Вальгусная деформация стоп у детей: полное руководство для родителей

Вальгусная деформация стоп у детей — это состояние, при котором происходит изменение оси стопы: пятка и передний отдел стопы отклоняются наружу, а средний отдел стопы опускается, создавая видимость заваливания на внутренний край. Это приводит к уплощению продольного свода, формируя так называемую плоско-вальгусную стопу. Механизм развития вальгусной деформации связан с ослаблением связочного аппарата и мышц стопы, а также с нарушением баланса нагрузок на суставы.

Причинами возникновения вальгусной деформации стоп являются генетическая предрасположенность, слабость соединительной ткани, избыточный вес, дефицит витамина D, а также неправильно подобранная обувь или чрезмерные нагрузки в раннем возрасте. Без адекватной коррекции вальгусная деформация способна нарушать биомеханику движения, влияя на походку ребёнка, распределение нагрузки на позвоночник и тазобедренные суставы, что может привести к развитию вторичных ортопедических нарушений, таких как сколиоз или артроз нижних конечностей.

Раннее выявление вальгусной деформации стоп у ребёнка позволяет своевременно начать комплексное лечение и предотвратить прогрессирование изменений. Диагностика вальгусной стопы основывается на визуальном осмотре, плантографии и рентгенографии стоп под нагрузкой. Терапия вальгусной деформации включает лечебную физкультуру (ЛФК) для укрепления мышц и связок, массаж, физиотерапевтические процедуры и использование индивидуальных ортопедических стелек.

Коррекция вальгусной деформации требует регулярности и комплексного подхода. Подбор правильной обуви, соответствующей анатомическим особенностям стопы, является одним из ключевых элементов консервативного лечения. Профилактические меры, включающие контроль за двигательной активностью ребёнка и создание условий для гармоничного развития опорно-двигательного аппарата, имеют существенное значение для формирования здоровой стопы и предотвращения рецидивов.

Что такое вальгусная деформация стоп у ребёнка: объяснение простыми словами

Вальгусная деформация стоп у ребёнка — это состояние, при котором стопа и пятка малыша отклоняются кнаружи, а её внутренний край опускается и касается пола. Это создает эффект «заваливания» стопы вовнутрь, из-за чего кажется, что ребёнок опирается не на всю стопу равномерно, а преимущественно на её внутреннюю часть. В результате этого продольный свод стопы, который в норме представляет собой арку, уплощается, и стопа становится более плоской, чем должна быть.

Как выглядит вальгусная стопа у ребёнка

Представьте, что стопа ребёнка должна быть ровной, как фундамент дома. При вальгусной деформации этот «фундамент» начинает наклоняться. Если посмотреть на ножки малыша сзади, вы увидите, что пятки как бы «смотрят» наружу, образуя букву «Х» с голенями. С внутренней стороны стопы может наблюдаться выпячивание косточки (ладьевидной кости), а свод стопы практически полностью лежит на полу. При этом пальцы стопы могут быть немного развёрнуты наружу.

Визуальные признаки, на которые следует обратить внимание при подозрении на вальгусную деформацию стопы:

• Пятки отклоняются наружу, образуя угол с голенью.
• Внутренний край стопы опускается, иногда практически касаясь пола.
• Подошва обуви стирается сильнее с внутреннего края.
• При ходьбе ноги ребёнка могут казаться Х-образными.
• При взгляде на стопу сверху кажется, что она распластана.

Почему стопа «заваливается» внутрь

Механизм развития вальгусной деформации стоп связан с тем, что мышцы и связки, которые должны поддерживать свод стопы и удерживать её в правильном положении, оказываются недостаточно крепкими. Они не могут справиться с нагрузкой, особенно когда ребёнок начинает активно стоять и ходить. Из-за слабости этих структур кости стопы постепенно меняют своё положение: пятка уходит наружу, а средняя часть стопы опускается. Это приводит к перераспределению нагрузки на стопу, где большая её часть приходится на внутренний край. Такое положение стопы называют плоско-вальгусной, потому что она одновременно и плоская (уплощенный свод), и вальгусная (пятка отклонена наружу).

Эта слабость может быть обусловлена несколькими факторами, но в результате стопа теряет свою природную амортизирующую функцию. Она становится менее способной гасить ударные нагрузки при ходьбе и беге, что со временем может сказаться на вышележащих суставах и позвоночнике.

Отличия от здоровой стопы

Здоровая стопа обладает выраженным продольным сводом, который играет роль амортизатора. Когда ребёнок стоит, этот свод позволяет ему опираться на три точки: пятку, основание большого пальца и основание мизинца, равномерно распределяя вес. При вальгусной деформации стоп эта природная архитектура нарушается. Стопа теряет свою амортизирующую функцию, и нагрузка на суставы и позвоночник распределяется неправильно. Это не только влияет на походку, но и создаёт условия для дальнейших ортопедических проблем, если не принять меры.

Для наглядности можно представить разницу между здоровой и вальгусной стопой в виде таблицы:

Основные причины плоско-вальгусной стопы: от наследственности до образа жизни

Развитие плоско-вальгусной стопы у ребёнка редко бывает результатом одной единственной причины; чаще всего это комплексное явление, обусловленное сочетанием генетических факторов и влияний окружающей среды, а также особенностей развития опорно-двигательного аппарата. Понимание этих причин помогает родителям и специалистам выбрать наиболее эффективные стратегии профилактики и коррекции вальгусной деформации стоп.

