Роль биопсии кожи в диагностике гангренозной пиодермии: что покажет анализ

При подозрении на гангренозную пиодермию (ГП) биопсия кожи становится одним из ключевых диагностических инструментов. Это инвазивная, но часто необходимая процедура, которая позволяет получить образец пораженной ткани для микроскопического исследования. Цель анализа образца — не столько подтвердить диагноз гангренозной пиодермии, сколько исключить другие заболевания кожи, которые могут имитировать ГП, поскольку специфические патогномоничные признаки для гангренозной пиодермии отсутствуют. Понимание роли биопсии и того, что она может показать, помогает пациентам более осознанно подойти к процессу диагностики и развеять некоторые опасения.

Что такое гангренозная пиодермия и почему важна точная диагностика

Гангренозная пиодермия представляет собой редкое, неинфекционное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся быстро прогрессирующими, болезненными язвами с фиолетовым или багровым ободком и некротическим дном. Эти язвы могут появляться на любом участке тела, но чаще всего локализуются на нижних конечностях. Диагностика гангренозной пиодермии является сложной задачей, поскольку отсутствуют специфические лабораторные тесты или биомаркеры, однозначно подтверждающие этот диагноз. Заболевание нередко ассоциировано с системными патологиями, такими как воспалительные заболевания кишечника, ревматоидный артрит, гематологические неоплазии, что ещё больше усложняет диагностический процесс. Неправильная диагностика или задержка в постановке диагноза гангренозной пиодермии может привести к значительному ухудшению состояния пациента, обширному разрушению тканей и долгосрочным осложнениям, поэтому критически важно исключить другие возможные причины язв.

Зачем нужна биопсия кожи при подозрении на гангренозную пиодермию

Биопсия кожи играет центральную роль в диагностическом алгоритме гангренозной пиодермии, несмотря на отсутствие специфических патогномоничных признаков. Её основная задача — исключить другие заболевания, которые могут проявляться схожими язвенными поражениями. В дерматологии существует множество состояний, имитирующих ГП, включая инфекции (бактериальные, грибковые, атипичные микобактерии), васкулиты, злокачественные новообразования кожи (например, плоскоклеточный рак), а также язвы венозного или артериального происхождения. Биопсия позволяет получить образец ткани, который подвергается гистологическому, а иногда и микробиологическому исследованию, помогая врачу сузить круг возможных диагнозов. Без этого исследования риск ошибочной диагностики и неадекватного лечения значительно возрастает.

Как проводится биопсия кожи: этапы процедуры

Процедура биопсии кожи относительно проста и обычно выполняется в амбулаторных условиях. Подготовка к ней минимальна, но важна для комфорта и безопасности пациента.

Перед проведением биопсии кожи необходимо сообщить врачу обо всех принимаемых лекарственных препаратах, особенно о тех, которые влияют на свёртываемость крови (например, аспирин, варфарин, новые оральные антикоагулянты), а также о наличии аллергии на местные анестетики. В некоторых случаях может потребоваться временная отмена этих препаратов под контролем специалиста. Непосредственно перед процедурой проводится местное обезболивание области забора образца. Для многих пациентов вопрос о болезненности процедуры является одним из главных источников тревоги. Важно понимать, что современная местная анестезия позволяет полностью исключить болевые ощущения во время забора ткани, вы можете почувствовать лишь лёгкое жжение или давление.

