Повышенное внутричерепное давление у детей: полное руководство для родителей

Повышенное внутричерепное давление, или ВЧД, у детей — это состояние, когда давление спинномозговой жидкости или тканей внутри полости черепа превышает физиологическую норму. Оно не является самостоятельным заболеванием, а служит ключевым симптомом различных неврологических нарушений. Длительное и неконтролируемое повышение внутричерепного давления способно вызвать ишемию мозга, атрофию зрительных нервов и задержку психомоторного развития.

Основные причины повышения внутричерепного давления у детей включают гидроцефалию, врожденные аномалии строения мозга, перенесенные травмы головы, внутриутробные и постнатальные инфекции (например, менингит), а также новообразования головного мозга. Для определения повышенного ВЧД применяются нейровизуализационные исследования, такие как нейросонография у младенцев, а также компьютерная и магнитно-резонансная томография для детей всех возрастов. Точное подтверждение диагноза часто требует непосредственного измерения внутричерепного давления.

Лечение повышенного внутричерепного давления направлено на устранение его первопричины, нормализацию давления и предотвращение повреждения мозговых структур. Оно может включать консервативные методы, такие как медикаментозная терапия диуретиками для снижения объема ликвора, и хирургические вмешательства, например, удаление новообразований или шунтирование при гидроцефалии. Своевременное и комплексное лечение внутричерепной гипертензии позволяет предотвратить серьезные неврологические нарушения, обеспечивая благоприятный прогноз для развития ребенка.

Что такое внутричерепное давление и когда оно считается повышенным у ребенка

Внутричерепное давление (ВЧД) представляет собой давление, которое создается внутри замкнутой полости черепа содержимым: головным мозгом, спинномозговой жидкостью (ликвором) и кровью, циркулирующей в сосудах мозга. Поддержание стабильного внутричерепного давления является критически важным для нормального функционирования центральной нервной системы, особенно у детей, чьи мозговые структуры находятся в процессе активного развития. Любые значительные отклонения от нормы могут указывать на серьезные неврологические проблемы.

Основные компоненты и регуляция внутричерепного давления

Внутри черепной коробки содержится три основных компонента, суммарный объем которых определяет величину внутричерепного давления: мозговая ткань, спинномозговая жидкость и кровь в сосудах головного мозга. Изменения в объеме одного из этих компонентов без соответствующей компенсации со стороны других приводят к изменению внутричерепного давления. Регуляция ВЧД осуществляется за счет динамического равновесия между продукцией, циркуляцией и всасыванием спинномозговой жидкости.

• Спинномозговая жидкость (ликвор): эта прозрачная жидкость продуцируется сосудистыми сплетениями желудочков головного мозга. Она циркулирует по желудочковой системе и субарахноидальному пространству, омывая головной и спинной мозг, обеспечивая их защиту, питание и удаление продуктов обмена. В норме объем ликвора поддерживается на относительно постоянном уровне благодаря сбалансированным процессам его образования и обратного всасывания в венозную систему через арахноидальные ворсины.
• Мозговая ткань: сам головной мозг составляет основную массу содержимого черепа. Его отек или наличие объемных образований (например, опухолей) могут значительно увеличивать внутричерепное давление.
• Кровь: объем крови в сосудах мозга также оказывает влияние на ВЧД. Изменения в кровотоке, например, при расширении мозговых сосудов или нарушении венозного оттока, могут приводить к повышению давления.

Нормальные показатели внутричерепного давления у детей

Нормальное внутричерепное давление у ребенка значительно отличается от такового у взрослых и варьируется в зависимости от возраста. У младенцев и детей младшего возраста эти показатели ниже, что обусловлено особенностями строения черепа (наличием незакрытых родничков и податливых швов), которые позволяют компенсировать некоторое повышение объема содержимого черепа за счет его расширения. Прямое измерение внутричерепного давления является инвазивной процедурой и проводится только по строгим показаниям, чаще всего в условиях реанимации.

В клинической практике используются ориентировочные нормы ВЧД, которые могут незначительно колебаться в зависимости от методики измерения и индивидуальных особенностей ребенка. Важно учитывать, что кратковременные физиологические повышения давления (например, при плаче, кашле, крике, натуживании) не являются патологией.

Ниже представлены средние значения нормального внутричерепного давления у детей в зависимости от возраста:

Эти значения являются ориентировочными, и окончательное заключение о норме или патологии всегда делает специалист, основываясь на совокупности данных обследования и клинической картины.

Когда внутричерепное давление считается повышенным у ребенка

Повышенное внутричерепное давление, или внутричерепная гипертензия, диагностируется, когда показатели ВЧД постоянно или значительно превышают возрастные нормы. Для детей повышение давления выше 6 мм рт. ст. у грудничков и выше 15 мм рт. ст. у детей старшего возраста, особенно при наличии соответствующей клинической симптоматики, является поводом для тщательного обследования и принятия мер. Важно понимать, что однократное измерение может быть некорректным, и диагноз устанавливается на основе динамического наблюдения и комплексной оценки.

Длительное или критически высокое внутричерепное давление представляет опасность для развивающегося мозга ребенка. Оно может приводить к сдавлению мозговых структур, нарушению кровообращения, ишемии (недостаточному кровоснабжению) и гипоксии (кислородному голоданию) мозговой ткани. Это, в свою очередь, может вызвать необратимые повреждения мозга, влияющие на познавательные функции, зрение, слух и общее психомоторное развитие ребенка.

По этой причине любое подозрение на повышенное внутричерепное давление требует незамедлительного обращения к детскому неврологу для своевременной диагностики и начала адекватной терапии, чтобы предотвратить возможные тяжелые последствия.

Современные методы диагностики внутричерепной гипертензии у детей

Своевременная и точная диагностика внутричерепной гипертензии у детей имеет решающее значение для предотвращения серьезных неврологических осложнений. Диагностический процесс всегда комплексный и включает в себя оценку клинической картины, анамнестических данных, а также применение различных инструментальных и нейровизуализационных методов. Выбор конкретного метода зависит от возраста ребенка, предполагаемой причины повышения внутричерепного давления и общего состояния.

Нейровизуализационные исследования для оценки внутричерепного давления

Нейровизуализационные методы являются ключевыми в выявлении структурных изменений головного мозга, которые могут быть причиной или следствием повышенного ВЧД. Они позволяют оценить размеры желудочков, состояние мозговой ткани, наличие объемных образований и особенности ликвородинамики.

Нейросонография (УЗИ головного мозга)

Нейросонография представляет собой безопасное и неинвазивное ультразвуковое исследование головного мозга, которое проводится через открытые роднички черепа у новорожденных и детей грудного возраста. Метод позволяет оценить структуру мозга, размеры желудочков, наличие кист, кровоизлияний, опухолей, а также косвенные признаки повышенного ВЧД, такие как расширение желудочков головного мозга, признаки перивентрикулярного отека или изменения в сосудистых сплетениях. Его преимуществом является отсутствие лучевой нагрузки, возможность проведения у постели больного и относительно невысокая стоимость, что делает его методом первичного скрининга.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга

Компьютерная томография — это рентгенологический метод исследования, создающий послойные изображения головного мозга. КТ быстро выявляет острые состояния, такие как гидроцефалия, внутричерепные кровоизлияния, опухоли, абсцессы и признаки отека мозга. КТ незаменима в экстренных случаях, например, после травм головы, благодаря своей скорости получения результатов. Однако КТ связана с лучевой нагрузкой, поэтому ее применение у детей должно быть строго обосновано и проводиться с учетом принципа ALARA (As Low As Reasonably Achievable — настолько низко, насколько это разумно достижимо).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга

Магнитно-резонансная томография является одним из наиболее информативных методов нейровизуализации. Она не использует ионизирующее излучение и позволяет получить высокодетализированные изображения мозговой ткани, ликворных пространств, сосудов и черепных нервов. МРТ эффективно выявляет врожденные аномалии развития мозга, новообразования даже небольших размеров, воспалительные изменения, демиелинизирующие заболевания, а также детальные нарушения ликвородинамики, которые могут быть причиной внутричерепной гипертензии. Существуют специализированные режимы МРТ, такие как МР-флоуметрия, позволяющие оценить движение спинномозговой жидкости, что особенно важно при гидроцефалии.

Клинические и инструментальные методы диагностики

Помимо нейровизуализации, важную роль играют клиническая оценка и другие инструментальные исследования, которые помогают сформировать полную картину состояния ребенка.

Осмотр глазного дна (офтальмоскопия)

Осмотр глазного дна проводится врачом-офтальмологом и является одним из ключевых методов скрининга при подозрении на хроническое повышение ВЧД. Основным признаком внутричерепной гипертензии при офтальмоскопии является застойный диск зрительного нерва — отек диска зрительного нерва, вызванный сдавлением венозных сосудов и нарушением оттока жидкости. Выявление такого изменения требует немедленного проведения дальнейших диагностических мероприятий для выяснения причины. Отсутствие застойных дисков не исключает повышенное ВЧД, особенно в острой фазе.

Неврологический осмотр и оценка развития

Тщательный неврологический осмотр, проводимый детским неврологом, позволяет выявить специфические симптомы повышенного ВЧД, которые варьируются в зависимости от возраста ребенка. Врач оценивает:

• размеры и напряжение родничков у младенцев;
• окружность головы и ее динамику;
• мышечный тонус и рефлексы;
• состояние черепных нервов;
• уровень сознания и поведение ребенка;
• соответствие психомоторного развития возрастным нормам.

