Диагностика аменореи у подростков: какие анализы и обследования нужны

Аменорея у подростков – отсутствие менструаций у девушек 15-16 лет и старше (первичная аменорея) или прекращение уже установившихся месячных на срок более 3 циклов (вторичная аменорея). Это состояние требует обязательного медицинского обследования, так как может быть симптомом различных нарушений. Диагностика направлена на выявление точной причины, будь то гормональный дисбаланс, анатомические особенности, генетические синдромы или влияние внешних факторов. Ранняя и точная диагностика критически важна для сохранения репродуктивного здоровья, нормального развития костной ткани и предотвращения долгосрочных осложнений.

Процесс диагностики комплексный и многоэтапный. Он начинается с беседы врача с подростком и его родителями, тщательного сбора анамнеза и общего осмотра, а затем переходит к специфическим лабораторным анализам и инструментальным исследованиям. Врачи используют специальные алгоритмы, чтобы обследование было последовательным, информативным и минимально инвазивным для юной пациентки. Понимание цели каждого этапа диагностики помогает снизить тревожность и способствует более осознанному участию в процессе.

Эта статья подробно описывает все необходимые шаги, анализы и обследования, которые входят в стандартный протокол диагностики аменореи у подростков. Мы объясним, почему назначается каждый тест, как к нему подготовиться и какую информацию он дает врачу. Важно помнить, что результаты всегда интерпретируются в комплексе, с учетом индивидуальных особенностей девушки, и окончательный диагноз ставит только врач.

Первичный прием и сбор анамнеза: основа диагностики

Диагностика аменореи всегда начинается с подробной беседы врача (обычно гинеколога или гинеколога-эндокринолога) с подростком и его родителями. Эта беседа называется сбором анамнеза и является фундаментом для всего последующего обследования. Врач выясняет возраст пациентки, был ли менархе (первая менструация), если да – то когда и как протекали последующие циклы, их регулярность, длительность, болезненность, объем кровопотери. При вторичной аменорее уточняется, когда прекратились месячные и что этому предшествовало.

Особое внимание уделяется общему состоянию здоровья и развитию подростка. Врач расспросит о перенесенных заболеваниях (особенно хронических, таких как сахарный диабет, болезни щитовидной железы, целиакия, аутоиммунные патологии), операциях, травмах, особенно в области живота и таза. Важна информация о росте и весе пациентки, скорости их набора, о наличии или отсутствии вторичных половых признаков (развитие молочных желез, оволосение лобка и подмышек), времени их появления. Врач может спросить об особенностях питания, уровне физических нагрузок (особенно при занятиях профессиональным спортом), психоэмоциональном состоянии, стрессе.

Обязательно обсуждается семейный анамнез. Врач поинтересуется, когда начались менструации у матери и сестер, нет ли у близких родственниц проблем с фертильностью, эндокринных заболеваний (синдром поликистозных яичников, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет) или генетических синдромов. Эта информация помогает выявить возможную наследственную предрасположенность. Врач создает доверительную атмосферу, чтобы подросток мог честно ответить на деликатные вопросы, например, о начале половой жизни (для исключения беременности) или о возможном приеме каких-либо препаратов.

После беседы проводится общий физикальный осмотр. Врач оценивает рост, вес пациентки, рассчитывает индекс массы тела (ИМТ), чтобы выявить дефицит или избыток веса – оба состояния могут быть причиной аменореи. Осматривает кожу (наличие акне, стрий – растяжек, избыточного оволосения по мужскому типу), измеряет артериальное давление. Проводится оценка степени полового созревания по шкале Таннера (стадии развития молочных желез и лобкового оволосения). Осмотр молочных желез проводится осторожно, в присутствии родителя или доверенного лица. Уже на этом этапе врач может заподозрить возможные причины аменореи и наметить план дальнейшего обследования.

Почему это важно: Сбор анамнеза и осмотр – это не формальность. Они позволяют врачу сориентироваться в возможных причинах аменореи (гормональные, анатомические, генетические, психогенные) и избежать назначения ненужных анализов. Например, при подозрении на нервную анорексию упор будет сделан на оценку питания и психологическое состояние, а при задержке полового развития – на поиск генетических или анатомических аномалий. Это первый шаг к персонализированной диагностике.

Ключевые лабораторные анализы при аменорее

Лабораторная диагностика – это "краеугольный камень" в выяснении причин аменореи у подростков. Анализы крови позволяют оценить функцию яичников, гипофиза, гипоталамуса, щитовидной железы и других органов, влияющих на менструальный цикл. Первым и обязательным тестом, даже при отрицании половой жизни подростком, является тест на беременность (определение бета-ХГЧ в крови или моче). Исключение беременности – абсолютный приоритет перед дальнейшими исследованиями.

