Сопутствующие тикам расстройства: связь с СДВГ и ОКР у детей

Появление тиков у ребенка часто вызывает у родителей тревогу, но важно понимать, что тикозные расстройства редко существуют в изоляции. Очень часто они являются частью более широкой картины, тесно переплетаясь с другими особенностями нейроразвития. Ключевое значение имеет связь тиков с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) у детей. Это не простое совпадение, а проявление общих нейробиологических механизмов, понимание которых помогает выстроить правильную стратегию помощи ребенку и избежать диагностических ошибок.

Почему тики, СДВГ и ОКР часто возникают вместе: общая нейробиологическая основа

Сочетание тиков, синдрома дефицита внимания и гиперактивности и обсессивно-компульсивного расстройства объясняется общими корнями их происхождения. В основе этих состояний лежат особенности функционирования определенных структур головного мозга, в частности базальных ганглиев и лобно-стриарных нейронных сетей. Эти сети отвечают за сложный процесс контроля движений, регуляции внимания, подавления нежелательных импульсов и обработки эмоций. Представьте их как сложную систему управления, которая фильтрует и отбирает нужные действия, мысли и импульсы, тормозя все лишнее.

У детей с тиками, СДВГ и ОКР работа этой системы может быть нарушена. Ключевую роль в этом играют нейромедиаторы — химические вещества, передающие сигналы между нервными клетками. Прежде всего, речь идет о дофамине и серотонине. Нарушение их баланса в лобно-стриарной системе может приводить к разным последствиям:

• Избыточная активность дофамина часто ассоциируется с «прорывом» непроизвольных движений и звуков, то есть тиков.
• Дисбаланс дофамина и норадреналина в лобных долях коры головного мозга лежит в основе трудностей с концентрацией внимания, импульсивностью и гиперактивностью, характерных для синдрома дефицита внимания и гиперактивности.
• Нарушения в системе серотонина, в свою очередь, тесно связаны с появлением навязчивых мыслей и ритуалов, составляющих ядро обсессивно-компульсивного расстройства.

Также важную роль играет генетическая предрасположенность. Если в семье есть родственники с тиками, СДВГ или ОКР, риск их сочетания у ребенка повышается. Это говорит о том, что наследуется не конкретное расстройство, а предрасположенность к определенному типу работы нервной системы.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) как частый спутник тиков

Синдром дефицита внимания и гиперактивности является наиболее частым сопутствующим расстройством при тиках, особенно при синдроме Туретта. По разным данным, до 60–80 % детей с хроническими тиками имеют также и симптомы СДВГ. Часто именно проявления невнимательности и гиперактивности становятся заметны раньше, чем сами тики. Родители и педагоги обращают внимание, что ребенку трудно сидеть на месте, он отвлекается, не может довести начатое до конца, действует импульсивно.

Эта связь двунаправленная. С одной стороны, общие нейробиологические механизмы предрасполагают к одновременному развитию обоих состояний. С другой стороны, они усугубляют друг друга. Например, импульсивность, свойственная синдрому дефицита внимания и гиперактивности, мешает ребенку сдерживать позывы к тикам. В свою очередь, постоянная внутренняя борьба с тиками и предтикозным напряжением истощает ресурсы внимания, что еще больше усиливает невнимательность. Ребенок тратит огромное количество ментальной энергии на подавление тиков, и на учебу ее просто не остается.

Зачастую именно симптомы СДВГ, а не сами тики, вызывают основные трудности в школе и в общении со сверстниками. Поэтому при обследовании ребенка с тиками крайне важно оценить его внимание, способность к контролю импульсов и уровень активности.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР): когда навязчивости присоединяются к тикам

Обсессивно-компульсивное расстройство — еще один частый спутник тиков, встречающийся примерно у 30 % детей с тикозными расстройствами. ОКР характеризуется наличием двух основных компонентов:

• Обсессии: навязчивые, повторяющиеся и неприятные мысли, образы или побуждения (например, страх загрязнения, мысли о причинении вреда, потребность в симметрии).
• Компульсии: повторяющиеся действия или ритуалы, которые ребенок вынужден совершать, чтобы уменьшить тревогу от обсессий (например, многократное мытье рук, перепроверки, расстановка предметов в определенном порядке, счет).

Если СДВГ часто предшествует тикам, то симптомы обсессивно-компульсивного расстройства обычно появляются позже, в подростковом возрасте. Связь между тиками и ОКР также коренится в дисфункции лобно-стриарных путей. Иногда бывает трудно отличить сложный моторный тик от компульсии, но между ними есть принципиальная разница, которую важно понимать.