Генетическая предрасположенность и врождённые факторы

Наследственность играет значительную роль в формировании плоско-вальгусной стопы. Если у одного из родителей или у ближайших родственников были проблемы с уплощением свода стопы или слабостью связочного аппарата, вероятность развития вальгусной деформации у ребёнка значительно возрастает. Это связано с передачей по наследству особенностей строения соединительной ткани, которая формирует связки и сухожилия.

• Дисплазия соединительной ткани. Это состояние, при котором соединительная ткань обладает повышенной эластичностью и слабостью. Связки, которые должны надёжно фиксировать суставы стопы и поддерживать её своды, при дисплазии оказываются слишком растяжимыми. В результате стопа ребёнка не может эффективно удерживать свою анатомически правильную форму, особенно при возрастающей нагрузке, и её продольный свод уплощается.
• Синдром гипермобильности суставов. Является одним из проявлений дисплазии соединительной ткани. При этом состоянии суставы имеют чрезмерный диапазон движений. В области стопы это приводит к нестабильности, когда связки не способны достаточно поддерживать свод, что способствует его заваливанию внутрь и формированию плоско-вальгусной стопы.
• Врождённая мышечная гипотония. Сниженный тонус мышц, включая мышцы голени и стопы, не позволяет им эффективно выполнять свою опорную и стабилизирующую функцию. Недостаточность мышечного корсета приводит к тому, что стопа плохо удерживается в правильном положении, постепенно деформируясь под весом тела.
• Недоношенность и низкий вес при рождении. У таких детей часто наблюдается незрелость всех систем организма, включая костную и мышечную ткань. Это делает их стопы более уязвимыми к деформации при начале осевых нагрузок.

Факторы, влияющие на развитие стопы в раннем детстве

Помимо генетической предрасположенности, существует ряд приобретённых факторов, которые значительно увеличивают риск развития плоско-вальгусной стопы у детей. Эти факторы связаны с образом жизни и внешними воздействиями в период активного формирования стопы.

• Неправильно подобранная обувь. Одна из наиболее распространённых причин приобретённой вальгусной деформации стоп. Обувь, которая слишком свободна, не фиксирует стопу или имеет плоскую, мягкую подошву без супинатора, не обеспечивает необходимую поддержку свода и не стабилизирует пятку. Это способствует «заваливанию» стопы внутрь и уплощению продольного свода. Также вредна обувь с узким носком, ограничивающая движения пальцев, или излишне жёсткая обувь, мешающая естественной работе стопы.
• Ранняя вертикализация и избыточная нагрузка. Если ребёнок начинает ходить слишком рано (до 9-10 месяцев), его костно-мышечный аппарат может быть ещё не готов к таким нагрузкам. Незрелые кости и слабые связки стопы не выдерживают веса тела, что может привести к деформации. Длительное пребывание в вертикальном положении, использование ходунков или прыгунков также создаёт чрезмерное давление на неокрепшие стопы, усугубляя риски.
• Избыточный вес и ожирение. Лишний вес значительно увеличивает нагрузку на опорно-двигательный аппарат, особенно на суставы нижних конечностей и стопы. Под воздействием повышенного давления происходит растяжение связок и уплощение сводов, что способствует развитию плоско-вальгусной стопы.
• Дефицит витамина D и кальция (рахит). Недостаток этих элементов приводит к нарушению формирования костной ткани, делая её более мягкой и податливой к деформациям. Кости стопы теряют прочность, а связочный аппарат ослабевает, что способствует развитию как вальгусной деформации, так и других ортопедических проблем.
• Мышечная слабость (гипотония) из-за малоподвижного образа жизни. Современные дети часто проводят много времени сидя или мало двигаясь. Недостаток физической активности приводит к ослаблению мышц всего тела, включая мышцы голени и стопы. Эффективная работа этих мышц необходима для поддержания сводов стопы и профилактики плоско-вальгусной деформации.
• Некоторые заболевания и состояния. Например, последствия перенесённых простудных заболеваний, бронхита, тонзиллита в раннем возрасте, особенно протекавших с высокой температурой, могут временно ослаблять соединительную ткань и влиять на развитие опорно-двигательного аппарата.

Приобретённые причины вальгусной деформации стоп

Вальгусная деформация стоп может развиться и у детей старшего возраста или быть следствием различных медицинских состояний.

• Травмы стопы и голеностопного сустава. Переломы костей стопы, вывихи, растяжения или разрывы связок могут нарушить анатомическую целостность и биомеханику стопы, что впоследствии приведёт к её деформации, включая вальгусную установку.
• Неврологические нарушения. Заболевания нервной системы, такие как детский церебральный паралич (ДЦП), полиомиелит или последствия спинномозговых грыж, могут вызывать парезы или параличи мышц, а также нарушения мышечного тонуса. Это приводит к дисбалансу мышечной силы и неправильному распределению нагрузки на стопу, провоцируя развитие вальгуса.
• Заболевания опорно-двигательного аппарата. Некоторые воспалительные заболевания суставов (например, ювенильный ревматоидный артрит), а также эндокринные нарушения или метаболические расстройства могут влиять на структуру костей и связок, увеличивая риск деформаций стопы.
• Длительная иммобилизация. После длительного ношения гипсовой повязки или при ограниченной двигательной активности мышцы и связки могут ослабнуть, что нарушает функцию стопы и способствует её деформации.