Существует несколько основных видов биопсии кожи, выбор которых зависит от локализации, размера и глубины поражения, а также от предполагаемого диагноза:

• Панч-биопсия (биопсия пробойником): Это наиболее часто используемый метод. Врач с помощью специального инструмента, похожего на пробойник, извлекает цилиндрический фрагмент кожи, включающий эпидермис, дерму и часть подкожной жировой клетчатки. Для диагностики гангренозной пиодермии рекомендуется брать глубокий образец (обычно диаметром 4-6 мм) с края язвы, захватывая как здоровую, так и пораженную ткань.
• Инцизионная биопсия (разрезная биопсия): Предполагает иссечение клиновидного фрагмента ткани с помощью скальпеля. Этот метод используется, когда требуется более крупный образец или когда поражение расположено глубоко.
• Эксцизионная биопсия (иссекающая биопсия): При этом методе удаляется всё поражение целиком с захватом небольшого количества здоровой ткани по периферии. Однако при гангренозной пиодермии полное иссечение язвы обычно не рекомендуется из-за феномена патергии (ухудшения состояния после травмы).

После получения образца на рану накладываются швы (при панч-биопсии или инцизионной биопсии), и она закрывается стерильной повязкой. После процедуры врач даст рекомендации по уходу за раной, которые включают поддержание чистоты, смену повязок и избегание чрезмерной физической нагрузки. Возможно появление небольшого отёка или синяка, которые обычно проходят в течение нескольких дней. Важно соблюдать все рекомендации для предотвращения инфекции и способствования заживлению.

Что именно ищут в образцах ткани: патоморфологические признаки

При микроскопическом исследовании образцов кожи, взятых у пациентов с подозрением на гангренозную пиодермию, патоморфолог ищет ряд характерных, но неспецифических признаков. Наличие этих признаков в совокупности с клинической картиной и исключением других диагнозов позволяет поставить диагноз ГП.

Основные изменения, которые могут быть обнаружены:

• Выраженный нейтрофильный инфильтрат: В дерме, а иногда и в подкожной жировой клетчатке, обнаруживается большое количество нейтрофилов (один из видов белых кровяных клеток). Эти клетки являются ключевым компонентом воспалительного ответа при гангренозной пиодермии.
• Некроз тканей: В образцах часто виден некроз (отмирание) клеток дермы, особенно в центральной части язвы. Это объясняет быстрое разрушение тканей, характерное для ГП.
• Отсутствие васкулита: Одной из важных отличительных особенностей гангренозной пиодермии от других язвенных состояний является отсутствие признаков истинного лейкоцитокластического васкулита (воспаления кровеносных сосудов с разрушением клеток). Хотя может наблюдаться периваскулярный инфильтрат (воспалительные клетки вокруг сосудов), стенки сосудов обычно остаются интактными.
• Отёк и кровоизлияния: В воспалённых тканях часто присутствует отёк и могут быть небольшие кровоизлияния.
• Гранулематозное воспаление: В редких случаях могут обнаруживаться гранулёмы, но это не является типичным признаком гангренозной пиодермии и требует дифференциации с другими гранулематозными заболеваниями.
• Псевдоэпителиоматозная гиперплазия: По краям язвы может наблюдаться утолщение эпидермиса, имитирующее злокачественное новообразование.

Важно подчеркнуть, что ни один из этих признаков по отдельности не является уникальным для гангренозной пиодермии. Диагноз ГП ставится на основании совокупности клинических данных, исключения других причин язвенных поражений и поддержки патоморфологическими данными. Результаты биопсии лишь дополняют клиническую картину, а не являются единственным критерием.

Основные патоморфологические признаки гангренозной пиодермии, которые ищут специалисты:

Дифференциальная диагностика гангренозной пиодермии: почему биопсия не всегда однозначна

Биопсия кожи играет решающую роль в дифференциальной диагностике гангренозной пиодермии, помогая исключить широкий спектр других заболеваний, которые могут вызывать язвенные поражения. Поскольку гангренозная пиодермия является диагнозом исключения, отсутствие специфических патогномоничных признаков на гистологическом уровне означает, что патоморфолог должен подтвердить отсутствие других специфических патологий. К таким заболеваниям относятся:

• Инфекции: Бактериальные (например, стафилококковые или стрептококковые), грибковые (глубокие микозы), атипичные микобактериальные инфекции. Биопсия может быть дополнена микробиологическим посевом или специальными окрасками для выявления возбудителей.
• Васкулиты: Воспаление кровеносных сосудов, которое может привести к язвам. В отличие от гангренозной пиодермии, при васкулитах гистологически обнаруживается разрушение стенок сосудов.
• Злокачественные новообразования: Плоскоклеточный рак, лимфома кожи и другие онкологические заболевания могут проявляться язвенными поражениями. Биопсия позволяет выявить атипичные клетки.
• Хронические венозные или артериальные язвы: Эти состояния имеют свои гистологические особенности, связанные с нарушением кровообращения.
• Кристаллические васкулопатии: Например, кальцифилаксия, где обнаруживаются отложения кальция в сосудах.
• Лекарственно-индуцированные язвы: Некоторые медикаменты могут вызывать язвенные поражения.

Даже при наличии всех типичных для гангренозной пиодермии гистологических признаков, диагноз не может быть поставлен только на основании биопсии. Он требует тщательного сопоставления с клинической картиной, анамнезом пациента, результатами других лабораторных и инструментальных исследований. Врач-дерматолог проводит комплексную оценку, и только после исключения всех возможных альтернативных диагнозов и при соответствии клинической картины можно окончательно подтвердить гангренозную пиодермию. Это подчеркивает, почему важно не только что покажет биопсия, но и что она не покажет, исключая другие опасные состояния.

Когда будут готовы результаты биопсии и что они означают

Ожидание результатов биопсии может быть тревожным периодом для пациента. Обычно получение заключения патоморфолога занимает от 7 до 14 рабочих дней, в зависимости от загруженности лаборатории и необходимости проведения дополнительных исследований (например, специальных окрасок, иммуногистохимии, микробиологических посевов). В некоторых сложных случаях срок может быть увеличен.

После получения результатов врач-дерматолог или другой лечащий специалист ознакомится с заключением патоморфолога и сопоставит его с вашей клинической картиной и данными других обследований. Результаты биопсии могут быть:

• Соответствующими гангренозной пиодермии: Это означает, что гистологические изменения не противоречат диагнозу ГП и не указывают на другие специфические заболевания. В этом случае, если клиническая картина также соответствует гангренозной пиодермии и все другие возможные диагнозы исключены, врач подтвердит ГП и приступит к разработке плана лечения.
• Указывающими на другой диагноз: Биопсия может выявить признаки инфекции, васкулита, злокачественного новообразования или другого специфического состояния. В таком случае диагноз гангренозной пиодермии будет исключен, и лечение будет направлено на выявленное заболевание.
• Неопределёнными или неинформативными: Иногда образец ткани может быть недостаточным, или изменения могут быть слишком неспецифичными, чтобы сделать однозначное заключение. В таких ситуациях может потребоваться повторная биопсия или применение других диагностических методов.

Важно понимать, что результаты биопсии — это лишь одна часть сложного диагностического пазла гангренозной пиодермии. Ваша роль как пациента заключается в открытом общении с врачом, предоставлении полной информации о симптомах и соблюдении всех рекомендаций. Врач объяснит значение полученных данных и разработает индивидуальный план дальнейших действий, направленный на достижение наилучшего возможного результата для вашего здоровья.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных гангренозной пиодермией. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2013.
2. Bolognia, J. L., Schaffer, J. V., Cerroni, L. Dermatology. 4th ed. Elsevier, 2018.
3. Elder, D. E., Elenitsas, R., Johnson, B. L. Jr., Murphy, G. F., и Xu, X. Lever's Histopathology of the Skin. 11th ed. Wolters Kluwer, 2015.
4. Заболотская Н.В., Бутов Ю.С., Монахов К.Н. и др. Гангренозная пиодермия: современные аспекты диагностики и лечения // Вестник дерматологии и венерологии. — 2016. — № 1. — С. 13–20.
5. Weedon, D. Weedon's Skin Pathology. 4th ed. Churchill Livingstone, 2015.