пациента.

• Топические средства (местного действия):
  • Противозудные кремы и лосьоны: Содержат ментол, камфору, полидоканол или прамоксин, которые временно облегчают зуд.
  • Топические кортикостероиды: Назначаются короткими курсами при наличии воспалительных изменений кожи или в тех случаях, когда зуд обусловлен дерматитом. Их следует использовать строго под контролем врача из-за риска побочных эффектов.
  • Кремы с ингибиторами кальциневрина (такролимус, пимекролимус): Могут использоваться в некоторых случаях для уменьшения воспаления и зуда, особенно на чувствительных участках кожи.
• Системные препараты (внутрь):
  • Антигистаминные препараты:
    • Седативные антигистаминные (первого поколения): Например, хлоропирамин, дифенгидрамин. Могут быть эффективны для снятия ночного зуда благодаря своему снотворному эффекту, но имеют побочные эффекты (сонливость, сухость во рту, задержка мочи), что ограничивает их применение у пожилых.
    • Неседативные антигистаминные (второго поколения): Например, лоратадин, цетиризин, дезлоратадин, фексофенадин. Менее эффективны при зуде неаллергического происхождения, но могут быть полезны при сопутствующей аллергии и имеют меньше побочных эффектов.
  • Антидепрессанты: Некоторые трициклические антидепрессанты (например, доксепин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) показали эффективность при хроническом зуде, особенно связанном с депрессией или имеющем невропатический компонент.
  • Габапентин и прегабалин: Эти препараты, обычно используемые для лечения нейропатической боли, также могут быть эффективны при зуде невропатического или системного происхождения.
  • Опиаты и антагонисты опиатных рецепторов: В редких, тяжелых случаях уремического зуда могут применяться специфические препараты, действующие на опиатные рецепторы.
  • Лечение основного заболевания: Если зуд является симптомом системного заболевания (почечная недостаточность, диабет, заболевания печени, щитовидной железы, онкология), ключевым будет лечение именно этой основной патологии. Устранение или контроль базового заболевания часто приводит к значительному уменьшению или исчезновению зуда.

Физиотерапия

• Фототерапия (УФ-излучение): Может быть эффективной при генерализованном зуде, особенно при отсутствии реакции на другие методы лечения. Используются различные типы ультрафиолетового света (УФВ, узкополосный УФВ, ПУВА-терапия). Проводится под наблюдением врача-дерматолога.

Выбор методов лечения и ухода всегда должен быть индивидуальным и основываться на тщательной диагностике. Консультация с врачом поможет разработать наиболее подходящий и безопасный план действий.

Как помочь близкому человеку справиться со старческим зудом: советы по уходу

Старческий зуд — это состояние, которое сильно влияет на качество жизни пожилого человека, вызывая физический дискомфорт, нарушение сна, тревогу и даже депрессию. Близкие люди играют ключевую роль в помощи, обеспечивая не только физический уход, но и эмоциональную поддержку.

Чтобы эффективно помочь близкому человеку со старческим зудом, необходимо следовать следующим рекомендациям:

• Проявите эмпатию и понимание: Пожилым людям часто бывает стыдно или неудобно говорить о зуде, они могут считать его нормой старения. Важно показать, что вы серьезно относитесь к их проблеме и готовы помочь. Помните, что зуд не является признаком нечистоплотности или небрежности, это медицинская проблема. Поддерживайте открытый диалог.
• Помощь в соблюдении режима ухода за кожей:
  • Регулярное увлажнение: Напоминайте и помогайте наносить увлажняющие средства (эмоленты) 2-3 раза в день, особенно после водных процедур. Если пожилому человеку трудно дотянуться до спины или других участков тела, предложите свою помощь. Убедитесь, что используются средства без отдушек.
  • Контроль водных процедур: Следите, чтобы вода для душа или ванны была теплой, а не горячей. Помогите выбрать мягкие очищающие средства без мыла. Аккуратно промакивайте кожу после мытья, а не растирайте.
• Контроль за состоянием кожи и приемом лекарств:
  • Мониторинг кожи: Ежедневно осматривайте кожу близкого человека на предмет новых расчесов, покраснений, признаков инфекции (гнойнички, усиление боли). Обращайте внимание на любые изменения, которые могут потребовать внимания врача.
  • Соблюдение назначений: Помогайте отслеживать прием всех назначенных врачом лекарств – как системных, так и местных. Убедитесь, что препараты применяются в правильной дозировке и по графику.
  • Ведение дневника: Иногда полезно вести дневник, в котором отмечать интенсивность зуда, время его появления, используемые средства и их эффективность, а также возможные провоцирующие факторы. Это поможет врачу скорректировать лечение.
• Создание комфортной среды:
  • Оптимальная температура и влажность: Поддерживайте прохладную температуру в помещении (20-22°C) и используйте увлажнитель воздуха, особенно зимой.
  • Выбор одежды и постельного белья: Помогайте выбирать одежду из натуральных, мягких тканей (хлопок, шелк) и такое же постельное белье. Убедитесь, что одежда не слишком тесная и не натирает.
• Отвлечение от зуда:
  • Занятия и хобби: Поощряйте активность, которая отвлекает внимание от зуда. Это может быть чтение, легкие рукоделия, настольные игры, общение, прогулки (если нет противопоказаний).
  • Методы релаксации: Предложите освоить простые дыхательные упражнения или техники релаксации, которые могут помочь снизить тревогу и напряжение.
• Регулярные визиты к врачу: Обеспечьте регулярные посещения врача для контроля состояния и корректировки лечения. Будьте готовы задавать вопросы врачу и описывать изменения в состоянии близкого человека.
• Коротко стригите ногти: Помогите поддерживать ногти в коротком и чистом состоянии, чтобы минимизировать повреждение кожи при расчёсывании. В некоторых случаях можно использовать хлопчатобумажные перчатки на ночь.