Для лучшего понимания многообразия факторов, влияющих на формирование вальгусной деформации стоп, можно ознакомиться со следующей таблицей:

Симптомы и виды вальгуса: как родителям распознать отклонение на ранней стадии

Своевременное распознавание признаков вальгусной деформации стоп у ребёнка позволяет начать коррекцию на ранней стадии, когда лечение наиболее эффективно. Родителям важно внимательно наблюдать за походкой и состоянием стоп малыша, чтобы заметить даже незначительные отклонения.

Как проявляется вальгусная деформация стоп: визуальные признаки и жалобы ребёнка

Вальгусная деформация стоп проявляется рядом характерных признаков, которые становятся заметными по мере того, как ребёнок начинает активно стоять и ходить. Родители могут самостоятельно обратить внимание на изменения в положении стопы, походке и даже на поведение малыша.

• Визуальные признаки стопы. Пятка ребёнка отклоняется наружу относительно оси голени, что делает ножки Х-образными при взгляде сзади. Внутренний край стопы опускается, и продольный свод становится уплощённым, иногда практически полностью касаясь пола. Это создаёт ощущение «заваливания» стопы вовнутрь. При осмотре стопы сверху может казаться, что она распластана.
• Изменение походки. Походка ребёнка становится неуклюжей, шаркающей. Малыш может косолапить, разводить стопы в стороны при ходьбе или, наоборот, чрезмерно сводить колени. Иногда походка напоминает «утиную» — ребёнок переваливается с ноги на ногу. Часто наблюдается неустойчивость, что приводит к частым спотыканиям и падениям.
• Неравномерный износ обуви. Это один из наиболее показательных признаков. Подошва обуви, особенно на каблуке или заднике, стирается сильнее с внутренней стороны. Задник обуви может быть деформирован и «стоптан» внутрь.
• Жалобы ребёнка. Дети старшего возраста могут жаловаться на быструю утомляемость при ходьбе, беге или стоянии. Часто возникает боль в стопах, голенях и даже коленях к концу дня или после физической активности. Некоторые дети могут отказываться от длительных прогулок или активных игр из-за дискомфорта.
• Осмотр стопы в положении стоя и сидя. Если при стоянии продольный свод стопы уплощён, но при попытке встать на носочки свод появляется, это указывает на гибкий характер вальгусной деформации. Если же свод не формируется даже при подъёме на носки, это может свидетельствовать о более серьёзной, ригидной форме.

Классификация и степени вальгусной деформации стоп

Вальгусная деформация стоп не является однородным состоянием; она может различаться по степени выраженности и по своей природе, что существенно влияет на выбор тактики лечения и прогноз. Различают два основных вида плоско-вальгусной стопы: гибкую (функциональную) и ригидную (фиксированную).

Гибкая (функциональная) вальгусная стопа

Это наиболее распространённый тип вальгусной деформации у детей. Она характеризуется тем, что уплощение продольного свода стопы и отклонение пятки наружу проявляются только под нагрузкой, то есть когда ребёнок стоит или ходит. В состоянии без нагрузки (например, когда ребёнок сидит или лежит, и стопа не касается пола), свод стопы восстанавливается, а пятка принимает нормальное вертикальное положение. Гибкая плоско-вальгусная стопа обычно обусловлена слабостью связочного аппарата и мышц, и хорошо поддаётся консервативному лечению, особенно при раннем начале.

Ригидная (фиксированная) вальгусная стопа

Ригидная вальгусная деформация стопы является более серьёзным состоянием. При этом типе деформации уплощение свода и отклонение пятки сохраняются как под нагрузкой, так и в состоянии покоя. Это указывает на структурные изменения в костях и суставах стопы, а также на фиброзные изменения в связках и сухожилиях. Причиной ригидного вальгуса могут быть врождённые аномалии развития костей стопы (например, тарзальная коалиция — сращение костей предплюсны) или последствия неврологических заболеваний. Этот вид вальгуса сложнее поддаётся консервативной коррекции и часто требует хирургического вмешательства.

Помимо деления на гибкую и ригидную, вальгусная деформация стопы также классифицируется по степени выраженности отклонения пятки от вертикальной оси. Эти степени обычно определяются специалистом при осмотре и с помощью рентгенографии:

• I степень (лёгкая). Угол отклонения пятки составляет до 10 градусов. Свод стопы незначительно уплощён. Визуально деформация может быть малозаметной, особенно в раннем возрасте.
• II степень (умеренная). Угол отклонения пятки находится в пределах 10-15 градусов. Уплощение свода выражено более явно. Начинают проявляться изменения в походке и более быстрый износ обуви.
• III степень (выраженная). Угол отклонения пятки превышает 15 градусов. Продольный свод стопы практически отсутствует, стопа становится резко распластанной. Наблюдаются значительные нарушения походки, боли и выраженный дискомфорт.