Отклонения в любом из этих параметров могут косвенно указывать на повышенное внутричерепное давление или другие неврологические проблемы.

Электроэнцефалография (ЭЭГ)

Электроэнцефалография — это метод регистрации электрической активности головного мозга. ЭЭГ не является прямым методом измерения ВЧД, но может выявить изменения в биоэлектрической активности мозга, которые косвенно свидетельствуют о его дисфункции, вызванной внутричерепной гипертензией. Например, замедление основной ритмики, появление патологических волн или снижение порогов судорожной готовности могут указывать на страдание мозговой ткани под давлением. ЭЭГ часто используется в комплексе диагностики, особенно при наличии судорог или изменений в поведении.

Инвазивные методы измерения внутричерепного давления

Прямое измерение внутричерепного давления является "золотым стандартом" для точной диагностики и мониторинга ВЧД, особенно в критических состояниях. Эти методы инвазивны и применяются строго по показаниям.

Прямое инвазивное измерение внутричерепного давления

Этот метод включает введение специального датчика или катетера непосредственно в полость черепа для непрерывного или периодического измерения ВЧД. Существуют различные подходы:

• Вентрикулярное измерение: катетер вводится в один из боковых желудочков мозга. Это наиболее точный метод, позволяющий также при необходимости отводить избыток спинномозговой жидкости.
• Субарахноидальное измерение: датчик помещается в субарахноидальное пространство.
• Эпидуральное или субдуральное измерение: датчик располагается над или под твердой мозговой оболочкой. Эти методы менее инвазивны, но могут быть менее точными.

Прямое измерение ВЧД показано при тяжелых травмах головы, после нейрохирургических операций, при острых гидроцефалиях и других критических состояниях, когда необходимо постоянное мониторирование для принятия своевременных лечебных решений. Оно позволяет не только получить точные числовые значения давления, но и оценить его динамику, что критически важно для лечения.

Люмбальная пункция (спинномозговая пункция)

Люмбальная пункция — это процедура, при которой тонкая игла вводится в спинномозговой канал в поясничном отделе для измерения давления спинномозговой жидкости (ликвора) и забора ее образца для анализа. Измерение "открытого" давления ликвора может дать представление о внутричерепном давлении. Однако люмбальная пункция имеет строгие противопоказания при подозрении на объемные образования в головном мозге или выраженном отеке мозга, так как существует риск дислокации (смещения) мозговых структур с развитием вклинения ствола мозга, что может быть фатальным. Процедура проводится только после исключения объемных образований методом КТ или МРТ. Люмбальная пункция также используется для диагностики инфекционных заболеваний (менингит, энцефалит) и некоторых форм гидроцефалии.

Для вашего удобства, ниже представлена таблица с основными методами диагностики внутричерепного давления у детей, их применением и ключевыми особенностями:

Окончательный диагноз и тактика лечения повышенного внутричерепного давления всегда устанавливаются врачом-неврологом на основании комплексной оценки всех полученных данных. Раннее выявление и адекватное лечение позволяют значительно улучшить прогноз и предотвратить необратимые изменения в развивающемся мозге ребенка.

Основные причины возникновения повышенного ВЧД у детей

Повышенное внутричерепное давление у детей — это не самостоятельное заболевание, а тревожный симптом, указывающий на наличие определенных патологических процессов в головном мозге или окружающих его структурах. Понимание причин развития внутричерепной гипертензии имеет ключевое значение для выбора адекватной стратегии лечения и предотвращения серьезных неврологических осложнений. Эти причины разнообразны и могут быть обусловлены как врожденными аномалиями, так и приобретенными состояниями.

Нарушения динамики спинномозговой жидкости (ликвородинамики)

Наиболее частой причиной возникновения повышенного ВЧД у детей являются нарушения в системе циркуляции и абсорбции спинномозговой жидкости (ликвора). Избыточное накопление ликвора приводит к расширению желудочков головного мозга и, как следствие, к увеличению давления внутри черепа.

• Гидроцефалия (водянка головного мозга). Это состояние, характеризующееся избыточным накоплением спинномозговой жидкости в желудочках головного мозга и субарахноидальном пространстве. Гидроцефалия может быть:
  • Врожденной: обусловлена аномалиями развития мозга или ликворных путей во внутриутробном периоде (например, стеноз водопровода мозга, аномалия Арнольда-Киари).
  • Приобретенной: развивается после перенесенных инфекций (менингит, вентрикулит), внутричерепных кровоизлияний, травм или опухолей, которые блокируют отток ликвора или нарушают его всасывание.
• Опухоли и кисты. Новообразования или кисты, расположенные вблизи ликворных путей или непосредственно в желудочках мозга, могут механически сдавливать пути оттока ликвора, вызывая его скопление и повышение внутричерепного давления.
• Воспалительные процессы. Менингит (воспаление мозговых оболочек) и энцефалит (воспаление вещества мозга) могут привести к нарушению всасывания спинномозговой жидкости или к обструкции ликворных путей за счет отека тканей или образования спаек.

Объемные образования внутри черепа

Любое образование, занимающее дополнительное пространство внутри ограниченной полости черепа, может стать причиной повышения ВЧД. Мозг не имеет возможности расширяться, поэтому любое увеличение объема ведет к росту давления.

• Опухоли головного мозга. Новообразования, как доброкачественные, так и злокачественные, по мере своего роста сдавливают окружающие мозговые структуры, кровеносные сосуды и ликворные пути, вызывая повышение внутричерепного давления. Они также могут вызывать отек окружающих тканей.
• Внутричерепные кровоизлияния. Скопление крови (гематомы) в различных отделах черепа (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые) после травм, разрыва аневризм или других сосудистых нарушений резко увеличивает объем содержимого черепа и провоцирует острую внутричерепную гипертензию.
• Абсцессы. Гнойные полости в головном мозге, вызванные бактериальной инфекцией, также являются объемными образованиями, способными повышать внутричерепное давление за счет своего роста и отека окружающих тканей.

Отек головного мозга

Отек головного мозга — это патологическое состояние, при котором происходит избыточное накопление жидкости в тканях мозга, что приводит к увеличению его объема и, соответственно, к росту внутричерепного давления.

• Тяжелые черепно-мозговые травмы. После ударов, ушибов или сотрясений мозга может развиваться как локальный, так и диффузный отек мозговой ткани.
• Ишемия и гипоксия мозга. Недостаточное кровоснабжение (ишемия) или кислородное голодание (гипоксия) мозга, например, в результате родовой травмы, асфиксии, тяжелых инфекций или инсультов, приводит к повреждению клеток мозга и развитию отека.
• Тяжелые интоксикации и метаболические нарушения. Отравления (например, свинцом), тяжелая почечная или печеночная недостаточность, диабетический кетоацидоз могут вызывать системные изменения, приводящие к отеку мозга.
• Инфекционные заболевания. Помимо прямого влияния на ликвородинамику, менингит и энцефалит могут вызывать значительный отек мозговых тканей.

Нарушения венозного оттока из полости черепа

Свободный отток венозной крови из головного мозга критически важен для поддержания нормального ВЧД. Любые препятствия на пути венозного оттока могут привести к застою крови, увеличению объема внутричерепной крови и повышению давления.

• Тромбоз венозных синусов. Образование сгустков крови в венозных синусах головного мозга препятствует нормальному оттоку крови, вызывая венозный застой и, как следствие, повышение внутричерепного давления.
• Сдавление вен шеи. Внешнее сдавление яремных вен (например, опухолями шеи, гематомами, аномалиями развития шейного отдела позвоночника) может нарушать отток крови из черепа.
• Сердечная недостаточность. Тяжелая сердечная недостаточность может приводить к системному венозному застою, включая мозговые вены.

Врожденные аномалии развития черепа и мозга

Некоторые врожденные состояния могут напрямую влиять на нормальное формирование и функционирование мозга и черепной коробки, создавая условия для повышения ВЧД.

• Краниостеноз. Преждевременное сращение одного или нескольких швов черепа может препятствовать нормальному росту головного мозга, приводя к его сдавлению и повышению внутричерепного давления.
• Аномалия Арнольда-Киари. Это врожденное смещение миндалин мозжечка и ствола мозга в большое затылочное отверстие, которое может блокировать отток ликвора и вызывать гидроцефалию.

Идиопатическая внутричерепная гипертензия

В некоторых случаях повышенное внутричерепное давление диагностируется при отсутствии явной причины, такой как опухоль, кровоизлияние, инфекция или гидроцефалия. Это состояние называется идиопатической внутричерепной гипертензией (ранее — псевдоопухоль мозга). Несмотря на отсутствие структурных изменений, давление повышено, что требует лечения для предотвращения повреждения зрительных нервов и других последствий. Причины этого состояния до конца не изучены, но предполагаются гормональные, метаболические или сосудистые факторы. Для наглядности основные причины повышения внутричерепного давления у детей представлены в следующей таблице: Выявление первопричины повышенного внутричерепного давления является приоритетной задачей для детского невролога. Только после точной диагностики можно разработать эффективный план лечения, направленный на устранение основного заболевания и нормализацию давления, что критически важно для сохранения здоровья и полноценного развития ребенка.

