Осмотр глазного дна для оценки внутричерепного давления у детей

Осмотр глазного дна, или офтальмоскопия, является ключевым и высокоинформативным методом в косвенной диагностике повышенного внутричерепного давления (ВЧД) у детей. Это безопасная и безболезненная процедура, которая позволяет врачу-офтальмологу заглянуть внутрь глаза и оценить состояние сетчатки, сосудов и, что самое важное, диска зрительного нерва. Зрительный нерв напрямую связан с головным мозгом, и любые изменения давления внутри черепной коробки практически сразу отражаются на его состоянии. Поэтому направление на такое обследование — это не повод для паники, а важный диагностический шаг, помогающий неврологу получить целостную картину состояния здоровья ребенка.

Почему невролог направляет ребенка к офтальмологу при подозрении на повышенное ВЧД

Невролог назначает офтальмоскопию, чтобы получить объективные данные о возможном повышении внутричерепного давления. Головной мозг и зрительный нерв являются частями единой центральной нервной системы. Зрительный нерв окружен теми же оболочками, что и мозг, и пространство вокруг него заполнено той же спинномозговой жидкостью. Когда давление этой жидкости внутри черепа повышается, оно передается по ходу зрительного нерва к месту его входа в глазное яблоко — к так называемому диску зрительного нерва (ДЗН). Именно изменения ДЗН и сосудов сетчатки видит офтальмолог, что служит важным косвенным признаком внутричерепной гипертензии.

Показаниями для такого обследования могут служить следующие жалобы и симптомы у ребенка:

• Частые и интенсивные головные боли, особенно по утрам.
• Тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи.
• Головокружение, вялость, быстрая утомляемость.
• Нарушения зрения: двоение в глазах, нечеткость, кратковременное потемнение.
• У младенцев: беспричинный плач, обильные срыгивания, выбухание и напряжение большого родничка, быстрый рост окружности головы.
• Последствия черепно-мозговых травм или нейроинфекций.

Важно понимать, что офтальмоскопия — это часть комплексной диагностики. Заключение офтальмолога помогает неврологу подтвердить или опровергнуть свои предположения и определить дальнейшую тактику обследования и лечения, если оно потребуется.

Как проходит офтальмоскопия для оценки внутричерепного давления

Процедура осмотра глазного дна для ребенка проходит в несколько этапов и требует небольшой подготовки, которая заключается в расширении зрачка. Это необходимо для того, чтобы врач мог детально рассмотреть все структуры глазного дна, включая периферию сетчатки.

Процесс обследования выглядит следующим образом:

1. Подготовка. Врач или медсестра закапывает в глаза ребенку специальные капли (мидриатики), которые расширяют зрачок. Многих родителей беспокоит этот этап. Важно знать, что современные препараты безопасны для детей, а их действие временно. Эффект наступает через 15–30 минут. В это время ребенок может ощущать легкое жжение и светобоязнь, зрение вблизи становится нечетким. Эти явления полностью проходят через несколько часов.
2. Осмотр. Обследование проводится в затемненном кабинете. Врач использует специальный прибор — офтальмоскоп или щелевую лампу с высокодиоптрийной линзой. Ребенок сидит на стуле или на коленях у родителя. Врач направляет в глаз пучок света и через увеличительные линзы осматривает глазное дно. Процедура абсолютно безболезненна и занимает всего несколько минут на каждый глаз. Главная сложность — убедить маленького ребенка сидеть спокойно и смотреть в одну точку.
3. Завершение. Сразу после осмотра можно отправляться домой. Рекомендуется взять с собой солнцезащитные очки для ребенка, чтобы защитить его глаза от яркого света, пока зрачки не сузятся до нормального размера. Также стоит ограничить зрительные нагрузки (чтение, гаджеты) на несколько часов.

Спокойствие родителя передается ребенку, поэтому важно сохранять позитивный настрой и объяснить малышу (если он уже понимает речь), что доктор просто «посветит фонариком в глазки».