Чем выше степень деформации, тем сложнее и дольше будет процесс коррекции, и тем больше риск развития сопутствующих ортопедических проблем, таких как деформация пальцев стоп, сколиоз, боли в коленных и тазобедренных суставах.

На что обратить внимание родителям: контрольный список для самостоятельной оценки

Для раннего выявления вальгусной деформации стоп родители могут проводить простые наблюдения дома. Эти действия помогут своевременно заметить отклонения и обратиться за консультацией к ортопеду.

Следующие признаки могут указывать на плоско-вальгусную стопу:

• Осмотр стоп сзади: Попросите ребёнка встать прямо, расслабившись, стопы на ширине плеч. Посмотрите на его пятки сзади. В норме пятки должны быть вертикальными. Если пятки отклонены наружу, образуя букву «Х» с голенями, это повод для беспокойства.
• Осмотр стоп изнутри: В том же положении стоя посмотрите на внутренний край стопы. В норме должен быть виден продольный свод (арка), который не касается пола. Если внутренний край стопы опущен и практически полностью прилегает к полу, это признак уплощения свода.
• «Тест на цыпочках»: Попросите ребёнка встать на носочки. Если при этом пятки принимают вертикальное положение, а продольный свод стопы формируется, это указывает на гибкую форму вальгуса, которая лучше поддаётся коррекции. Если деформация сохраняется, это тревожный знак.
• Походка ребёнка: Обратите внимание, как малыш ходит. Есть ли неуклюжесть? Не спотыкается ли он часто? Не «заваливает» ли стопы внутрь при каждом шаге?
• Износ обуви: Регулярно осматривайте обувь ребёнка. Если внутренняя часть подошвы, особенно в области пятки и носка, стирается значительно быстрее, чем внешняя, это явный признак неправильной постановки стопы. Также обратите внимание, не деформируются ли задники обуви, не «съезжают» ли они внутрь.
• Жалобы ребёнка: Спросите ребёнка, не устают ли у него ножки после прогулок или игр, не болят ли стопы, голени или колени. Даже неясные жалобы на дискомфорт в ногах могут быть признаком проблемы.
• Следы стоп: Намочите ступни ребёнка и попросите его постоять на листе бумаги или на ровной поверхности. В норме след должен иметь выраженную выемку с внутренней стороны. Широкий след без чётко выраженной выемки свидетельствует об уплощении продольного свода.

Обнаружение одного или нескольких из этих признаков является достаточным основанием для обращения к детскому ортопеду. Только специалист сможет провести полноценную диагностику, определить вид и степень деформации, а также назначить адекватное лечение.

Когда вальгусная установка стоп — вариант нормы, а когда необходимо наблюдение специалиста

Родители часто беспокоятся, заметив, что стопы их малыша «заваливаются» внутрь. Важно понимать, что не всегда такая вальгусная установка стоп является патологией, требующей незамедлительной коррекции. В определённые возрастные периоды небольшая плоско-вальгусная стопа может быть физиологическим явлением, связанным с естественными этапами развития опорно-двигательного аппарата ребёнка.

Физиологический вальгус у детей: нормальные этапы развития стопы

В первые годы жизни ребёнка, когда он только учится стоять и ходить, наличие некоторой степени вальгусной установки стоп считается вариантом нормы и называется физиологическим вальгусом. Это состояние обусловлено незрелостью костно-мышечной системы и особенностями анатомии детской стопы.

• Несформированный скелет. Кости стопы у младенцев и малышей до 2-3 лет ещё не полностью окостенели и состоят преимущественно из хрящевой ткани, которая более податлива к деформациям под нагрузкой.
• Слабость связочного аппарата и мышц. Мышцы и связки, поддерживающие свод стопы, у маленьких детей ещё недостаточно развиты и крепки, чтобы эффективно выполнять свою стабилизирующую функцию. Со временем, по мере роста и увеличения физической активности, они укрепляются.
• Жировая подушка. На подошвенной поверхности стопы у детей раннего возраста присутствует выраженная жировая подушка, которая маскирует продольный свод и создаёт иллюзию плоской стопы. К 2-3 годам эта подушка постепенно рассасывается, и свод становится более заметным.
• Формирование походки. По мере освоения навыка ходьбы, происходит постепенное формирование анатомически правильной оси конечности. К 3-4 годам, а иногда и к 5-6 годам, физиологический вальгус обычно самостоятельно уменьшается или полностью исчезает, поскольку мышцы и связки становятся крепче, а кости стопы приобретают необходимую форму и жёсткость.

Таким образом, лёгкая вальгусная деформация стоп у детей до 2-3 лет, не сопровождающаяся болью или выраженными функциональными нарушениями, чаще всего не является поводом для экстренного вмешательства, но требует регулярного наблюдения.

Тревожные признаки: когда вальгусная установка стоп требует внимания ортопеда

Несмотря на то, что физиологический вальгус может быть нормой, существуют определённые признаки, которые должны насторожить родителей и стать поводом для немедленного обращения к детскому ортопеду. Эти симптомы указывают на то, что плоско-вальгусная стопа выходит за рамки физиологического развития и требует профессиональной оценки и, возможно, коррекции.