Симптомы повышенного ВЧД у грудничков и детей до года

Повышенное внутричерепное давление у новорожденных и детей первого года жизни проявляется иначе, чем у детей старшего возраста и взрослых. Это обусловлено анатомическими особенностями черепа младенца: наличием открытых родничков (в частности, большого родничка) и еще несросшихся швов черепа, которые сохраняют некоторую эластичность. Благодаря этим особенностям, череп ребенка может увеличиваться в объеме, компенсируя рост внутричерепного давления и тем самым предотвращая более резкое сдавление мозга.

Ранние и основные признаки внутричерепной гипертензии у младенцев

Симптомы повышенного ВЧД у грудничков и детей до года часто неспецифичны и могут напоминать проявления других заболеваний, что затрудняет своевременную диагностику. Однако существуют характерные признаки, на которые следует обратить внимание:

• Выбухание и напряжение большого родничка. Это один из наиболее показательных признаков. В норме большой родничок должен быть мягким и слегка западать или находиться на одном уровне с костями черепа. Его выбухание и ощущение пульсации или напряжения, особенно в спокойном состоянии ребенка (вне плача или кормления), является серьезным поводом для беспокойства, поскольку указывает на повышение давления внутри черепа.
• Увеличение окружности головы. Быстрый рост окружности головы, превышающий возрастные нормы, является компенсаторным механизмом при внутричерепной гипертензии. Если мозг увеличивается в объеме (например, из-за избытка ликвора или отека), череп расширяется по податливым швам, чтобы снизить давление. Динамика роста окружности головы оценивается при каждом плановом осмотре педиатром и является важным диагностическим критерием.
• Расхождение швов черепа. При значительном и длительном повышении внутричерепного давления кости черепа могут расходиться по линиям швов, что ощущается при пальпации как щель между костями.
• Беспричинный пронзительный крик. Такой крик часто описывается как монотонный, высокий и резкий, не связанный с голодом, болью или дискомфортом, что указывает на раздражение мозговых оболочек.
• Частая рвота "фонтаном". Рвота при повышенном ВЧД носит центральный характер, не связана с приемом пищи и не приносит облегчения. Она происходит из-за раздражения рвотного центра в головном мозге.
• Отказ от груди или смеси, плохая прибавка в весе. Дети с внутричерепной гипертензией часто становятся вялыми, сонливыми, плохо сосут, быстро устают во время кормления, что приводит к недостаточному набору веса и задержке физического развития.
• Вялость, апатия, сонливость. Ребенок может быть необычно пассивным, много спать, плохо реагировать на внешние раздражители.
• Повышенная раздражительность, беспокойство. Наряду с вялостью, может наблюдаться чрезмерная плаксивость, трудности с засыпанием, нарушения сна, постоянное беспокойство без видимых причин.
• Симптом "заходящего солнца". Это неврологический симптом, при котором глазные яблоки ребенка опускаются вниз, и над радужкой остается видна полоска белка. Возникает из-за давления на ядра черепных нервов, отвечающих за движение глаз.
• Нистагм и косоглазие. Непроизвольные колебательные движения глаз (нистагм) или асимметричное положение глаз (косоглазие) могут указывать на поражение нервной системы.

Дополнительные и прогрессирующие симптомы

По мере прогрессирования внутричерепной гипертензии могут развиваться более серьезные и специфические неврологические нарушения, требующие немедленной медицинской помощи:

• Изменение мышечного тонуса. Может наблюдаться как гипертонус (повышенное напряжение мышц, особенно разгибателей), так и гипотонус (вялость, сниженный мышечный тонус), что влияет на двигательную активность ребенка.
• Задержка психомоторного развития. Длительное воздействие повышенного давления на развивающийся мозг приводит к отставанию в формировании навыков, соответствующих возрасту (например, ребенок плохо держит голову, не переворачивается, не сидит, не ползает в срок).
• Судороги. В тяжелых случаях внутричерепная гипертензия может проявляться судорожными припадками различного типа, что является тревожным признаком серьезного поражения мозга.
• Нарушения сердечного ритма и дыхания. В критических ситуациях, когда давление оказывает воздействие на жизненно важные центры ствола мозга, могут возникать изменения в работе сердца (брадикардия – замедление сердечного ритма) и нарушения дыхания.

Для вашего удобства, ниже представлена таблица с ключевыми симптомами повышенного ВЧД, на которые следует обратить внимание у грудных детей:

При обнаружении одного или нескольких из перечисленных симптомов, особенно в сочетании, необходимо незамедлительно обратиться к педиатру и детскому неврологу. Раннее выявление повышенного ВЧД и своевременное начало лечения критически важны для предотвращения необратимых повреждений головного мозга и обеспечения полноценного развития ребенка.

Проявления внутричерепной гипертензии у детей старше года

В отличие от младенцев, у детей старше года и дошкольного возраста черепные швы и роднички уже закрыты, что лишает головной мозг возможности компенсировать повышенное внутричерепное давление за счет увеличения объема черепной коробки. Это приводит к тому, что симптомы внутричерепной гипертензии (ВЧГ) проявляются более остро и часто напоминают таковые у взрослых, но имеют свои возрастные особенности, требующие внимательного подхода к диагностике и лечению. Любое увеличение внутричерепного объема (будь то ликвор, кровь, отек мозга или новообразование) вызывает непосредственное сдавление мозговых структур, что проявляется более выраженной неврологической симптоматикой.

Ключевые симптомы повышенного ВЧД у детей дошкольного и школьного возраста

Проявления повышенного ВЧД у детей старше года становятся более специфичными и требуют пристального внимания родителей и специалистов. Они могут варьироваться по интенсивности и характеру в зависимости от причины и длительности состояния.

• Головная боль. Это один из наиболее частых и заметных симптомов. Головная боль при внутричерепной гипертензии обычно носит распирающий или давящий характер, часто усиливается утром после пробуждения или ночью, а также при натуживании, кашле, чихании. Она может быть генерализованной (по всей голове) или локализоваться в определенной области. Дети старшего возраста уже способны описать свои ощущения, что значительно облегчает диагностику.
• Тошнота и рвота. В отличие от рвоты при пищевых отравлениях, рвота при повышенном внутричерепном давлении не приносит облегчения, может быть многократной и не связана с приемом пищи. Она обусловлена раздражением рвотного центра в стволе мозга. Часто предшествует или сопровождается головной болью.
• Нарушения зрения. Повышенное ВЧД может вызывать различные зрительные нарушения, включая:
  • Двоение в глазах (диплопия). Возникает из-за сдавления нервов, отвечающих за движение глазных яблок, чаще всего VI пары черепных нервов.
  • Периодическое затуманивание зрения. Может быть кратковременным и проходить самостоятельно.
  • Снижение остроты зрения. При длительном и выраженном повышении давления может развиваться атрофия зрительных нервов, что приводит к необратимому снижению зрения.
  Осмотр глазного дна врачом-офтальмологом может выявить застойные диски зрительных нервов, что является объективным признаком хронического ВЧД.
• Изменения поведения и когнитивных функций. Дети могут стать более раздражительными, вялыми, апатичными или, наоборот, гиперактивными и тревожными. Наблюдаются трудности с концентрацией внимания, снижение успеваемости в школе, ухудшение памяти. Могут возникать необъяснимые перепады настроения, нарушения сна, повышенная утомляемость.
• Судороги. В некоторых случаях повышенное внутричерепное давление может провоцировать судорожные припадки. Это происходит из-за раздражения или ишемии мозговой ткани под давлением и является серьезным сигналом, требующим немедленной медицинской помощи.
• Нарушения походки и координации. Могут наблюдаться неустойчивость при ходьбе, шаткость, нарушения равновесия, что связано с давлением на мозжечок или другие отделы мозга, отвечающие за координацию движений.
• Сонливость, заторможенность. По мере прогрессирования ВЧД ребенок может стать необычайно сонливым, с трудом просыпаться, медленно реагировать на вопросы или команды. Это свидетельствует об угнетении функций центральной нервной системы.

Особенности проявления ВЧД в зависимости от возраста и локализации процесса

Симптоматика внутричерепной гипертензии может иметь свои нюансы в зависимости от возраста ребенка и точной локализации патологического процесса, вызывающего повышение давления.

• У детей дошкольного возраста (1-6 лет). Помимо головной боли и рвоты, часто наблюдаются выраженные поведенческие изменения: повышенная капризность, истерики, нарушения аппетита и сна, частые пробуждения ночью с плачем. Иногда могут появляться носовые кровотечения, не связанные с травмой. Задержка психоречевого или моторного развития, которая могла быть менее заметна в грудном возрасте, может стать более очевидной.
• У детей школьного возраста (7-18 лет). На первый план выходят такие симптомы, как упорная головная боль, нарушения зрения (особенно жалобы на двоение или снижение остроты), снижение успеваемости в школе, трудности с концентрацией внимания, а также изменения в настроении и социальном поведении. Могут возникать обмороки или головокружения. Поскольку дети в этом возрасте уже могут вербально выражать свои ощущения, важно внимательно относиться к их жалобам.
• Очаговая неврологическая симптоматика. В зависимости от того, какая часть мозга подвергается сдавлению, могут появляться специфические симптомы, указывающие на локализацию патологии. Например, слабость в конечностях, нарушение чувствительности, асимметрия лица, изменения речи или глотания. Такие признаки особенно важны для дифференциальной диагностики и определения тактики лечения.

Для вашего удобства, ниже представлена таблица, суммирующая ключевые симптомы повышенного внутричерепного давления у детей старше года, с акцентом на возрастные особенности:

При появлении указанных симптомов у ребенка старше года необходимо как можно скорее обратиться к детскому неврологу. Своевременное обращение за медицинской помощью позволяет провести необходимую диагностику, установить причину повышенного ВЧД и начать адекватное лечение, что является критически важным для сохранения здоровья мозга и полноценного развития ребенка.