Что врач видит на глазном дне при повышенном внутричерепном давлении

При оценке состояния глазного дна офтальмолог обращает внимание на несколько ключевых признаков, которые могут указывать на повышение ВЧД. Наиболее характерным и важным из них является отек или застой диска зрительного нерва.

Для лучшего понимания основные признаки и их значение сведены в таблицу.

Важно отметить, что в норме глазное дно выглядит иначе: диск зрительного нерва бледно-розовый, с четкими, ровными границами. Сосуды имеют нормальный калибр, вены лишь немного шире артерий. Наличие этих признаков, особенно застоя ДЗН, является серьезным поводом для невролога начать углубленное обследование ребенка.

Насколько точен осмотр глазного дна для диагностики внутричерепного давления

Офтальмоскопия является косвенным, но очень ценным методом скрининга для выявления признаков повышенного внутричерепного давления. Он не измеряет давление в миллиметрах ртутного столба, как тонометр, а показывает, как организм реагирует на это давление. Точность и информативность метода очень высоки, особенно при наличии застойных дисков зрительных нервов, которые считаются золотым стандартом в неинвазивной диагностике хронической внутричерепной гипертензии.

Однако следует учитывать несколько моментов:

• Стадия процесса. На начальных этапах повышения ВЧД изменения на глазном дне могут быть минимальными или отсутствовать. Картина застоя ДЗН развивается не мгновенно, а в течение нескольких дней или недель.
• Индивидуальные особенности. У некоторых детей даже при значительном повышении давления изменения на глазном дне могут не развиваться из-за особенностей строения зрительного нерва.
• Другие причины изменений. Некоторые изменения сосудов (например, ангиопатия) могут быть вызваны не только ВЧД, но и другими состояниями. Опытный врач всегда учитывает всю совокупность признаков.

Несмотря на эти нюансы, офтальмоскопия остается незаменимым инструментом. Отсутствие изменений на глазном дне при наличии жалоб не исключает повышения ВЧД, но делает его менее вероятным. И наоборот, выявление застойных дисков является практически стопроцентным показанием для срочного и углубленного обследования у невролога (например, проведения МРТ головного мозга) для выяснения причины внутричерепной гипертензии.

Что делать после обследования

После завершения осмотра глазного дна врач-офтальмолог выдаст заключение, в котором подробно опишет состояние всех структур: диска зрительного нерва, сосудов, сетчатки. С этим заключением необходимо вернуться к врачу, который направил на обследование, — как правило, это детский невролог.

Ваши дальнейшие шаги должны быть следующими:

1. Получить заключение. Убедитесь, что в документе четко прописаны все выявленные особенности или их отсутствие.
2. Записаться на повторный прием к неврологу. Не пытайтесь самостоятельно интерпретировать результаты. Термины вроде «ангиопатия сетчатки» или «границы ДЗН стушеваны» могут напугать, но только лечащий врач, зная всю клиническую картину, симптомы и анамнез ребенка, может дать им правильную оценку.
3. Строго следовать рекомендациям невролога. Офтальмолог описывает картину, а невролог ставит диагноз и назначает лечение. Если по результатам осмотра глазного дна будут выявлены признаки повышения внутричерепного давления, невролог, скорее всего, назначит дополнительные исследования (например, нейросонографию для младенцев, МРТ или КТ головного мозга для детей постарше) для поиска причины этого состояния.

Главное — не заниматься самодиагностикой и самолечением, основываясь на информации из интернета. Осмотр глазного дна — это важный фрагмент диагностического пазла, который складывает воедино именно лечащий врач.

Список литературы

1. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. Неврология. Национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 880 с.
2. Детская неврология: учебник / под ред. В. И. Гузевой. М.: МИА, 2009. 640 с.
3. Аветисов Э. С., Ковалевский Е. И., Хватова А. В. Руководство по детской офтальмологии. М.: Медицина, 1987. 496 с.
4. Сомов Е. Е. Клиническая офтальмология. 3-е изд., перераб. и доп. М.: МЕДпресс-информ, 2012. 424 с.
5. Fenichel G. M. Clinical pediatric neurology: a signs and symptoms approach. 7th ed. Elsevier Saunders, 2013. 488 p.