Обратитесь к специалисту, если вы заметили следующие клинические признаки:

• Сохранение или усиление деформации после 3-4 лет. Если вальгусная установка стоп не уменьшается к этому возрасту, а тем более увеличивается, это указывает на патологический процесс.
• Выраженный угол отклонения пятки. Если при осмотре сзади пятки сильно отклонены наружу (более 10-15 градусов) и этот угол кажется чрезмерным.
• Фиксированность деформации. Если при попытке встать на носочки (тест на цыпочках) продольный свод стопы не формируется, а пятка не занимает вертикальное положение. Это может свидетельствовать о структурных изменениях в стопе.
• Боль или неприятные ощущения. Жалобы ребёнка на боль в стопах, голенях, коленях или даже спине, особенно после физической активности или к концу дня.
• Быстрая утомляемость. Ребёнок быстро устаёт при ходьбе, отказывается от активных игр, просится на руки.
• Нарушение походки. Заметная неуклюжесть, шаркающая походка, частые спотыкания и падения, а также чрезмерное «заваливание» стоп внутрь при каждом шаге.
• Несимметричность стоп. Если вальгусная деформация стоп выражена по-разному на правой и левой ноге.
• Значительный и неравномерный износ обуви. Чрезмерное стирание подошвы или деформация задника обуви с внутренней стороны.
• Наличие сопутствующих заболеваний. Если вальгус сочетается с неврологическими нарушениями, системными заболеваниями соединительной ткани или другими ортопедическими проблемами.

В таких случаях своевременное обращение к ортопеду позволит провести полноценное обследование, определить истинную причину и степень вальгусной деформации, а также разработать индивидуальный план лечения и коррекции.

Ключевые различия: физиологический и патологический вальгус стоп

Для лучшего понимания, в каком случае вальгусная установка стоп является нормой, а в каком требует вмешательства специалиста, можно ориентироваться на следующие отличия:

Современные методы диагностики вальгусной деформации стоп у детей

Точная и своевременная диагностика вальгусной деформации стоп у ребёнка критически важна для выбора эффективной стратегии лечения и предотвращения дальнейшего прогрессирования. Она позволяет определить степень деформации, её характер (гибкая или фиксированная) и выявить возможные сопутствующие патологии. Диагностический процесс обычно включает комплексный подход, начиная с тщательного клинического осмотра и заканчивая современными инструментальными методами.

Клинический осмотр и сбор анамнеза: первый шаг к диагнозу

Первичный осмотр у детского ортопеда является основой для диагностики вальгусной деформации стоп. Специалист оценивает множество параметров, чтобы составить полную картину состояния опорно-двигательного аппарата ребёнка.

Визуальный осмотр стоп и ног

Визуальная оценка стоп проводится в статическом положении (стоя, сидя) и в динамике (при ходьбе). Врач внимательно осматривает:

• Положение пяток и голеней: Определяется угол отклонения пятки наружу относительно вертикальной оси голени. При вальгусной деформации стоп этот угол увеличен, создавая Х-образную форму ног.
• Состояние продольного свода стопы: Оценивается степень уплощения внутреннего края стопы, её контакт с поверхностью пола.
• Положение переднего отдела стопы: Отмечается возможное отведение переднего отдела стопы кнаружи.
• Наличие деформаций пальцев: Изучаются сопутствующие изменения, такие как молоткообразные пальцы или отклонение большого пальца.
• Симметричность деформации: Сравнивается степень выраженности вальгуса на правой и левой стопах.
• Распределение нагрузки на стопу: Визуально оценивается, на какие участки стопы приходится основной вес тела.

Функциональные тесты

Для оценки функционального состояния стопы и связочного аппарата проводятся специальные тесты:

• Тест на цыпочках: Ребёнка просят встать на носочки. Если при этом пятка выравнивается и принимает вертикальное положение, а продольный свод стопы формируется, это указывает на гибкую (функциональную) форму вальгусной деформации. Отсутствие таких изменений свидетельствует о фиксированной форме, которая требует более серьёзного подхода к лечению.
• Оценка походки: Врач наблюдает за походкой ребёнка, отмечая её особенности: неуклюжесть, шарканье, степень «заваливания» стоп внутрь, наличие косолапия, симметричность шага, положение коленных суставов.
• Пальпация: Путём ощупывания стопы и голени определяются болевые точки, мышечный тонус, наличие отёков или деформаций костных структур.

Сбор анамнеза

Беседа с родителями играет важную роль в диагностике. Врач уточняет следующую информацию:

• Наследственность: Были ли у родственников проблемы с плоскостопием или другими деформациями стоп.
• Жалобы ребёнка: Наличие боли в стопах, голенях, коленях, спине, быстрая утомляемость при ходьбе, отказ от активных игр.
• Особенности развития: Возраст, когда ребёнок начал стоять и ходить, перенесённые заболевания, травмы, наличие сопутствующих неврологических или системных патологий.
• Использование обуви: Тип обуви, её износ, наличие ортопедических приспособлений.

Инструментальные методы диагностики: объективная оценка деформации

Для получения объективных данных о состоянии костных структур и сводов стопы используются различные инструментальные методы.

Плантография и компьютерная плантография

Плантография — это метод получения отпечатка подошвенной поверхности стопы. Классическая плантография использует лист бумаги и красящий состав, а компьютерная плантография (подоскопия) — специальную платформу с датчиками давления, соединённую с компьютером.