Механизм развития ВЧД: что происходит с мозгом ребенка под давлением

Повышенное внутричерепное давление (ВЧД) у детей представляет собой сложное патологическое состояние, в основе которого лежит нарушение тонкого равновесия внутри замкнутого пространства черепа. Понимание того, что именно происходит с мозгом под воздействием избыточного давления, является ключевым для осознания всей серьезности ситуации и важности своевременного медицинского вмешательства. Развивающийся мозг ребенка особенно уязвим к таким изменениям, поскольку любое длительное или критическое повышение давления может привести к необратимым повреждениям.

Физиологические основы и принцип Монро-Келли

Механизм развития внутричерепной гипертензии базируется на принципе Монро-Келли, который гласит, что череп является жесткой, нерастяжимой полостью (у детей старше года со сросшимися родничками и швами), содержащей три основных компонента: мозговую ткань (около 80%), спинномозговую жидкость (ликвор, около 10%) и кровь (около 10%). Изменения в объеме одного из этих компонентов неизбежно приводят к компенсаторному уменьшению объема других или к повышению внутричерепного давления, если компенсаторные механизмы исчерпаны. У детей раннего возраста наличие открытых родничков и несросшихся швов черепа временно обеспечивает некоторый компенсаторный резерв за счет расширения черепа, но этот механизм также ограничен и не предотвращает опасные последствия.

Сдавление мозговых структур и нарушение кровотока

Повышение внутричерепного давления приводит к прямому механическому сдавлению мозговых структур и их кровеносных сосудов. Это оказывает критическое воздействие на мозг ребенка. Основные последствия сдавления и нарушения кровотока включают:

• Снижение церебрального перфузионного давления (ЦПД). Церебральное перфузионное давление — это разница между средним артериальным давлением и внутричерепным давлением. Оно отражает давление, с которым кровь поступает в мозг. При росте ВЧД ЦПД снижается, что критически уменьшает приток крови к мозговой ткани.
• Ишемия и гипоксия мозга. Недостаточное кровоснабжение (ишемия) и, как следствие, кислородное голодание (гипоксия) являются одними из самых опасных последствий. Мозговые клетки крайне чувствительны к недостатку кислорода и питательных веществ. Даже кратковременная ишемия может привести к повреждению нейронов и необратимым функциональным нарушениям. Длительная ишемия вызывает гибель нервных клеток.
• Нарушение функции нейронов. При недостатке кислорода и питательных веществ нейроны теряют способность нормально функционировать. Это проявляется в виде различных неврологических симптомов, от нарушения сознания и судорог до задержки психомоторного развития.
• Сдавление черепных нервов. Некоторые черепные нервы, особенно те, которые отвечают за движение глаз (например, отводящий нерв, VI пара), могут быть сдавлены избыточным давлением, что приводит к диплопии (двоению в глазах) или косоглазию. Давление на зрительный нерв вызывает отек диска зрительного нерва и может привести к атрофии зрительного нерва со снижением зрения.

Отек головного мозга: усиление патологического процесса

Отек головного мозга — это накопление избыточной жидкости в тканях мозга, что приводит к увеличению его объема. Отек часто является как причиной, так и следствием повышенного внутричерепного давления, создавая порочный круг:

1. Первичный отек. Различные патологические процессы, такие как травмы, ишемия, инфекции или опухоли, могут напрямую вызывать отек мозговой ткани.
2. Вторичное повышение ВЧД. Увеличение объема мозга из-за отека приводит к росту внутричерепного давления.
3. Усугубление отека и ишемии. Повышенное ВЧД, в свою очередь, нарушает венозный отток из мозга и капиллярное кровообращение, что еще больше способствует нарастанию отека и усугублению ишемии. Это может привести к повреждению гематоэнцефалического барьера, что еще больше усиливает отек.

Отек мозга является критическим состоянием, требующим немедленного лечения, поскольку он значительно увеличивает риск дислокации и необратимого повреждения мозговых структур.

Влияние повышенного внутричерепного давления на ликвородинамику

Спинномозговая жидкость (ликвор) играет важную роль в поддержании стабильности ВЧД. Нарушения ее динамики являются частой причиной внутричерепной гипертензии.

• Нарушение циркуляции ликвора. При наличии препятствий на пути оттока ликвора (например, при стенозе водопровода мозга, опухолях, спайках после воспаления) происходит его накопление в желудочках головного мозга, что приводит к их расширению (гидроцефалия). Расширенные желудочки давят на окружающую мозговую ткань, вызывая ее атрофию и нарушения функции.
• Нарушение всасывания ликвора. В некоторых случаях ликвор может продуцироваться в нормальном количестве, но нарушается его обратное всасывание в венозную систему. Это также приводит к его избыточному накоплению и повышению ВЧД. Такое состояние может быть следствием воспалительных процессов (менингит), тромбоза венозных синусов или некоторых врожденных аномалий арахноидальных ворсин.
• Избыточная продукция ликвора. Хотя это встречается реже, избыточное образование спинномозговой жидкости (например, при опухолях сосудистых сплетений) также может стать причиной внутричерепной гипертензии.

Риски дислокации и необратимых повреждений мозга ребенка

Наиболее опасным и фатальным осложнением длительного или резко возросшего внутричерепного давления является дислокация головного мозга.

• Дислокация мозговых структур (вклинение). При значительном повышении давления мозг стремится сместиться из области высокого давления в область более низкого давления. Это приводит к вклинению частей мозга (например, миндалин мозжечка или височных долей) в естественные отверстия черепа (большое затылочное отверстие, вырезка намёта мозжечка). Вклинение ствола мозга, где расположены жизненно важные центры (дыхательный, сосудодвигательный), является крайне опасным состоянием и может привести к остановке дыхания, сердечной деятельности и летальному исходу.
• Атрофия мозговой ткани. Хроническое сдавление и ишемия приводят к постепенной атрофии (уменьшению в объеме) мозговой ткани. Это может вызывать необратимые неврологические дефициты, такие как задержка психомоторного развития, нарушения когнитивных функций, зрительные и слуховые расстройства, двигательные нарушения.
• Формирование кист. В ответ на повреждение мозговой ткани ишемией или травмой могут формироваться кисты, заполненные ликвором или продуктами распада, что также может влиять на ликвородинамику и поддерживать повышенное ВЧД.

Понимание этих механизмов позволяет оценить, насколько критично своевременное выявление и лечение внутричерепной гипертензии у детей. Нервная система ребенка обладает высокой пластичностью, но ее развивающиеся структуры чрезвычайно чувствительны к патологическим воздействиям, и последствия могут быть катастрофическими для будущего развития и качества жизни.

Консервативная терапия: подходы к медикаментозному лечению ВЧД

Консервативная терапия, или медикаментозное лечение внутричерепной гипертензии у детей, направлена на снижение повышенного внутричерепного давления без хирургического вмешательства, управление симптомами и предотвращение повреждения мозговых структур. Этот подход часто является первоначальным выбором при некритических состояниях, а также применяется в качестве подготовки к возможному оперативному лечению или в послеоперационном периоде для стабилизации состояния ребенка. Лечение всегда подбирается индивидуально детским неврологом, исходя из причины повышения ВЧД, возраста ребенка, выраженности симптомов и сопутствующих заболеваний.

Основные принципы и цели медикаментозной терапии

Медикаментозное лечение повышенного внутричерепного давления основывается на нескольких ключевых принципах. Его основные цели включают:

• Снижение объема спинномозговой жидкости (ликвора): Уменьшение выработки ликвора или ускорение его всасывания помогает снизить общее давление внутри черепа, особенно при гидроцефалии.
• Уменьшение отека головного мозга: Снятие отека мозговой ткани, который часто сопровождает травмы, воспаления или ишемию, является критически важным для снижения ВЧД.
• Нормализация мозгового кровотока: Поддержание адекватного кровоснабжения мозга предотвращает ишемию и гипоксию, которые могут усугубить состояние.
• Купирование симптомов: Устранение головной боли, тошноты, рвоты и судорог улучшает самочувствие ребенка и снижает его страдания.
• Защита нервных клеток (нейропротекция): Поддержка метаболизма нейронов и повышение их устойчивости к повреждающим факторам минимизирует долгосрочные последствия.

Основные группы лекарственных препаратов при повышенном внутричерепном давлении

Для достижения этих целей используется широкий спектр медикаментов, каждый из которых имеет свой механизм действия. Выбор препарата и его дозировка строго контролируются врачом.

Диуретики (мочегонные средства)

Диуретики являются краеугольным камнем консервативной терапии внутричерепной гипертензии. Их основная функция — выведение избыточной жидкости из организма, что способствует уменьшению объема ликвора и снижению отека мозга.

