Хирургическое лечение спаечной непроходимости: виды операций и показания

Хирургическое лечение спаечной непроходимости у детей — это ключевой, а часто и единственно возможный, метод восстановления нормальной работы кишечника, когда его просвет перекрыт спайками. Спаечная кишечная непроходимость (СКН) возникает из-за образования соединительнотканных тяжей в брюшной полости, которые сдавливают, перегибают или ущемляют петли кишечника. Чаще всего это последствие предыдущих операций, воспалительных заболеваний или травм живота. Своевременное обращение за помощью и правильно выбранная тактика оперативного вмешательства позволяют не только устранить угрозу жизни ребенка, но и минимизировать риски осложнений в будущем.

Что такое спаечная кишечная непроходимость и почему она требует хирургического вмешательства

Спайки — это, по сути, внутренние рубцы, тонкие или плотные тяжи из соединительной ткани, которые образуются между органами брюшной полости и ее стенками. В норме органы свободно смещаются друг относительно друга, что обеспечивает нормальную перистальтику — волнообразные сокращения кишечной стенки, продвигающие ее содержимое. Спайки же «склеивают» петли кишечника между собой или с другими структурами, нарушая их подвижность и создавая механическое препятствие для пищи.

Вначале организм может компенсировать это состояние, но со временем спаечная кишечная непроходимость приводит к серьезным последствиям. В переполненном участке кишки скапливаются жидкость и газы, стенка кишки растягивается, нарушается ее кровоснабжение. Это состояние опасно не только сильной болью и обезвоживанием, но и риском некроза (омертвения) кишки, ее перфорации (прорыва) и развития перитонита — жизнеугрожающего воспаления брюшины.

Консервативная терапия (голод, введение зонда для опорожнения желудка, инфузионная терапия) может быть эффективна на ранних стадиях, но если она не дает результата в течение нескольких часов или есть признаки ущемления кишки, хирургическое вмешательство становится неизбежным. Его главная цель — механически устранить препятствие и восстановить проходимость кишечника, чтобы предотвратить необратимые изменения.

Основные показания к операции при спаечной непроходимости кишечника

Решение о необходимости операции принимается хирургом на основании клинической картины, данных обследования и динамики состояния ребенка. Показания к хирургическому лечению спаечной кишечной непроходимости можно разделить на экстренные (неотложные) и плановые.

Вот основные ситуации, когда операция необходима:

• Отсутствие эффекта от консервативного лечения. Если в течение 4–6 часов интенсивной терапии состояние ребенка не улучшается: сохраняются боли, рвота, вздутие живота, — это прямое показание к операции.
• Признаки странгуляции (ущемления). Это самое грозное осложнение СКН. При ущемлении спайкой пережимаются не только петли кишки, но и сосуды, питающие ее. Это приводит к быстрому некрозу кишечной стенки. Симптомы, указывающие на странгуляцию, — это резкое усиление болей, их постоянный характер, появление признаков перитонита. В этом случае операция проводится незамедлительно.
• Нарастание симптомов интоксикации и обезвоживания. Учащенный пульс, снижение артериального давления, сухость слизистых оболочек на фоне проводимой терапии говорят о том, что организм не справляется и необходимо экстренное вмешательство.
• Рецидивирующая спаечная кишечная непроходимость. Если приступы СКН повторяются часто, нарушая качество жизни ребенка и требуя постоянных госпитализаций, может быть рассмотрен вопрос о плановой операции. Цель такого вмешательства — разделить спайки в «холодном» периоде, чтобы предотвратить будущие эпизоды непроходимости.

Важно понимать, что выжидательная тактика при подозрении на ущемление кишки недопустима. Чем раньше будет проведена операция, тем выше шанс сохранить кишечник жизнеспособным и избежать обширных резекций (удаления части органа).

Виды хирургических вмешательств: лапароскопия и лапаротомия

В современной детской хирургии для лечения спаечной непроходимости применяются два основных подхода: лапароскопический (малоинвазивный) и лапаротомический (открытый). Выбор метода зависит от тяжести состояния ребенка, выраженности спаечного процесса и технической оснащенности клиники.

Ниже представлена сравнительная таблица этих двух методов.