• Что это: Плантография создаёт изображение опорной поверхности стопы. Компьютерная подоскопия позволяет не только получить отпечаток, но и провести анализ распределения давления по всей площади стопы в статике и динамике, выявить зоны перегрузки.
• Что показывает: Определяет степень уплощения продольного свода, площадь контакта стопы с поверхностью, распределение весовой нагрузки. Компьютерная версия даёт количественные данные об индексах стопы (например, индекс Чижина, Штритера).
• Значимость: Это доступный и наглядный метод, который помогает отслеживать динамику изменений стопы в процессе лечения.

Подометрия

Подометрия — это комплекс методов для количественной оценки антропометрических параметров стопы, включая её длину, ширину, высоту сводов, а также угловые измерения деформаций.

• Что это: Может включать как ручные измерения, так и использование специализированных подометрических комплексов.
• Отличие от плантографии: Подометрия ориентирована на точное измерение различных геометрических параметров стопы, давая более глубокое понимание её формы и функции.
• Что показывает: Предоставляет точные данные для оценки степени плоскостопия и вальгуса, что важно для индивидуального подбора ортопедических стелек и обуви.

Рентгенография стоп под нагрузкой

Рентгенография является "золотым стандартом" для объективной оценки костных структур стопы и выявления структурных изменений. Исследование проводится стоя, то есть под естественной весовой нагрузкой.

• Когда назначают: Рентген стоп назначается при подозрении на фиксированную вальгусную деформацию, при неэффективности консервативного лечения, при болях, а также детям старше 3-4 лет для точной оценки анатомических изменений.
• Что показывает: На рентгенограммах измеряются углы между костями стопы (например, таранно-пяточный угол, таранно-ладьевидный угол), высота свода, а также оценивается наличие костных аномалий (например, тарзальной коалиции – сращения костей предплюсны).
• Важность: Позволяет точно определить степень деформации, выявить врождённые или приобретённые изменения костей, что крайне важно для планирования дальнейшего лечения, в том числе и хирургического.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов

УЗИ не является основным методом диагностики вальгусной деформации стоп, но может использоваться как вспомогательный для оценки состояния мягких тканей.

• Роль УЗИ: Позволяет оценить состояние связочного аппарата, хрящей, сухожилий, исключить наличие воспалительных процессов или других патологий мягких тканей, которые могут быть причиной боли или усугублять деформацию.
• Ограничения: Не даёт полной информации о костных структурах и их положении относительно друг друга.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)

Эти высокоточные методы исследования применяются в сложных и спорных диагностических случаях.

• Когда назначают: КТ и МРТ назначаются при подозрении на редкие врождённые аномалии, такие как тарзальная коалиция, при выраженных болях неясной этиологии, при планировании сложного хирургического вмешательства.
• Преимущества: КТ обеспечивает детальную визуализацию костных структур в трёхмерном изображении, что критически важно для выявления скрытых сращений или переломов. МРТ позволяет получить наилучшее изображение мягких тканей (связок, сухожилий, мышц, хрящей) и выявить воспалительные или дегенеративные изменения.
• Недостатки: КТ сопряжена с лучевой нагрузкой, а МРТ требует длительного нахождения в аппарате, что может быть затруднительно для маленьких детей (иногда требует седации). Оба метода являются дорогостоящими.

Дифференциальная диагностика: исключение других патологий

При постановке диагноза вальгусной деформации стоп ортопед проводит дифференциальную диагностику, чтобы исключить другие состояния, имеющие схожие проявления, но требующие иного подхода к лечению. К ним относятся:

• Паралитический вальгус, вызванный неврологическими нарушениями (например, при ДЦП).
• Компенсаторный вальгус, возникающий как приспособление стопы к другим деформациям вышележащих отделов конечности или позвоночника.
• Врождённые аномалии развития стопы, не являющиеся классической плоско-вальгусной деформацией.

Важность комплексной диагностики и динамического наблюдения

Диагностика плоско-вальгусной стопы у детей — это не одномоментное событие, а процесс, требующий комплексного подхода и динамического наблюдения. Только сочетание тщательного клинического осмотра, данных инструментальных исследований и анализа анамнеза позволяет врачу поставить точный диагноз, определить тип и степень деформации, выявить её причины и разработать индивидуальный, наиболее эффективный план лечения и коррекции. Регулярные контрольные осмотры с повторной оценкой состояния стоп и динамики изменений крайне важны для успешного ведения маленьких пациентов. Для наглядности основные диагностические методы представлены в таблице:

Как вальгусная стопа влияет на походку, осанку и суставы ребенка

Вальгусная деформация стоп у детей не ограничивается лишь изменением формы стопы; она оказывает каскадное влияние на всю опорно-двигательную систему, изменяя биомеханику движения, походку, осанку и распределение нагрузки на суставы. Стопа является фундаментом тела, и любая ее деформация неизбежно приводит к компенсаторным изменениям в вышележащих отделах – от голеней до позвоночника, что со временем может стать причиной серьезных ортопедических проблем и хронического дискомфорта.

Влияние вальгусной деформации на походку

Плоско-вальгусная стопа существенно изменяет естественную походку ребенка, поскольку нарушает ее амортизирующую и опорную функции. Стопа теряет способность эффективно гасить ударные нагрузки, и это приводит к неправильному перераспределению давления при каждом шаге, что сказывается на устойчивости и координации.