• Ингибиторы карбоангидразы (например, Ацетазоламид/Диакарб). Эти препараты уменьшают продукцию спинномозговой жидкости в сосудистых сплетениях головного мозга. Ацетазоламид часто назначается длительными курсами, с обязательным контролем электролитного баланса, так как он может способствовать выведению калия и магния. Для компенсации этих потерь обычно дополнительно назначают препараты калия и аспартат магния. Дозировка и продолжительность курса подбираются индивидуально, исходя из возраста и реакции ребенка.
• Осмотические диуретики (например, Маннит). Применяются для быстрого снижения ВЧД в острых состояниях, когда необходимо экстренно уменьшить отек головного мозга. Маннит вводится внутривенно и "вытягивает" жидкость из мозговой ткани в кровеносное русло, что приводит к временному снижению давления. Его использование требует осторожности из-за риска обезвоживания и электролитных нарушений.
• Петлевые диуретики (например, Фуросемид). Могут использоваться в сочетании с осмотическими диуретиками для усиления эффекта или для контроля объема жидкости в организме. Фуросемид также способствует выведению калия, что требует контроля и коррекции.

Глюкокортикостероиды

Эти препараты обладают мощным противовоспалительным и противоотечным действием. Они особенно эффективны при внутричерепной гипертензии, вызванной опухолями головного мозга или воспалительными процессами, так как уменьшают перитуморальный (вокруг опухоли) отек.

• Дексаметазон. Один из наиболее часто используемых глюкокортикостероидов. Он эффективно снижает отек мозга, стабилизирует гематоэнцефалический барьер и улучшает состояние. Однако длительное применение дексаметазона у детей связано с риском серьезных побочных эффектов, таких как подавление надпочечников, задержка роста, развитие язвенной болезни желудка, нарушение иммунитета, что требует тщательного мониторинга и постепенной отмены.

Нейропротекторы и метаболические средства

Эта группа препаратов направлена на улучшение метаболизма головного мозга, повышение его устойчивости к гипоксии и восстановление поврежденных нервных клеток. Они не снижают внутричерепное давление напрямую, но поддерживают функцию мозга и способствуют его восстановлению после воздействия гипертензии.

• Препараты, улучшающие мозговой метаболизм (например, Пантогам, Кортексин, Церебролизин). Стимулируют обменные процессы в нервных клетках, повышают их устойчивость к недостатку кислорода и глюкозы, способствуют восстановлению функций мозга.
• Аминокислоты и витамины (например, Глицин, Магне В6, витамины группы В). Глицин является нейромедиатором, улучшающим метаболизм в головном мозге, обладающим легким седативным эффектом. Витамины группы В необходимы для нормального функционирования нервной системы. Магний участвует во многих ферментативных реакциях и стабилизирует клеточные мембраны.
• Препараты, улучшающие мозговое кровообращение (например, Винпоцетин/Кавинтон, Циннаризин). Улучшают кровоток в сосудах головного мозга, снижают вязкость крови, повышают устойчивость нейронов к гипоксии. Их применение требует осторожности и строгого контроля.

Седативные средства и анальгетики

Эти препараты используются для купирования сопутствующих симптомов, таких как головная боль, возбуждение, нарушения сна, которые могут усугублять внутричерепную гипертензию.

• Анальгетики. Для снятия головной боли могут применяться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как Ибупрофен, или Парацетамол. Важно избегать препаратов, которые могут расширять сосуды мозга (например, некоторые анальгетики на основе барбитуратов) без назначения врача.
• Седативные и противотревожные препараты. При выраженном беспокойстве, раздражительности, нарушениях сна могут быть назначены легкие седативные средства или препараты, обладающие успокаивающим действием (например, на основе лекарственных трав, если нет противопоказаний, или по рекомендации невролога - бензодиазепины в низких дозах на короткий срок).

Противосудорожные препараты

Если повышенное ВЧД сопровождается судорожными припадками, назначаются антиконвульсанты (противосудорожные средства) для контроля эпилептической активности.

• Вальпроаты (например, Депакин), Топирамат. Выбор конкретного препарата и дозировка зависят от типа судорог, возраста ребенка и сопутствующей патологии. Лечение обычно длительное и требует регулярного мониторинга уровня препарата в крови.

Дополнительные методы и поддерживающая терапия

Помимо медикаментозного лечения, важную роль играют поддерживающие мероприятия, которые помогают оптимизировать условия для мозга и снизить внутричерепное давление.

• Правильное позиционирование ребенка. Поднятое на 15-30 градусов изголовье кровати способствует улучшению венозного оттока от головы и незначительному снижению внутричерепного давления.
• Поддержание нормальной температуры тела. Лихорадка увеличивает метаболические потребности мозга и может способствовать повышению ВЧД, поэтому ее необходимо активно купировать.
• Контроль водного и электролитного баланса. Особенно важно при использовании диуретиков. Недостаток или избыток жидкости, а также нарушения баланса электролитов могут негативно сказаться на состоянии мозга.
• Адекватная оксигенация. Поддержание нормального уровня кислорода в крови предотвращает гипоксию мозга. При необходимости может потребоваться кислородотерапия.
• Щадящий режим и избегание стрессов. Чрезмерные физические нагрузки, эмоциональное перенапряжение и плач могут кратковременно повышать ВЧД, поэтому рекомендуется спокойная обстановка.
• Диетотерапия. Сбалансированное питание с ограничением соли и достаточным потреблением воды (если нет показаний к ограничению) помогает поддерживать гомеостаз.

Мониторинг эффективности и безопасность лечения

Консервативная терапия повышенного внутричерепного давления требует постоянного мониторинга состояния ребенка и коррекции схемы лечения. Это включает:

• Регулярный неврологический осмотр. Оценка динамики симптомов, окружности головы, состояния родничков (у грудничков).
• Осмотр глазного дна офтальмологом. Для контроля застойных дисков зрительных нервов, их отечности и динамики.
• Нейровизуализационные исследования (УЗИ головного мозга, КТ, МРТ). Периодические обследования позволяют оценить изменения в объеме желудочков, уменьшение отека мозга или размера объемных образований.
• Лабораторные анализы крови. Контроль электролитного баланса, функции почек и печени, особенно при длительном приеме препаратов.

Ниже представлена обобщающая таблица с основными группами препаратов, используемых в консервативной терапии повышенного внутричерепного давления у детей:

Консервативная терапия повышенного внутричерепного давления у детей требует комплексного подхода и тесного взаимодействия родителей с врачом. Строгое соблюдение всех рекомендаций, регулярное наблюдение и своевременная коррекция лечения позволяют достичь стабилизации состояния и минимизировать риски для развивающегося мозга ребенка.

Хирургическое лечение: когда необходимо оперативное вмешательство

Хирургическое лечение внутричерепной гипертензии у детей рассматривается в тех случаях, когда консервативная медикаментозная терапия оказывается неэффективной, когда существует прямая угроза жизни и здоровью ребенка из-за критического повышения внутричерепного давления, или когда причина ВЧД носит механический характер, требующий устранения путём операции. Целью хирургического вмешательства является немедленное или долгосрочное снижение давления, устранение его первопричины и предотвращение необратимого повреждения развивающегося мозга.

Показания к оперативному вмешательству при повышенном ВЧД

Решение о необходимости хирургического лечения принимается коллегиально неврологом, нейрохирургом и другими специалистами на основании комплексной оценки состояния ребенка, динамики симптомов, результатов нейровизуализационных исследований и предполагаемой причины внутричерепной гипертензии. Основные показания для проведения операции включают:

• Неэффективность консервативной терапии. Если медикаментозное лечение не приводит к стабилизации внутричерепного давления или симптомы продолжают нарастать, хирургическое вмешательство становится неизбежным.
• Острая или прогрессирующая гидроцефалия. Избыточное накопление спинномозговой жидкости (ликвора), ведущее к расширению желудочков головного мозга и сдавлению его структур, является одним из наиболее частых показаний.
• Наличие объемных образований. Опухоли головного мозга, внутричерепные гематомы (скопления крови), абсцессы (гнойные полости), кисты, которые вызывают компрессию мозговой ткани или блокируют отток ликвора, требуют удаления.
• Врожденные аномалии. Некоторые пороки развития черепа или мозговых структур, такие как краниостеноз (преждевременное сращение швов черепа) или аномалия Арнольда-Киари, могут требовать хирургической коррекции.
• Критическое повышение внутричерепного давления. Острые состояния, например, после тяжелой черепно-мозговой травмы с выраженным отеком мозга, когда существует риск вклинения ствола мозга, требуют экстренной декомпрессии.

Основные виды хирургических вмешательств

Существует несколько типов нейрохирургических операций, направленных на снижение внутричерепного давления и устранение его причин. Выбор конкретной методики зависит от этиологии (причины) ВЧД и индивидуальных особенностей пациента.

Шунтирующие операции при гидроцефалии

Шунтирование является наиболее распространенным хирургическим методом лечения гидроцефалии, когда нарушен баланс продукции и оттока ликвора. Цель операции — создать искусственный путь для отвода избыточной спинномозговой жидкости из желудочков головного мозга в другую полость тела, где она может быть всосана.

• Вентрикуло-перитонеальное шунтирование (ВПШ). Это наиболее частый вид шунтирования. Во время операции тонкий катетер (трубка) вводится в один из боковых желудочков головного мозга, затем проходит под кожей в области шеи и груди и заканчивается в брюшной полости. Избыточный ликвор через катетер с клапанной системой, регулирующей поток и давление, отводится в брюшную полость, где он безопасно всасывается тканями. Клапанная система предотвращает обратный ток ликвора и регулирует давление.
• Вентрикуло-атриальное шунтирование (ВАШ). В этом случае дистальный конец катетера помещается не в брюшную полость, а в правое предсердие сердца. Этот метод применяется реже из-за потенциальных рисков, связанных с сердечно-сосудистой системой (например, тромбозы, инфекции), и обычно рассматривается при невозможности установки ВПШ.