Оценка гормонального статуса включает несколько ключевых анализов. Определение уровня пролактина (гормона гипофиза) необходимо, так как его повышение (гиперпролактинемия) – частая причина аменореи. Анализ сдается утром, в спокойном состоянии, так как стресс и даже пальпация молочных желез могут временно повысить его уровень. Исследование тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (св. Т4) позволяет оценить функцию щитовидной железы; гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидной железы) часто сопровождается нарушениями цикла. Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ) – гормоны гипофиза, управляющие работой яичников. Их соотношение и абсолютные значения помогают отличить яичниковую недостаточность (высокий ФСГ) от нарушений на уровне гипофиза/гипоталамуса (низкий или нормальный ФСГ).

Важным этапом является оценка эстрогенного насыщения организма и функции яичников. Уровень эстрадиола (основного эстрогена) может быть снижен при различных формах аменореи. Для косвенной оценки функции яичников и проходимости половых путей часто используется прогестероновая проба. Подростку назначают препарат прогестерона на несколько дней. Появление менструальноподобной реакции после отмены препарата говорит о достаточном уровне эстрогенов и проходимости матки и влагалища, что характерно для многих форм гипоталамической аменореи или СПКЯ. Отсутствие реакции требует дальнейшего углубленного обследования.

При подозрении на синдром поликистозных яичников (СПКЯ) врач может назначить определение уровня тестостерона общего и свободного, дегидроэпиандростерон сульфата (ДГЭА-С), андростендиона, а также глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Повышение андрогенов – ключевой признак СПКЯ. В некоторых случаях, особенно при подозрении на врожденную гиперплазию коры надпочечников (ВГКН), может потребоваться анализ на 17-гидроксипрогестерон (17-ОН прогестерон). При задержке полового развития или первичной аменорее показано определение уровня антимюллерова гормона (АМГ), который отражает овариальный резерв.

Почему это важно: Лабораторные анализы дают объективную картину гормонального фона, который напрямую управляет менструальным циклом. Они позволяют дифференцировать десятки возможных причин аменореи, начиная от функциональных нарушений из-за стресса или потери веса до серьезных эндокринных заболеваний или генетических синдромов. Без этих анализов постановка точного диагноза и выбор правильной тактики лечения невозможны.

Инструментальные методы обследования

Инструментальная диагностика предоставляет визуальную информацию о состоянии органов репродуктивной системы и структур головного мозга, регулирующих менструальный цикл. Ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ) – это безопасный, неинвазивный и высокоинформативный метод, который всегда входит в стандарт обследования при аменореи. У подростков, не живущих половой жизнью, исследование проводится трансабдоминально (через переднюю брюшную стенку) с наполненным мочевым пузырем.

УЗИ позволяет оценить анатомию внутренних половых органов: размеры и форму матки, состояние эндометрия (внутренней оболочки матки), наличие или отсутствие матки (синдром Рокитанского-Кюстнера), размеры и структуру яичников, наличие в них фолликулов, кист (характерных для СПКЯ) или опухолей. Врач измеряет объем яичников, подсчитывает количество мелких фолликулов (признак поликистоза). УЗИ помогает исключить пороки развития: атрезию (заращение) девственной плевы или влагалища, при которых менструальная кровь не может выделяться наружу, что требует хирургической коррекции. Также УЗИ выявляет скопление крови в матке (гематометра) или влагалище (гематокольпос) при таких аномалиях.

При подозрении на патологию гипофиза (опухоли, например, пролактиному, или другие структурные изменения), которая может быть причиной аменореи из-за нарушения выработки ФСГ, ЛГ или пролактина, назначается магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с прицельным исследованием турецкого седла (костного ложа гипофиза). МРТ предпочтительнее компьютерной томографии (КТ) в этой области, так как лучше визуализирует мягкие ткани и не несет лучевой нагрузки. Показаниями к МРТ служат высокий уровень пролактина, не корректируемый медикаментозно, низкий уровень гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), признаки объемного процесса на глазном дне при осмотре окулиста.

В редких случаях, при подозрении на генетические синдромы, сопровождающиеся аменореей (например, синдром Тернера), может потребоваться рентгенография кистей рук для оценки костного возраста (при задержке полового развития) или денситометрия (измерение плотности костной ткани) для выявления остеопении или остеопороза, которые могут развиться из-за длительного дефицита эстрогенов. Эти исследования помогают оценить сопутствующие риски для здоровья подростка, выходящие за рамки репродуктивной функции.

Почему это важно: Инструментальные методы "показывают" то, что нельзя увидеть при осмотре или выявить анализами. Они подтверждают или исключают анатомические причины аменореи (пороки развития), визуализируют структуру яичников для диагностики СПКЯ или преждевременного истощения, выявляют опухоли гипофиза. Без УЗИ невозможно поставить диагноз синдрома нечувствительности к андрогенам или синдрома Рокитанского. МРТ гипофиза – критически важный метод при центральных формах аменореи.

Дифференциальная диагностика первичной и вторичной аменореи

Хотя многие этапы обследования пересекаются, подход к диагностике первичной (когда менструаций никогда не было) и вторичной (когда менструации были, но прекратились) аменореи у подростков имеет свои нюансы. При первичной аменорее врач особенно тщательно собирает семейный анамнез, уточняет возраст менархе у матери и сестер, оценивает развитие вторичных половых признаков. Отсутствие любых признаков полового созревания (молочных желез, оволосения) к 13-14 годам – тревожный сигнал.