• Неуклюжесть и шарканье: Ребенок с вальгусной стопой часто ходит неуклюже, спотыкается и падает, особенно при быстрой ходьбе или беге. Походка может стать шаркающей, с недостаточным отрывом стопы от земли.
• «Заваливание» стоп внутрь: При ходьбе стопы ребенка с плоско-вальгусной деформацией заметно «заваливаются» на внутренний край, при этом колени могут быть сведены, что создает Х-образную постановку ног.
• «Утиная» походка: Иногда наблюдается так называемая «утиная» походка, когда ребенок переваливается с ноги на ногу, а носки стоп чрезмерно развернуты наружу.
• Быстрая утомляемость: Из-за неправильного распределения нагрузки и необходимости постоянной компенсации, мышцы ног работают с повышенной нагрузкой. Это приводит к быстрой утомляемости даже после непродолжительной ходьбы или активных игр.
• Нарушение равновесия: Деформация стопы ухудшает стабильность и равновесие, что может затруднять выполнение некоторых движений, требующих координации.

Нарушение осанки и проблемы с позвоночником

Вальгусная установка стоп, являясь основой для всей скелетной структуры, может стать отправной точкой для развития нарушений осанки и проблем с позвоночником. Неправильное положение стоп приводит к асимметричной нагрузке на тело, вызывая последовательные компенсаторные изменения вышележащих отделов.

• Перекос таза: Неравномерное распределение веса из-за плоско-вальгусной стопы может привести к функциональному укорочению одной ноги или перекосу таза. Это вызывает асимметричную нагрузку на тазобедренные суставы и позвоночник.
• Сколиоз и кифоз: Для компенсации перекоса таза и обеспечения равновесия позвоночник начинает изгибаться, формируя искривления в боковой плоскости (сколиоз) или усиление грудного изгиба (кифоз). Сначала эти искривления могут быть функциональными, но при отсутствии коррекции стопы могут стать фиксированными и структурными.
• Боли в спине: Постоянное напряжение мышц спины, обусловленное попыткой поддерживать равновесие при нарушенной биомеханике, приводит к хроническим болям в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника.
• Нарушение функции внутренних органов: В запущенных случаях выраженные деформации позвоночника могут оказывать давление на внутренние органы, нарушая их нормальное функционирование.

Воздействие на коленные и тазобедренные суставы

Нарушения в биомеханике стопы неизбежно передаются на вышестоящие суставы — коленные и тазобедренные. Неправильное распределение нагрузки и постоянное изменение оси конечности создают условия для их перегрузки и преждевременного износа.

• Х-образные колени (вальгусная деформация коленных суставов): Плоско-вальгусная стопа часто является одной из причин или усугубляет Х-образное искривление коленных суставов (genu valgum). В такой ситуации коленные суставы чрезмерно сближены, а голени отклонены наружу. Это приводит к неравномерному давлению на суставные поверхности, перегружая их внутренние отделы.
• Артроз коленных суставов: Постоянная перегрузка внутренних отделов коленных суставов вызывает дегенеративно-дистрофические изменения хрящевой ткани, что может привести к раннему развитию остеоартроза (гонартроза) — хронического заболевания, сопровождающегося болью, ограничением подвижности и разрушением сустава.
• Боли в коленных суставах: Дети могут жаловаться на ноющие или тянущие боли в области колен, особенно после физической активности или длительного стояния.
• Нарушение функции тазобедренных суставов: Изменение оси нижней конечности из-за вальгусной стопы и Х-образных колен приводит к неправильному положению головки бедренной кости в вертлужной впадине. Это может вызывать несогласованность работы мышц вокруг тазобедренного сустава, боли и увеличивать риск развития дегенеративных изменений (коксартроза) в более старшем возрасте.
• Ограничение подвижности суставов: В долгосрочной перспективе, из-за структурных изменений и болевого синдрома, может снижаться объем движений в коленных и тазобедренных суставах.

Другие системные последствия и общее самочувствие

Помимо очевидных ортопедических проблем, вальгусная деформация стоп может влиять на общее самочувствие ребенка, его активность и даже психоэмоциональное состояние. Хроническая нагрузка и дискомфорт оказывают влияние на повседневную жизнь.

• Хронические боли: Дети могут испытывать постоянные или периодические боли не только в стопах, но и в голенях, коленях, бедрах, спине и даже шее. Это связано с компенсаторным напряжением мышц и связок по всей кинематической цепи.
• Ухудшение спортивных результатов: Из-за повышенной утомляемости, неуклюжести и боли ребенок может отставать от сверстников в подвижных играх и спорте. Это может вызывать разочарование и снижение интереса к физической активности.
• Нарушение мышечного равновесия: Некоторые мышцы ног и стопы становятся перенапряженными и укороченными, в то время как другие — ослабленными и растянутыми. Это нарушение усугубляет деформацию и нарушает нормальную функцию конечностей.
• Формирование других деформаций стопы: Длительное неправильное положение стопы может способствовать развитию сопутствующих деформаций, таких как молоткообразные пальцы, деформация большого пальца стопы (hallux valgus) или натоптыши и мозоли из-за неправильного распределения давления.
• Психологическое неудобство: Ребенок может стесняться своей походки, избегать активных игр, чувствовать себя неловко среди сверстников. Это может повлиять на его самооценку и социальную адаптацию.