Шунтирующие операции обычно являются долгосрочным решением, однако требуют регулярного наблюдения и могут нуждаться в ревизиях или заменах компонентов шунта по мере роста ребенка или при возникновении осложнений.

Эндоскопическая вентрикулостомия третьего желудочка (ЭВТ)

ЭВТ — это минимально инвазивная нейрохирургическая процедура, которая является альтернативой шунтированию для определенных форм гидроцефалии, преимущественно обструктивной (когда отток ликвора блокируется внутри желудочковой системы). Во время ЭВТ через небольшое отверстие в черепе вводится эндоскоп (тонкая трубка с видеокамерой и инструментами). Хирург, ориентируясь на изображение на экране, создает небольшое отверстие в дне третьего желудочка, что позволяет спинномозговой жидкости свободно циркулировать из желудочковой системы в субарахноидальное пространство и затем всасываться естественным путём. Преимуществом ЭВТ является отсутствие имплантации инородного тела и, как следствие, меньший риск инфекционных и механических осложнений, характерных для шунтов.

Удаление объемных образований головного мозга

Когда причиной повышенного внутричерепного давления является опухоль, гематома, абсцесс или киста, хирургическое удаление этого образования становится первоочередной задачей.

• Удаление опухолей головного мозга. Хирургическое иссечение опухоли направлено на максимально возможное удаление патологических тканей с сохранением функционально важных зон мозга. Это позволяет не только снизить компрессию, но и провести гистологическое исследование для определения типа опухоли и планирования дальнейшей терапии.
• Эвакуация внутричерепных гематом. При кровоизлияниях, вызванных травмами или сосудистыми аномалиями, скопившаяся кровь (гематома) создает значительное давление. Хирургическое удаление гематомы позволяет быстро снизить ВЧД и предотвратить дальнейшее повреждение мозга.
• Дренирование абсцессов. Абсцессы головного мозга — это гнойные очаги, которые могут увеличиваться в размере. Хирургическое дренирование (удаление гноя) и удаление капсулы абсцесса, часто в сочетании с антибактериальной терапией, критически важно для устранения инфекции и снижения давления.

Декомпрессионная трепанация черепа

Это экстренное хирургическое вмешательство, применяемое в критических ситуациях, когда внутричерепное давление достигает жизнеугрожающих значений и не поддаётся другим методам лечения. Процедура заключается в удалении участка кости черепа (костного лоскута) для создания дополнительного пространства и снижения компрессии мозговой ткани. Мозг получает возможность "расшириться" наружу, что предотвращает его вклинение и повреждение жизненно важных центров. После стабилизации состояния пациента и уменьшения отека, удаленный костный лоскут (или его протез) может быть возвращен на место в ходе повторной операции (краниопластика).

Коррекция краниосиностоза

Краниосиностоз — это врожденное состояние, при котором преждевременно срастаются один или несколько швов черепа, что препятствует нормальному росту головного мозга и может привести к его сдавлению и повышению ВЧД. Хирургическое вмешательство направлено на восстановление нормальной формы черепа и создание условий для адекватного роста мозга. Операции могут быть как традиционными открытыми, так и минимально инвазивными эндоскопическими.

Подготовка к операции и послеоперационный период

Подготовка к оперативному вмешательству включает тщательное обследование ребенка, стабилизацию его общего состояния, при необходимости – коррекцию электролитных нарушений и борьбу с инфекциями. В послеоперационном периоде критически важно интенсивное наблюдение внутричерепного давления (если проводилось инвазивное измерение), неврологического статуса, показателей жизненно важных функций. Назначается обезболивающая, противовоспалительная и, при необходимости, антибактериальная терапия. Послеоперационная реабилитация, включающая физиотерапию, лечебную физкультуру, занятия с логопедом и нейропсихологом, играет ключевую роль в восстановлении функций и адаптации ребенка.

Потенциальные риски и осложнения хирургического лечения

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками, особенно когда речь идет о головном мозге ребенка. Возможные осложнения включают:

• Инфекции. Менингит, вентрикулит или абсцесс в месте операции.
• Кровотечения. Внутричерепные кровоизлияния.
• Нарушения ликвородинамики. Переизбыток или недостаток дренирования ликвора (при шунтировании), что может привести к осложнениям, таким как "синдром щелевидных желудочков" или субдуральные гематомы.
• Дисфункция шунта. Закупорка, разрыв или смещение компонентов шунтирующей системы, требующие повторных операций.
• Неврологические нарушения. Временные или постоянные нарушения функций мозга, связанные с самим заболеванием или хирургическим вмешательством.
• Реакция на анестезию. Возможные осложнения, связанные с наркозом.

Понимание этих рисков, тщательная оценка показаний и выбор оптимальной тактики лечения позволяют свести к минимуму неблагоприятные последствия и улучшить прогноз для ребенка. Для вашего удобства, ниже представлена таблица с основными видами хирургического вмешательства, их показаниями и механизмами действия при повышенном ВЧД у детей: Хирургическое лечение внутричерепной гипертензии у детей — это сложный и ответственный этап, который требует высокой квалификации специалистов и тщательного подхода. Своевременное и адекватное оперативное вмешательство позволяет спасти жизнь ребенка, предотвратить тяжелые неврологические последствия и обеспечить максимально возможное полноценное развитие.

Возможные последствия и риски при отсутствии своевременного лечения

Отсутствие своевременной диагностики и адекватной терапии повышенного внутричерепного давления у детей несет крайне высокие риски развития необратимых неврологических нарушений и серьезных осложнений, способных значительно ухудшить качество жизни ребенка и его дальнейшее развитие. Развивающийся головной мозг чрезвычайно чувствителен к длительному воздействию избыточного давления, которое нарушает его структуру и функции. Последствия могут быть как функциональными, так и структурными, затрагивая все сферы жизни ребенка.

Ключевые долгосрочные неврологические последствия

Длительное или критическое повышение внутричерепного давления (ВЧД) оказывает пагубное воздействие на развивающийся головной мозг, приводя к ряду необратимых или трудно поддающихся коррекции неврологических нарушений. Степень их выраженности зависит от продолжительности и тяжести внутричерепной гипертензии, а также от возраста ребенка.

• Задержка психомоторного и речевого развития. Одно из самых частых и заметных последствий. Постоянное давление и ишемия (недостаток кровоснабжения) мозговой ткани нарушают формирование нейронных связей, что приводит к отставанию в освоении возрастных навыков: ребенок позже начинает держать голову, переворачиваться, сидеть, ходить, говорить. У детей старшего возраста это проявляется трудностями в обучении и формировании сложных навыков.
• Когнитивные нарушения. Страдают внимание, память, мышление, способность к обучению. Дети испытывают трудности в школе, плохо усваивают новую информацию, становятся менее собранными. Это может быть результатом диффузного повреждения коры головного мозга.
• Нарушения зрения. Повышенное внутричерепное давление может вызывать отек дисков зрительных нервов (застойные диски), который при длительном сохранении или повторении приводит к их атрофии. Атрофия зрительных нервов необратима и может привести к стойкому снижению остроты зрения, вплоть до полной слепоты. Также возможно развитие косоглазия или диплопии (двоения в глазах) из-за поражения черепных нервов, отвечающих за движение глаз.
• Слуховые нарушения. В редких случаях, при поражении слуховых нервов или центров слуха в коре головного мозга, могут возникать нарушения слуха различной степени тяжести.
• Двигательные расстройства. Изменения мышечного тонуса (спастичность или гипотония), нарушения координации движений, парезы или параличи конечностей, расстройства походки. Эти проблемы возникают из-за повреждения двигательных зон головного мозга.
• Эпилепсия и судорожные припадки. Повреждение мозговой ткани, вызванное давлением и ишемией, может создавать очаги патологической электрической активности, что приводит к развитию эпилепсии. Судороги могут быть как редкими, так и частыми, значительно ухудшая качество жизни ребенка.
• Гидроцефалия. Если изначально повышенное ВЧД не было вызвано гидроцефалией, длительное нарушение ликвородинамики может привести к ее развитию или усугублению, что является серьезным состоянием, требующим специализированного лечения.

Риски для здоровья и жизни ребенка

Кроме хронических неврологических дефицитов, неконтролируемая внутричерепная гипертензия может представлять непосредственную угрозу для жизни ребенка, особенно в острых состояниях.

• Дислокация (вклинение) структур головного мозга. Это самое опасное осложнение, когда под избыточным давлением части мозга смещаются и вклиниваются в естественные отверстия черепа. Вклинение ствола мозга, где расположены жизненно важные центры (дыхания, сердечной деятельности, регуляции сознания), приводит к их сдавлению и быстрой дисфункции. Это может вызвать остановку дыхания, сердца и привести к летальному исходу.
• Атрофия головного мозга. Хроническое сдавление и гипоксия мозговой ткани постепенно приводят к ее атрофии — уменьшению объема и гибели нервных клеток. Это необратимый процесс, который лежит в основе большинства долгосрочных когнитивных и двигательных нарушений.
• Кровоизлияния. Резкие колебания внутричерепного давления могут приводить к разрывам мелких сосудов и внутричерепным кровоизлияниям, что еще больше усугубляет состояние и может вызвать дополнительное повреждение мозга.
• Психические нарушения и поведенческие расстройства. Хроническая внутричерепная гипертензия может стать причиной развития аутизмоподобных состояний, синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), агрессивности, апатии, тревожности и депрессивных состояний у детей старшего возраста.
• Эндокринные нарушения. В некоторых случаях повышенное ВЧД может влиять на гипоталамо-гипофизарную систему, что приводит к гормональным сбоям, нарушениям роста (задержка или ускорение), проблемам с обменом веществ.