Ключевым моментом в диагностике первичной аменореи является УЗИ органов малого таза. Его главная задача – подтвердить наличие матки и яичников. Отсутствие матки (агенезия мюллеровых протоков) характерно для синдрома Рокитанского-Кюстнера. Присутствие матки наряду с отсутствием оволосения лобка может указывать на синдром нечувствительности к андрогенам (тестикулярная феминизация), когда у подростка с мужским набором хромосом (46, XY) развивается женский фенотип. УЗИ также выявляет заращение (атрезию) девственной плевы или влагалища, при которой матка и яичники развиты нормально, но менструальная кровь не может выйти наружу.

При первичной аменорее обязательным является определение кариотипа (хромосомного набора). Это генетическое исследование, для которого берут кровь из вены. Оно позволяет диагностировать хромосомные аномалии, такие как синдром Тернера (кариотип 45,X или мозаичные формы), синдром Свайера (чистая дисгенезия гонад, 46,XY), синдром Клайнфельтера у фенотипических девушек (мозаицим 46,XX/47,XXY) или другие варианты. Кариотипирование помогает понять природу заболевания, прогнозировать возможные сопутствующие проблемы и определить тактику дальнейшего ведения.

При вторичной аменорее акцент смещается на выявление приобретенных причин. Врач подробно расспрашивает о колебаниях веса, интенсивности физических нагрузок (спортивная аменорея), психоэмоциональных стрессах, перенесенных острых заболеваниях, приеме медикаментов (антипсихотики, химиотерапия). Лабораторная диагностика фокусируется на исключении гиперпролактинемии, нарушений функции щитовидной железы, синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), преждевременной яичниковой недостаточности (хотя у подростков она встречается реже). Прогестероновая проба здесь также играет важную роль в определении уровня эстрогенов и проходимости половых путей.

Почему это важно: Разделение на первичную и вторичную аменорею – это первый диагностический шаг, определяющий направление всего последующего поиска. Причины этих состояний часто различаются. Первичная аменорея чаще связана с генетическими синдромами и тяжелыми анатомическими пороками, требующими иногда хирургического вмешательства и особого подхода к гормональной терапии. Вторичная аменорея чаще обусловлена функциональными нарушениями (гипоталамическими), эндокринопатиями или СПКЯ, где лечение может быть более консервативным. Точная дифференциация предотвращает ненужные обследования и позволяет быстрее прийти к диагнозу.

Дополнительные консультации и заключительный этап

Диагностика аменореи у подростков часто требует мультидисциплинарного подхода. Помимо гинеколога или гинеколога-эндокринолога, к обследованию могут привлекаться врачи других специальностей для уточнения диагноза и выявления сопутствующих патологий. Консультация детского эндокринолога обязательна при выявлении отклонений в гормональном профиле (высокий пролактин, гипотиреоз, признаки гиперандрогении, нарушения роста), при подозрении на патологию надпочечников или сахарный диабет.

Офтальмолог (окулист) проводит осмотр глазного дна и оценку полей зрения. Это особенно важно при подозрении на опухоль гипофиза (пролактиному или другие аденомы), которая может сдавливать зрительные нервы или хиазму (перекрест зрительных нервов), приводя к выпадению полей зрения (чаще периферических, битемпоральная гемианопсия). Обнаружение таких изменений является прямым показанием к срочному проведению МРТ гипофиза. Генетик консультирует пациенток с первичной аменореей, особенно при обнаружении аномалий развития или стигм дисэмбриогенеза, а также при подозрении или подтверждении хромосомных аномалий по результатам кариотипирования.

Психотерапевт или клинический психолог может понадобиться подросткам, у которых аменорея явно связана со стрессом, тревожными расстройствами, депрессией или расстройствами пищевого поведения (нервная анорексия, булимия). Эти состояния требуют специфической коррекции, без которой восстановить менструальную функцию невозможно. Диетолог помогает составить сбалансированный рацион при дефиците или избытке массы тела, играющих роль в развитии аменореи.

После проведения всех необходимых обследований и получения результатов врач анализирует всю собранную информацию: данные анамнеза, осмотра, лабораторных и инструментальных исследований, заключения специалистов. Формируется клинический диагноз, который объясняет причину аменореи у данной конкретной пациентки. Врач подробно обсуждает диагноз с подростком и его родителями, объясняет суть выявленных нарушений, возможные последствия и прогноз. На основании установленного диагноза разрабатывается индивидуальный план лечения, который уже выходит за рамки чистой диагностики, но логично следует из нее.

Почему это важно: Аменорея у подростков редко бывает изолированной проблемой. Она может быть маркером системных эндокринных заболеваний, генетических синдромов, психологических проблем или анатомических аномалий. Консультации смежных специалистов обеспечивают всестороннюю оценку состояния здоровья подростка и позволяют выявить все факторы, влияющие на репродуктивную функцию. Только комплексный взгляд дает возможность поставить точный диагноз и наметить эффективный путь восстановления здоровья.