Хирургическое лечение атрезии пищевода: как проходит операция

Атрезия пищевода – врождённый порок развития, при котором у новорождённого отсутствует непрерывность пищеводной трубки. Это состояние требует неотложного хирургического вмешательства в первые дни жизни ребёнка. Операция является единственным методом, позволяющим восстановить проходимость пищевода и спасти жизнь младенца. Современные хирургические техники значительно повысили выживаемость пациентов с таким диагнозом.

Основная цель операции – соединить разобщённые сегменты пищевода и ликвидировать трахеопищеводный свищ, если он присутствует. Сроки вмешательства определяются индивидуально, но чаще всего операцию проводят в течение 24-72 часов после рождения. Успех зависит от опыта хирургической команды, оснащения клиники и общего состояния ребёнка.

Предоперационная подготовка и диагностика

Перед операцией проводится экстренная диагностика для подтверждения диагноза и оценки типа атрезии. Главный диагностический метод – рентгенография с контрастным катетером, который останавливается в слепом конце пищевода. Дополнительно выполняют эзофагоскопию и бронхоскопию для выявления трахеопищеводного свища и оценки расстояния между сегментами пищевода.

Подготовка к операции начинается сразу после рождения. Ребёнка переводят в отделение реанимации, где размещают в возвышенном положении для профилактики аспирации. Важнейший этап – установка назогастрального зонда для аспирации содержимого из верхнего сегмента пищевода. Одновременно начинают парентеральное питание и антибиотикотерапию для профилактики инфекций.

Обязательно проводится стабилизация дыхательной функции. При наличии пневмонии или респираторного дистресс-синдрома может потребоваться искусственная вентиляция лёгких. Хирурги оценивают сопутствующие аномалии развития, которые встречаются у 50% пациентов с атрезией пищевода. Чаще всего это пороки сердца, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы.

Непосредственно перед операцией выполняют контрольные анализы крови, определяют группу крови и резус-фактор. Анестезиолог подбирает оптимальный наркозный план с учётом недоношенности и веса ребёнка. Средняя длительность предоперационной подготовки составляет 12-48 часов – этого времени достаточно для стабилизации состояния, но не для развития осложнений.

Хирургические доступы и основные этапы операции

Операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом. Стандартный доступ – правосторонняя заднебоковая торакотомия в четвёртом межреберье. Ребёнка укладывают на левый бок с валиком под грудной клеткой. В современных центрах всё чаще применяют торакоскопический доступ через 3-4 мини-разреза, что снижает травматичность вмешательства.

После входа в грудную полость хирург идентифицирует сегменты пищевода. Верхний сегмент обычно расширен и заканчивается слепо, а нижний – соединён с трахеей свищом в 85% случаев. Основные этапы операции включают лигирование и пересечение трахеопищеводного свища, мобилизацию обоих сегментов пищевода, а затем их анастомозирование. Для соединения используют рассасывающиеся швы 5/0 или 6/0.

При большом диастазе между сегментами (более 3 см) выполняется процедура Фокера – циркулярная миотомия на верхнем сегменте, позволяющая удлинить пищевод без натяжения. Если расстояние превышает 6 позвонков, формируют шейную эзофагостому и гастростому с последующей пластикой пищевода в возрасте 6-12 месяцев. Интраоперационно обязательно проводят тест на герметичность анастомоза.

Завершающий этап – дренирование плевральной полости и послойное ушивание раны. Средняя продолжительность операции составляет 2-3 часа. При неосложнённых формах и торакоскопическом доступе время сокращается до 1,5 часов. На всём протяжении вмешательства осуществляется мониторинг жизненных функций: ЭКГ, сатурация кислорода, артериальное давление.

Технические особенности при разных типах атрезии

Выбор хирургической тактики определяется типом атрезии по классификации Гросса. При наиболее распространённом типе C (верхний слепой конец, нижний свищ) операция начинается с ликвидации трахеопищеводного свища. Свищ перевязывают двумя лигатурами и пересекают между ними, культю трахеи ушивают рассасывающимся швом. Особое внимание уделяют предотвращению сужения трахеи в месте ушивания.

При типе A (изолированная атрезия без свища) расстояние между сегментами часто значительное. В таких случаях выполняют первичный анастомоз только при диастазе менее 2 см. При большем расстоянии применяют метод Рехбейна – тракцию сегментов с постепенным сближением в послеоперационном периоде. Альтернатива – одномоментная пластика желудочным или толстокишечным трансплантатом.

Тип D (двойной свищ) требует особой тщательности: сначала ликвидируют нижний трахеопищеводный свищ, затем верхний. При типе E (H-образный свищ без атрезии) операцию выполняют через шейный доступ. Редкий тип B (верхний свищ, нижний слепой) технически наиболее сложен: требуется раздельная перевязка свищей и создание анастомоза под сильным натяжением.