Влияние на качество жизни и социальную адаптацию

Длительные последствия повышенного внутричерепного давления значительно влияют на качество жизни ребенка и его семьи. Помимо медицинских аспектов, возникают серьезные социальные и психологические проблемы.

• Инвалидизация. Тяжелые и необратимые неврологические дефициты могут привести к инвалидности, требующей постоянного ухода, реабилитации и адаптации.
• Проблемы с обучением и социальной адаптацией. Когнитивные и речевые нарушения затрудняют интеграцию ребенка в детский сад, школу, а в будущем — в общество. Таким детям часто требуется индивидуальное обучение, специальные программы и постоянная поддержка.
• Эмоциональные и психологические трудности. Дети с хроническими заболеваниями могут испытывать фрустрацию, низкую самооценку, социальную изоляцию. Родители также сталкиваются с огромным стрессом, эмоциональным выгоранием и финансовыми трудностями.

Для вашего удобства, ниже представлена таблица с основными рисками и последствиями при отсутствии адекватного лечения повышенного внутричерепного давления у детей:

Понимание этих рисков подчеркивает исключительную важность своевременного обращения за медицинской помощью при первых признаках повышенного внутричерепного давления у ребенка. Ранняя диагностика и адекватное лечение являются единственным способом предотвратить развитие необратимых и тяжелых последствий, обеспечивая ребенку возможность полноценного роста и развития.

Признаки, требующие немедленного обращения за медицинской помощью

Повышенное внутричерепное давление (ВЧД) у детей, особенно при остром или быстро прогрессирующем течении, может привести к необратимым повреждениям головного мозга и даже представлять угрозу для жизни. Поэтому крайне важно своевременно распознать тревожные симптомы и незамедлительно обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Игнорирование этих признаков или откладывание визита к врачу может иметь катастрофические последствия для развития и здоровья ребенка, поскольку развивается риск дислокации структур головного мозга и вклинения ствола.

Критические симптомы, требующие экстренной помощи у детей любого возраста

Некоторые проявления внутричерепной гипертензии являются универсальными для всех возрастных групп и требуют немедленной госпитализации или вызова скорой помощи. Эти симптомы указывают на возможное критическое нарастание давления или поражение жизненно важных центров головного мозга:

• Внезапная, очень сильная головная боль. Особенно тревожен симптом, когда головная боль возникает резко, носит «разрывающий» характер и не купируется обычными обезболивающими средствами, усиливается при малейшем напряжении или движении головой. Это может быть признаком острой внутричерепной катастрофы.
• Многократная, фонтанирующая рвота. Рвота, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения и повторяющаяся несколько раз подряд, является серьезным симптомом раздражения рвотного центра в мозге, вызванного повышенным ВЧД.
• Нарушение сознания. Любые изменения в уровне бодрствования ребенка – от необычной сонливости, заторможенности до оглушения, сопора или комы – требуют экстренной медицинской оценки, так как свидетельствуют о серьезной дисфункции головного мозга.
• Судорожные припадки. Впервые возникшие или повторяющиеся судороги любого типа (генерализованные, фокальные), особенно сопровождающиеся потерей сознания, могут быть вызваны раздражением мозговой ткани из-за высокого внутричерепного давления.
• Остро возникшие нарушения зрения. Внезапное двоение в глазах (диплопия), сильное затуманивание зрения, снижение его остроты или потеря поля зрения, появившиеся резко, указывают на сдавление зрительных нервов или центров зрения.
• Нарушения походки и координации. Внезапная шаткость, неустойчивость, невозможность стоять или ходить, связанные с ухудшением общего состояния, могут сигнализировать о поражении мозжечка или проводящих путей.
• Асимметрия лица, слабость в конечностях, нарушения речи или глотания. Остро возникшие очаговые неврологические симптомы указывают на повреждение определенной области мозга, что может быть вызвано растущим объемом (например, гематомой, опухолью) или критическим отеком.
• Нарушения дыхания и сердечного ритма. Нерегулярное или замедленное дыхание, замедление пульса (брадикардия) – это признаки вовлечения ствола мозга, где находятся жизненно важные центры, и являются крайне опасным симптомом вклинения.

Срочные признаки повышенного ВЧД у грудничков и детей до года

У младенцев, благодаря податливым швам и открытым родничкам, череп может некоторое время компенсировать рост внутричерепного давления, но эти резервы ограничены. При остром нарастании ВЧД у них развиваются следующие критические симптомы:

• Резкое выбухание и напряжение большого родничка. Если большой родничок становится очень выпуклым и твердым на ощупь даже в спокойном состоянии ребенка, не во время плача или кормления, это является прямым и самым тревожным признаком высокого внутричерепного давления.
• Быстрое, аномальное увеличение окружности головы. Если вы замечаете, что голова ребенка увеличивается в размерах быстрее, чем ожидается, или становится явно непропорциональной телу, это требует немедленной оценки педиатром или неврологом.
• Пронзительный, монотонный, безутешный крик. Такой крик отличается от обычного плача, он высокий, резкий, не связан с голодом или дискомфортом и продолжается длительное время.
• Симптом "заходящего солнца". Если вы заметили, что глаза ребенка постоянно смотрят вниз, а над радужкой видна полоска белка, это указывает на давление на структуры мозга, контролирующие движение глаз.
• Отказ от еды, выраженная вялость или чрезмерная раздражительность. Ребенок становится апатичным, неактивным, плохо сосет грудь или бутылочку, либо, наоборот, непрерывно капризничает, плохо спит и трудно успокаивается, что может быть признаком страдания центральной нервной системы.

Особые тревожные проявления у детей старше года

Поскольку у детей старше года роднички и швы черепа уже закрыты, нарастание внутричерепного давления не может быть компенсировано расширением черепа, что приводит к более быстрому развитию неврологических симптомов. Помимо общих критических признаков, следует обратить внимание на:

• Упорная, хроническая головная боль, меняющая характер. Если головная боль, которая ранее была эпизодической, становится постоянной, усиливается, плохо снимается анальгетиками, особенно по утрам, это требует немедленной консультации.
• Повторяющиеся эпизоды рвоты. Рвота, которая не приносит облегчения, повторяется без видимой причины (например, инфекции или пищевого отравления) и часто сочетается с головной болью.
• Выраженное изменение поведения и снижение успеваемости. Резкое снижение концентрации внимания, памяти, появление апатии, сонливости в школе, необъяснимая агрессивность или замкнутость, которые не были характерны для ребенка.
• Жалобы на двоение в глазах или выраженное затуманивание зрения. Дети этого возраста уже могут четко сформулировать эти жалобы, и их нельзя игнорировать.

Почему важна немедленная консультация специалиста

Любой из перечисленных признаков, особенно их сочетание, должен стать поводом для немедленного обращения за медицинской помощью – вызова скорой помощи или срочного визита в отделение неотложной помощи. Задержка в диагностике и лечении повышенного ВЧД может привести к необратимому повреждению мозговой ткани, развитию тяжелых двигательных, когнитивных и зрительных нарушений, эпилепсии, а в критических случаях — к вклинению ствола мозга, что является смертельно опасным состоянием. Оперативная реакция позволит врачам провести необходимые исследования (нейровизуализацию) и экстренно начать лечение, что существенно повысит шансы на благоприятный исход и минимизацию долгосрочных последствий для здоровья ребенка.

Жизнь с диагнозом: динамическое наблюдение и поддерживающая терапия

После установления диагноза повышенного внутричерепного давления и проведения первичного лечения, будь то консервативная терапия или хирургическое вмешательство, для ребенка начинается этап динамического наблюдения и комплексной поддерживающей терапии. Этот подход критически важен для минимизации долгосрочных последствий, обеспечения наилучшего развития и улучшения качества жизни. Постоянный контроль состояния позволяет своевременно выявлять возможные осложнения или рецидивы внутричерепной гипертензии и корректировать лечение.

Важность постоянного динамического наблюдения

Регулярный контроль состояния ребенка с диагностированным повышенным ВЧД позволяет отслеживать динамику заболевания, контролировать эффективность проводимой терапии и оперативно реагировать на любые изменения. Такое наблюдение охватывает множество аспектов здоровья и развития ребенка.

Регулярные медицинские осмотры и оценка развития

Комплексное наблюдение включает регулярные визиты к педиатру, детскому неврологу и офтальмологу. Эти специалисты играют центральную роль в оценке общего состояния здоровья ребенка, его неврологического статуса и зрительных функций.

• Педиатр: Отслеживает общее физическое развитие, рост и вес, окружность головы (у грудничков), своевременность вакцинации и выявляет сопутствующие заболевания.
• Детский невролог: Проводит детальный неврологический осмотр, оценивает мышечный тонус, рефлексы, состояние черепных нервов, координацию движений, психомоторное и речевое развитие. Динамика этих показателей является ключевым индикатором стабильности внутричерепного давления и общего благополучия мозга. На основании этих данных невролог принимает решение о необходимости коррекции медикаментозной терапии или дополнительных обследований.
• Офтальмолог: Регулярный осмотр глазного дна является обязательным. Врач контролирует состояние дисков зрительных нервов на предмет отека (застойных дисков) или признаков их атрофии, которые могут указывать на сохраняющееся или вновь возникшее повышение внутричерепного давления и являются прямым показателем риска для зрения.