Как отличить сложный моторный тик от компульсии: ключевые различия

Родителям и даже специалистам бывает непросто разграничить эти два явления, так как внешне они могут быть похожи (например, касание предметов, поправление одежды). Для лучшего понимания можно воспользоваться следующей сравнительной таблицей.

Понимание этих различий критически важно, поскольку подходы к коррекции тиков и обсессивно-компульсивного расстройства различаются.

«Триада»: что важно знать родителям о сочетании тиков, СДВГ и ОКР

Когда у ребенка присутствуют все три компонента — тики, симптомы синдрома дефицита внимания и гиперактивности и обсессивно-компульсивного расстройства, — это может значительно влиять на его жизнь. Важно не рассматривать это как три отдельные болезни, а как единый нейробиологический комплекс. Сочетание этих состояний создает уникальные трудности: ребенок может одновременно страдать от неконтролируемых движений, быть не в силах сосредоточиться на уроке и испытывать мучительные навязчивые мысли.

Родителям в этой ситуации важно придерживаться четкого плана действий, который поможет ребенку и семье. Вот основные шаги:

• Пройти комплексную диагностику. Необходимо обратиться к специалисту (детскому неврологу или психиатру), который сможет оценить все симптомы в комплексе и поставить точный диагноз. Нельзя фокусироваться только на тиках, игнорируя проблемы с вниманием или ритуалы.
• Определить приоритеты. Вместе с врачом нужно определить, что в данный момент больше всего мешает ребенку. Иногда на первом плане стоит не сам тик, а школьная неуспеваемость из-за СДВГ или социальная изоляция из-за ритуалов ОКР. Стратегия помощи выстраивается исходя из этих приоритетов.
• Психообразование для всей семьи. Крайне важно, чтобы родители, а по возможности и сам ребенок (в доступной форме) поняли природу этих состояний. Это не лень, не дурное воспитание и не капризы. Это особенность работы мозга. Такое понимание снимает чувство вины и помогает выстроить поддерживающие отношения.
• Создать предсказуемую и спокойную среду. Стресс и переутомление являются мощными провокаторами и тиков, и симптомов СДВГ, и проявлений ОКР. Стабильный режим дня, достаточный сон, отсутствие чрезмерных нагрузок и доброжелательная атмосфера дома — основа благополучия ребенка.

Когда и к какому специалисту обращаться за помощью

Если вы заметили у ребенка сочетание тиков с невнимательностью, гиперактивностью или навязчивыми действиями, не стоит ждать, что «само пройдет». Своевременное обращение за помощью позволяет значительно улучшить качество жизни ребенка и предотвратить развитие вторичных проблем, таких как низкая самооценка, депрессия и школьная дезадаптация. Маршрут помощи обычно включает следующих специалистов, часто работающих в команде:

• Детский невролог. Это часто первый специалист, к которому обращаются с тиками. Он проводит первичную диагностику, исключает другие неврологические заболевания и может назначить базовую терапию.
• Детский психиатр. Является ключевым специалистом в диагностике и лечении СДВГ и ОКР, а также сложных тикозных расстройств, таких как синдром Туретта. Психиатр может подобрать медикаментозную терапию, если она необходима для коррекции сопутствующих расстройств.
• Клинический психолог или нейропсихолог. Проводит углубленную диагностику когнитивных функций (внимание, память, мышление) и эмоциональной сферы. Психолог также владеет методами немедикаментозной помощи, такими как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), которая является золотым стандартом в лечении ОКР и помогает в работе с тиками.

Командный подход — залог успеха. Только совместная работа специалистов, родителей и самого ребенка позволяет учесть все аспекты проблемы и разработать индивидуальный, всеобъемлющий план помощи.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Синдром Туретта» / Разработчик: Общероссийская общественная организация «Общество специалистов по нервно-мышечным болезням». — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Зыков В. П. Диагностика и лечение тикозных расстройств (методические рекомендации). — М.: РКИБ, 2013. — 43 с.
3. Макаров И. В. Лекции по детской психиатрии: учебное пособие. — СПб.: Речь, 2018. — 248 с.
4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). — American Psychiatric Association, 2013.
5. Leckman J. F., Bloch M. H., King R. A., Scahill L. Tourette's Syndrome and Other Tic Disorders // Handbook of Clinical Neurology. — 2011. — Vol. 100. — P. 613–625.
6. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with tic disorders // Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. — 2013. — Vol. 52, № 12. — P. 1341–1359.