Виды операций при болезни моямоя: прямые и непрямые анастомозы у детей

Когда ребенку ставят диагноз «болезнь моямоя», мир родителей переворачивается. Основной страх связан с прогрессирующим сужением сосудов головного мозга и риском инсульта. Важно понимать, что современная нейрохирургия предлагает эффективные решения этой проблемы. Ключевым методом лечения является хирургическое вмешательство, направленное на восстановление адекватного кровоснабжения мозга. Существуют различные виды операций при болезни моямоя, которые условно делятся на две большие группы: прямые и непрямые анастомозы, а также их комбинации. Выбор конкретного метода зависит от множества факторов, включая возраст ребенка и особенности течения заболевания.

Почему хирургическое вмешательство — основной метод лечения болезни моямоя

Хирургическое лечение является золотым стандартом при болезни моямоя, поскольку заболевание носит прогрессирующий характер. Консервативная терапия, включающая прием лекарственных препаратов, не способна остановить процесс сужения (стеноза) и закупорки (окклюзии) внутричерепных артерий. Ее роль сводится к временному облегчению симптомов и профилактике осложнений, но она не устраняет первопричину — дефицит кровоснабжения мозга. Без создания новых путей для притока крови риск повторных ишемических атак, инсультов и когнитивных нарушений у ребенка остается высоким. Цель операции — реваскуляризация, то есть создание обходных путей кровотока (анастомозов), которые будут питать головной мозг в обход пораженных сосудов. Это позволяет значительно снизить риск инсультов и обеспечить условия для нормального развития ребенка.

Прямая реваскуляризация: быстрое восстановление кровотока

Прямой анастомоз — это метод, при котором хирург напрямую соединяет артерию из системы наружной сонной артерии (которая кровоснабжает, например, кожу головы) с артерией на поверхности головного мозга. По сути, создается новый, прямой «мост» для крови, который немедленно начинает доставлять ее в нуждающиеся участки мозга. Этот метод обеспечивает мгновенное улучшение кровоснабжения.

Наиболее распространенным видом прямой реваскуляризации является анастомоз между поверхностной височной артерией и средней мозговой артерией. Преимущество этого подхода в его быстром эффекте. Сразу после операции мозг начинает получать больше крови, что критически важно для детей, перенесших инсульт или имеющих частые транзиторные ишемические атаки. Однако у этого метода есть ограничения. Для его выполнения необходимы сосуды достаточного диаметра, как со стороны донора (например, височной артерии), так и со стороны принимающей артерии на мозге. У очень маленьких детей сосуды могут быть слишком тонкими для наложения такого анастомоза, что делает операцию технически крайне сложной или невозможной.

Непрямые анастомозы: стимуляция роста новых сосудов

Непрямая реваскуляризация — это группа методик, целью которых является не прямое сшивание сосудов, а создание благоприятных условий для ангиогенеза, то есть естественного процесса образования новых кровеносных сосудов. Во время операции на поверхность головного мозга укладываются ткани, богатые сосудами, например, мышцы, надкостница или твердая мозговая оболочка. Мозг, испытывающий дефицит кислорода, начинает активно проращивать в эти ткани новые, собственные сосуды, создавая со временем новую сеть кровоснабжения.

Существует несколько видов непрямых анастомозов, которые могут применяться как по отдельности, так и в комбинации:

• Энцефалодуроартериосинангиоз (ЭДАС): на поверхность мозга укладывается лоскут твердой мозговой оболочки вместе с проходящей в ней артерией.
• Энцефаломиосинангиоз (ЭМС): на мозг помещается фрагмент височной мышцы.
• Множественные фрезевые отверстия: в костях черепа создаются небольшие отверстия, что стимулирует прорастание сосудов из надкостницы к твердой мозговой оболочке и далее к мозгу.

Главное преимущество непрямых методов — их техническая простота по сравнению с прямым анастомозом и возможность применения у детей самого раннего возраста с очень тонкими сосудами. Основной недостаток — отсроченный эффект. Новой сосудистой сети требуется время для формирования, обычно от 3 до 6 месяцев. В этот период риск ишемических событий сохраняется, хотя и постепенно снижается.

Сравнительная таблица методов хирургического лечения

Для лучшего понимания различий между основными подходами к хирургическому лечению болезни моямоя, ниже представлена сравнительная таблица.

Комбинированные операции: комплексный подход

В современной нейрохирургической практике все чаще применяются комбинированные методики, которые сочетают в себе элементы прямой и непрямой реваскуляризации. Например, хирург может выполнить прямой анастомоз в одной области мозга для получения немедленного эффекта и дополнить его процедурой непрямой реваскуляризации (например, уложить на поверхность мозга мышечный лоскут) для стимуляции ангиогенеза в других зонах. Такой подход позволяет объединить преимущества обоих методов: получить быстрый прирост кровотока и обеспечить долгосрочное, обширное формирование новой сосудистой сети. Это особенно актуально при тяжелом течении заболевания, когда поражены обширные участки мозга.

Как нейрохирург выбирает тип операции для ребенка

Выбор конкретного вида операции — это всегда индивидуальное решение, которое принимается командой специалистов на основании комплексной оценки состояния ребенка. Не существует одного «лучшего» метода для всех. Решение зависит от целого ряда факторов, и задача врача — подобрать оптимальную стратегию для конкретного пациента.

Вот основные критерии, которые учитывает нейрохирург:

• Возраст ребенка. У детей до 2–3 лет сосуды, как правило, слишком малы для прямого анастомоза, поэтому предпочтение отдается непрямым методам.
• Диаметр и состояние сосудов. Оценивается с помощью ангиографии. Если диаметр артерии-донора и принимающей артерии достаточен, возможно выполнение прямой реваскуляризации.
• Стадия заболевания. На более поздних стадиях, с выраженным дефицитом кровотока, может потребоваться комбинированное вмешательство.
• Клиническая картина. Наличие в анамнезе инсультов или частых транзиторных ишемических атак может быть показанием к прямой реваскуляризации для достижения быстрого эффекта.
• Опыт хирурга и возможности клиники. Выполнение сложных микрохирургических операций требует высокой квалификации специалиста и соответствующего оснащения.

Понимание этих принципов помогает родителям лучше ориентироваться в плане лечения и вести конструктивный диалог с лечащим врачом. Главная цель любой из этих операций — защитить мозг ребенка от ишемии и дать ему возможность для полноценного развития.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Болезнь моямоя». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021 г.
2. Нейрохирургия: учебник / под ред. А.Н. Коновалова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
3. Детская неврология: национальное руководство / под ред. В.И. Гузевой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
4. Scott R.M., Smith E.R. Moyamoya disease and moyamoya syndrome // The New England Journal of Medicine. 2009. Vol. 360, № 12. P. 1226–1237.
5. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2012. Vol. 43, № 6. P. 1711–1737.
6. Guzman R., Steinberg G.K. Moyamoya Disease: Diagnosis and Treatment // Neurosurgery Clinics of North America. 2007. Vol. 18, № 2. P. 329–340.