У недоношенных детей с массой тела менее 1800 г и тяжёлыми сопутствующими пороками иногда выполняют поэтапное лечение: сначала лигатура свища и гастростомия, затем отсроченный анастомоз через 2-3 месяца. При любом типе атрезии важнейший принцип – максимальное сохранение собственных тканей пищевода и бережное обращение с блуждающим нервом.

Послеоперационное ведение в реанимации

После операции ребёнка переводят в отделение реанимации, где продолжают ИВЛ в течение 24-48 часов. Для профилактики отёка в области анастомоза головной конец кровати приподнимают на 30°. Обязателен контроль дренажа по Бюлау – в первые сутки отделяемое может быть кровянистым, затем становится серозным. Дренаж удаляют на 3-4 сутки при отсутствии осложнений.

Питание начинают парентерально, постепенно переводя на энтеральное через назогастральный зонд. Первое кормление грудным молоком или смесью осуществляют на 5-7 сутки после проведения контрольного рентгеноконтрастного исследования. Контрастное исследование выполняют водорастворимыми препаратами для исключения несостоятельности швов и свищей.

Основные параметры мониторинга включают сатурацию кислорода, частоту дыхания, АД и температуру. Особое внимание уделяют санации трахеобронхиального дерева – каждые 2 часа проводят вибрационный массаж и аспирацию секрета. Антибиотикотерапию продолжают 7-10 дней. Обезболивание обеспечивают непрерывной инфузией наркотических анальгетиков с переходом на ненаркотические препараты.

Возможные ранние осложнения включают пневмоторакс, хилёзный выпот, паралич диафрагмы и респираторный дистресс. Наиболее грозное осложнение – несостоятельность анастомоза, проявляющаяся повышением температуры, одышкой и выделением слюны по дренажу. При её развитии проводят реторакотомию и повторное ушивание дефекта.

Восстановительный период и отдалённые результаты

После перевода из реанимации в хирургическое отделение начинается активная реабилитация. Средний срок госпитализации составляет 3-4 недели. Кормление через зонд продолжают до полного заживления анастомоза, что подтверждают контрольной эзофагоскопией на 14-21 сутки. Постепенно переходят на кормление из бутылочки специальными сосками для детей с реконструированным пищеводом.

После выписки обязательны регулярные осмотры детского хирурга и гастроэнтеролога. Основные отдалённые осложнения включают стриктуры пищевода (развиваются у 30-40% пациентов), гастроэзофагеальный рефлюкс (25%) и трахеомаляцию (15%). Для профилактики стриктур выполняют бужирование пищевода, начиная с 4-й недели после операции. При рефлюксе назначают антисекреторные препараты.

Дыхательные нарушения могут сохраняться до 2-3 лет из-за дисфункции реснитчатого эпителия и слабости стенки трахеи. Родителей обучают техникам постурального дренажа и распознаванию признаков аспирации. Важную роль играет логопедическое сопровождение для развития правильного глотания. При адекватном лечении 85-90% детей достигают нормального качества жизни к школьному возрасту.

Долгосрочное наблюдение включает ежегодную эзофагогастродуоденоскопию, рН-метрию и оценку нутритивного статуса. Особое внимание уделяют психомоторному развитию, которое может отставать у детей с сопутствующими пороками. При правильной реабилитации большинство пациентов не имеют ограничений в питании и физической активности во взрослой жизни.

Факторы успеха операции и статистика выживаемости

Прогноз хирургического лечения зависит от класса риска по классификации Уотерстона. К классу А (низкий риск) относятся доношенные дети без сопутствующих аномалий и пневмонии. У них выживаемость достигает 95-100%. К классу В (средний риск) причисляют детей с массой тела 1800-2500 г или умеренными пороками развития (выживаемость 85-90%).

Наиболее сложны пациенты класса С: недоношенные с весом менее 1800 г, тяжёлыми пороками сердца или респираторным дистресс-синдромом. Их выживаемость составляет 50-70% даже в специализированных центрах. Согласно данным Европейского регистра врождённых пороков, общая выживаемость при атрезии пищевода в развитых странах достигает 90-95%.

Качество результатов напрямую зависит от опыта хирургической команды. В клиниках, выполняющих более 10 операций в год, частота осложнений втрое ниже, чем в малоопытных центрах. Технические факторы успеха включают точное сопоставление слоёв пищевода при анастомозе, отсутствие натяжения швов и сохранение васкуляризации сегментов.

Современные достижения – применение рассасывающихся швов, уменьшающих риск гранулём; интраоперационная флуоресцентная ангиография для оценки кровоснабжения; использование биологических прокладок для укрепления анастомоза. Перспективное направление – органосохраняющие методики с использованием магнитных анастомозов при длинном диастазе.