Ваша поддержка и активное участие значительно облегчат страдания близкого человека и помогут ему справиться со старческим зудом, улучшая его общее самочувствие и качество жизни.

Профилактика старческого зуда: как снизить риски

Предотвращение зуда кожи в пожилом возрасте сосредоточено на минимизации факторов риска и поддержании здоровья кожи. Хотя полностью исключить вероятность развития зуда невозможно из-за естественных возрастных изменений, соблюдение профилактических мер может значительно снизить его интенсивность и частоту возникновения.

Основные направления профилактики старческого зуда включают:

• Регулярный и правильный уход за кожей:
  • Ежедневное увлажнение: Самая важная мера. Используйте качественные эмоленты (увлажняющие кремы или лосьоны) без отдушек и красителей по крайней мере один-два раза в день, особенно после каждого контакта с водой. Нанесение на влажную кожу после душа помогает "запечатать" влагу.
  • Мягкие очищающие средства: Избегайте агрессивного мыла и горячей воды при мытье. Используйте мягкие, бесщелочные синдеты или специальные масла для душа, предназначенные для сухой и чувствительной кожи.
  • Короткие и прохладные водные процедуры: Сократите время пребывания в душе или ванне и выбирайте теплую, а не горячую воду.
• Контроль хронических заболеваний: Поскольку многие системные заболевания могут вызывать или усугублять зуд, их своевременное выявление и адекватное лечение являются ключевым элементом профилактики. Регулярные медицинские осмотры и строгое соблюдение рекомендаций по лечению сахарного диабета, заболеваний почек, печени, щитовидной железы помогут предотвратить развитие зуда.
• Избегание провоцирующих факторов:
  • Одежда: Предпочитайте одежду из мягких, натуральных тканей, таких как хлопок, шелк. Избегайте шерсти и синтетики, которые могут вызывать раздражение. Одежда должна быть свободной, не натирающей.
  • Окружающая среда: Поддерживайте оптимальную влажность воздуха в помещении (40-60%) с помощью увлажнителей, особенно зимой. Избегайте экстремальных температурных перепадов.
  • Раздражающие вещества: Откажитесь от использования парфюмированных средств для кожи, ароматизированных стиральных порошков и кондиционеров для белья.
  • Косметика и гигиена: Выбирайте гипоаллергенные средства для ухода за волосами и телом.
• Достаточный питьевой режим: Обеспечение адекватного потребления воды помогает поддерживать гидратацию организма в целом, что отражается и на состоянии кожи.
• Сбалансированное питание: Рацион, богатый витаминами, минералами и ненасыщенными жирными кислотами, способствует здоровью кожи.
• Защита от солнца: Чрезмерное пребывание на солнце может сушить кожу и вызывать повреждения, поэтому используйте солнцезащитные средства и одежду.
• Регулярная физическая активность: Умеренные физические нагрузки улучшают кровообращение и общее состояние организма, что положительно сказывается на здоровье кожи.
• Контроль стресса: Психоэмоциональное напряжение может усиливать зуд. Практикуйте методы релаксации, медитации или йоги, чтобы снизить уровень стресса.

Соблюдение этих простых, но эффективных рекомендаций позволит значительно снизить риск развития старческого зуда и поддержать здоровье кожи в пожилом возрасте. Если зуд все же возникает, не откладывайте визит к врачу для выяснения его причины и назначения адекватного лечения.

Список литературы

1. Дерматовенерология. Национальное руководство. Под ред. Ю.С. Бутова, Ю.К. Скрипкина, О.Л. Ивановой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — С. 268-275.
2. Старческий зуд / А.В. Самцов, М.С. Ботвинкова, О.Ю. Губайдуллина // Вестник дерматологии и венерологии. — 2012. — № 6. — С. 84–91.
3. Кубанова А.А., Каиль Ю.В. Хронический зуд: современные представления о патогенезе и терапии // Вестник дерматологии и венерологии. — 2015. — № 4. — С. 13-21.
4. Паттерсон Дж.У. Weedon's Skin Pathology. 5-е изд. Эльзевир; 2021. С. 119-122.
5. Fitzpatrick's Dermatology. 9-е изд. Под ред. К. Вольфа, Л.А. Голдсмита, С.И. Каца, Б.А. Гилкриста, А.С. Паллера, Д.Ж. Леффелла. МакГроу-Хилл Эдьюкейшн; 2019. Т. 1. С. 104-108.