Роль нейровизуализации в контроле

Инструментальные методы нейровизуализации продолжают играть ключевую роль в динамическом наблюдении, позволяя объективно оценить структуру головного мозга и ликвородинамику.

• Нейросонография (УЗИ головного мозга): У детей с открытыми родничками этот метод остается наиболее безопасным и доступным для контроля размеров желудочков мозга, наличия отека и других изменений. Рекомендуется проводить его с определенной периодичностью, установленной неврологом.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: Является основным методом для детального изучения структуры мозга, оценки динамики размеров желудочков, состояния ликворных путей и выявления возможных изменений, которые могут указывать на дисфункцию шунтирующей системы (при ее наличии), рецидив опухоли или развитие новых осложнений. Частота проведения МРТ определяется клинической ситуацией и рекомендациями лечащего врача.
• Компьютерная томография (КТ) головного мозга: Используется реже для динамического наблюдения из-за лучевой нагрузки, но может быть показана в случаях, когда требуется быстрое исключение острого кровоизлияния, дислокации или оценки состояния костей черепа (например, после декомпрессионной трепанации).

Комплексная поддерживающая и реабилитационная терапия

После нормализации показателей внутричерепного давления ключевым аспектом становится восстановление нарушенных функций и стимуляция полноценного развития ребенка. Реабилитационная терапия является индивидуальной программой, составленной многопрофильной командой специалистов.

Физическая реабилитация и ЛФК

Двигательные нарушения, такие как снижение мышечного тонуса, парезы или нарушения координации, часто являются следствием длительного повышения внутричерепного давления. Физическая реабилитация направлена на их коррекцию.

• Лечебная физкультура (ЛФК): Специально разработанные комплексы упражнений помогают укрепить мышцы, улучшить координацию, развить баланс и восстановить двигательные навыки. Упражнения подбираются строго индивидуально, с учетом возраста и возможностей ребенка.
• Массаж: Общий и сегментарный массаж способствует нормализации мышечного тонуса, улучшению кровообращения и снятию спазмов, что особенно важно при спастических формах двигательных нарушений.
• Физиотерапия: Электрофорез, магнитотерапия, тепловые процедуры могут применяться для улучшения обменных процессов в тканях, снижения болевого синдрома и стимуляции нервной проводимости.

Развитие речи и коммуникации: роль логопеда

Задержка речевого развития, дизартрия (нарушение произношения), дисфагия (нарушение глотания) могут быть прямыми последствиями ВЧД. Работа с логопедом-дефектологом крайне важна для детей с такими проблемами.

• Индивидуальные занятия с логопедом: Направлены на стимуляцию речевого развития, формирование правильного звукопроизношения, обогащение словарного запаса, развитие связной речи. Логопедический массаж лица и языка может быть использован для нормализации артикуляционной моторики.
• Развитие коммуникативных навыков: Кроме непосредственно речи, важно развивать и другие способы общения, такие как невербальные сигналы, мимика, жесты.

Нейропсихологическая коррекция и школьная адаптация

Нарушения памяти, внимания, мышления, поведенческие расстройства требуют участия нейропсихолога для разработки индивидуальной программы коррекции.

• Нейропсихологические занятия: Цель таких занятий — восстановление и развитие высших психических функций, пострадавших от внутричерепной гипертензии. Это могут быть упражнения на развитие внимания, памяти, логического мышления, пространственного восприятия.
• Адаптация к обучению: Для детей школьного возраста нейропсихолог может помочь в разработке индивидуальных образовательных программ, адаптации учебного процесса и преодолении трудностей в освоении школьной программы. Важна тесная работа с педагогами для создания поддерживающей среды.

Психологическая помощь ребенку и семье

Диагноз повышенного ВЧД и его последствия оказывают значительное эмоциональное воздействие как на ребенка, так и на всю семью. Психологическая поддержка помогает справиться с эмоциональными трудностями и адаптироваться к новым условиям жизни.

• Психологическая помощь ребенку: Направлена на преодоление страхов, тревожности, депрессивных состояний, формирование позитивной самооценки, развитие навыков социальной адаптации и эмоциональной регуляции. Игровые методы, арт-терапия, песочная терапия часто используются в работе с детьми.
• Поддержка родителей: Родители могут испытывать стресс, чувство вины, тревогу за будущее ребенка. Психолог помогает им справиться с этими эмоциями, обучает стратегиям поддержки ребенка, дает рекомендации по созданию благоприятной атмосферы в семье. Группы поддержки для родителей также могут быть очень полезны.

Образ жизни, питание и особенности ухода

Помимо медицинских и реабилитационных мероприятий, большое значение имеет организация правильного образа жизни и поддерживающего домашнего ухода. Это способствует общему укреплению здоровья ребенка и создает условия для его наилучшего развития.

Рекомендации по режиму дня и физической активности

Стабилизация внутричерепного давления и восстановление функций мозга во многом зависят от режима. Правильный режим дня помогает избежать переутомления и эмоционального перенапряжения, которые могут провоцировать повышение ВЧД.

• Сбалансированный режим дня: Включает достаточный ночной сон (индивидуально, но не менее 9-10 часов для школьников и до 12-14 для дошкольников), регулярные прогулки на свежем воздухе, четко обозначенное время для занятий и отдыха.
• Умеренная физическая активность: Важны регулярные, но не чрезмерные нагрузки. Следует избегать видов спорта, связанных с риском травм головы или резких сотрясений (например, прыжки с батута, контактные виды спорта без специальной защиты). Поощряются плавание, ходьба, легкие игры.
• Избегание стрессов и эмоционального перенапряжения: Создание спокойной, доброжелательной атмосферы дома и в образовательном учреждении. Ограничение времени, проведенного за экранами гаджетов, так как яркий свет и быстрая смена изображений могут нагружать нервную систему.

Принципы диетотерапии

Правильное питание является важным компонентом поддерживающей терапии, хотя специфические диетические ограничения могут зависеть от первопричины ВЧД и сопутствующих заболеваний.

• Сбалансированное и полноценное питание: Должно обеспечивать организм всеми необходимыми макро- и микроэлементами, витаминами для поддержания функций мозга и общего роста.
• Ограничение соли: Избыток соли может способствовать задержке жидкости в организме, что теоретически может влиять на объем крови и ликвора. Рекомендации по ограничению соли должны быть согласованы с врачом.
• Достаточный питьевой режим: Необходим для поддержания водного баланса, но без чрезмерного употребления жидкости, если нет показаний к ее ограничению.
• Обогащение рациона продуктами, полезными для мозга: Омега-3 жирные кислоты (рыба, льняное масло), антиоксиданты (ягоды, овощи), витамины группы В (цельнозерновые, мясо).

Особенности домашнего ухода и создание благоприятной среды

Родители играют ключевую роль в повседневной жизни ребенка с диагнозом ВЧД. Их осведомленность и активное участие способствуют наилучшим результатам.

• Соблюдение медицинских рекомендаций: Строгое следование инструкциям врача по приему медикаментов, проведению процедур и выполнению реабилитационных упражнений.
• Наблюдение за симптомами: Внимательное отслеживание любых изменений в состоянии ребенка, появлении новых или усилении старых симптомов, что требует немедленного информирования лечащего врача.
• Создание спокойной домашней обстановки: Минимизация громких звуков, яркого света, конфликтных ситуаций, которые могут негативно влиять на самочувствие ребенка.
• Специальные приспособления: При наличии двигательных нарушений может потребоваться использование ходунков, колясок, ортезов или адаптация домашнего пространства для обеспечения безопасности и комфорта.

Для вашего удобства, ниже представлена таблица с основными компонентами динамического наблюдения и поддерживающей терапии при повышенном внутричерепном давлении у детей:

Долгосрочное планирование и прогноз

Жизнь с диагнозом повышенного внутричерепного давления у ребенка требует долгосрочного планирования. Прогноз зависит от множества факторов: основной причины ВЧД, своевременности и адекватности лечения, а также от степени уже имеющихся повреждений мозга. Многие дети, получившие своевременную помощь, могут вести полноценную жизнь, однако некоторые требуют постоянной поддерживающей терапии и наблюдения.

Важно помнить, что каждый ребенок уникален. Тесное сотрудничество родителей с многопрофильной командой специалистов (невролог, нейрохирург, реабилитолог, психолог, логопед, педиатр) позволяет разработать наиболее эффективную стратегию для обеспечения максимально возможного развития и адаптации ребенка. Постоянное внимание к состоянию ребенка, своевременное обращение за помощью при любых тревожных симптомах и терпеливая работа по реабилитации являются залогом успешной жизни с диагнозом повышенного внутричерепного давления.

Список литературы

1. Бадалян Л.О. Детская неврология. — 6-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2010.
2. Неврология: национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации "Гидроцефалия у детей (врожденная и приобретенная)". — М., 2019.
4. Swaiman's Pediatric Neurology: Principles and Practice / Editor-in-Chief K.F. Swaiman. — 6th ed. — Elsevier Saunders, 2017.
5. Pediatric Neurosurgery: Surgery of the Developing Nervous System / Editors: A.L. Albright, I.F. Pollack, P.D. Adelson. — 4th ed. — Thieme Medical Publishers, 2015.
6. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury in Infants and Children, Third Edition / Adelson P.D., et al. — Brain Trauma Foundation, 2012.