Лапароскопия является предпочтительным методом у детей, когда это возможно. Однако при тяжелой, запущенной спаечной кишечной непроходимости, когда петли кишечника сильно раздуты и мешают обзору, открытая операция (лапаротомия) становится более безопасной и надежной. Нередко операция может начинаться как лапароскопическая, но при технических трудностях хирург принимает решение о переходе на открытый доступ (конверсии) в интересах безопасности ребенка.

Как проходит операция по разделению спаек (адгезиолизис)

Независимо от выбранного доступа (лапароскопия или лапаротомия), основная цель операции — адгезиолизис, то есть рассечение спаек. Все манипуляции проводятся под общим наркозом.

Процесс операции можно условно разделить на несколько этапов:

1. Обеспечение доступа. Хирург делает либо несколько проколов, либо один разрез для входа в брюшную полость.
2. Ревизия брюшной полости. Проводится тщательный осмотр всех органов. Хирург находит место, где спайка вызывает непроходимость. Оценивается состояние кишечника: его цвет, перистальтика, наличие признаков нарушения кровоснабжения.
3. Адгезиолизис. С помощью специальных инструментов (ножниц, электрокоагулятора) хирург аккуратно и бережно разделяет спайки, освобождая ущемленные петли кишечника. Важно действовать деликатно, чтобы не повредить стенку кишки.
4. Оценка жизнеспособности кишки. После устранения препятствия хирург оценивает, восстановилось ли кровоснабжение в ранее ущемленном участке. Если кишка приобретает нормальный розовый цвет и начинает сокращаться — это хороший знак. Если же участок кишки остается темным, нежизнеспособным (некротизированным), его необходимо удалить.
5. Резекция кишки (при необходимости). Если часть кишечника погибла, хирург иссекает этот участок. Затем здоровые концы кишки сшиваются между собой для восстановления целостности пищеварительного тракта.
6. Завершение операции. Брюшная полость промывается антисептическими растворами (если был перитонит), при необходимости устанавливаются дренажи (тонкие трубки для оттока жидкости). После этого рана ушивается послойно.

Тщательное и полное разделение спаек является залогом успешного лечения спаечной кишечной непроходимости и снижает риск ее повторения.

Возможные риски и прогноз после хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками, и операция по поводу СКН не является исключением. К общим рискам относятся кровотечение, инфекционные осложнения в области раны, реакция на анестезию. Специфическим и, к сожалению, главным риском является рецидив, то есть повторное образование спаек и развитие непроходимости в будущем. Само хирургическое вмешательство, необходимое для разделения спаек, может спровоцировать образование новых.

Однако современные хирургические технологии и противоспаечные барьеры (специальные гели или пленки, которые вводятся в брюшную полость в конце операции) помогают значительно снизить этот риск. Прогноз после своевременно проведенной операции в большинстве случаев благоприятный.

Ключевыми факторами успеха являются:

• Своевременное обращение за медицинской помощью. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем меньше риск осложнений.
• Использование малоинвазивных техник. Лапароскопия, благодаря меньшей травматизации тканей, снижает вероятность образования новых спаек.
• Тщательное соблюдение рекомендаций в послеоперационном периоде. Ранняя активизация ребенка, специальная диета и выполнение всех назначений врача способствуют быстрому восстановлению.

После операции ребенок некоторое время находится под наблюдением в стационаре. Постепенно восстанавливается работа кишечника, расширяется диета. При гладком течении послеоперационного периода ребенок выписывается домой для дальнейшего восстановления. Важно помнить, что даже после успешной операции необходимо внимательно следить за состоянием ребенка и при появлении тревожных симптомов немедленно обращаться к врачу.

Список литературы

1. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
2. Острая кишечная непроходимость: клинические рекомендации / Российское общество хирургов. — М., 2021.
3. Holcomb G. W., Murphy J. P., St. Peter S. D. Ashcraft's Pediatric Surgery. 7th ed. — Elsevier, 2019. — 1168 p.
4. Townsend C. M. Jr., Beauchamp R. D., Evers B. M., Mattox K. L. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 21st ed. — Elsevier, 2021. — 2176 p.
5. Catena F., Di Saverio S., Coccolini F., et al. Bologna Guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the World Society of Emergency Surgery (WSES) // World Journal of Emergency Surgery. — 2017. — Vol. 12, № 29.