Долгосрочные риски и прогрессирование патологии

Без своевременной и адекватной коррекции вальгусная деформация стоп имеет склонность к прогрессированию. Это может привести к необратимым изменениям в костях и суставах, требующим более сложного и длительного лечения, вплоть до хирургического вмешательства. Отложенное лечение увеличивает риск развития хронических болевых синдромов, раннего артроза и значительного снижения качества жизни.

Для наглядности можно представить, как вальгусная установка стоп влияет на различные части тела, в виде следующей таблицы:

Лечебная физкультура (ЛФК) и массаж: эффективные упражнения для коррекции вальгуса

Лечебная физкультура (ЛФК) и массаж являются ключевыми компонентами комплексного консервативного лечения вальгусной деформации стоп у детей. Эти методы направлены на укрепление ослабленного мышечно-связочного аппарата стопы и голени, нормализацию мышечного тонуса, восстановление правильной биомеханики и формирование адекватного продольного свода стопы. Регулярное и систематическое выполнение рекомендованных упражнений и массажных процедур способствует коррекции плоско-вальгусной стопы и предотвращению прогрессирования деформации.

Задачи и принципы лечебной физкультуры при вальгусной деформации

Лечебная физкультура при плоско-вальгусной стопе направлена на активацию и укрепление внутренних мышц стопы, которые поддерживают её своды, а также мышц голени, отвечающих за правильное положение пятки и переднего отдела стопы. Основная цель ЛФК — не просто убрать внешние проявления, но и создать условия для функционального восстановления стопы, чтобы она самостоятельно справлялась с нагрузками.

• Укрепление мышечного корсета стопы и голени: Особое внимание уделяется мышцам, поддерживающим продольный свод (задняя большеберцовая мышца, малоберцовые мышцы) и стабилизирующим голеностопный сустав.
• Нормализация мышечного тонуса: Устранение дисбаланса между напряжёнными и расслабленными мышцами, что часто сопровождает вальгусную деформацию.
• Улучшение координации и равновесия: Развитие проприоцепции (чувства положения тела в пространстве) и навыков правильной постановки стопы при ходьбе.
• Формирование правильного стереотипа ходьбы: Обучение ребёнка правильной опоре на стопу и корректному перекату при движении.
• Увеличение подвижности в суставах стопы и голеностопа: Предотвращение формирования контрактур и тугоподвижности.

Принципы проведения занятий лечебной физкультурой:

• Систематичность и регулярность: Упражнения должны выполняться ежедневно или через день, без длительных перерывов.
• Постепенность: Нагрузка увеличивается плавно, начиная с простых упражнений и небольшого количества повторений.
• Индивидуальный подход: Комплекс упражнений подбирается детским ортопедом или специалистом по ЛФК с учётом возраста ребёнка, степени вальгусной деформации и её характера (гибкая или ригидная).
• Безболезненность: Упражнения не должны вызывать болевых ощущений. Если возникает боль, необходимо прекратить выполнение и проконсультироваться с врачом.
• Игровой формат: Особенно для маленьких детей, занятия лечебной физкультурой должны быть представлены в виде игры, чтобы поддерживать интерес и мотивацию.

Эффективные упражнения ЛФК для коррекции плоско-вальгусной стопы

Для коррекции вальгусной деформации стоп рекомендуется выполнять разнообразные упражнения, которые можно интегрировать в повседневную активность ребёнка. Перед началом занятий лечебной физкультурой необходима консультация специалиста для подбора оптимального комплекса.

Упражнения в положении сидя:

Сидя, ребёнку удобнее сосредоточиться на правильном выполнении движений стопой, что особенно важно на начальных этапах коррекции вальгуса.

• "Гусеница": Ребёнок сидит, стопы на полу. Необходимо «собирать» пальцами ног полотенце или совершать поступательные движения стопой вперёд, подтягивая пятку к пальцам, не отрывая подошву от пола. Повторить 8-10 раз для каждой стопы.
• Сгибание и разгибание пальцев ног: Сгибать пальцы в кулачок, затем полностью распрямлять. Выполнять 10-15 раз.
• Захват мелких предметов: Разбросать на полу мелкие предметы (шарики, кубики, пуговицы) и попросить ребёнка поочерёдно захватывать их пальцами ног и перекладывать в корзинку. Это хорошо тренирует мелкую моторику стопы. Выполнять 5-7 минут.
• Круговые движения стопами: Сначала в одну сторону, затем в другую. Повторить 10-12 раз в каждом направлении.
• "Пианино": Поочерёдное поднимание и опускание пальцев ног, имитируя игру на пианино.
• Сведение и разведение пяток: Сидя, стопы на полу, пятки вместе. Разводить пятки в стороны, удерживая носки вместе, затем сводить. Повторить 10-12 раз.

Упражнения в положении стоя:

После освоения упражнений сидя, можно переходить к выполнению в положении стоя, чтобы тренировать стопу под нагрузкой.

• Ходьба на носках: Ходить на цыпочках, стараясь максимально поднять пятки. Это укрепляет продольный свод и мышцы голени. Продолжительность 30-60 секунд.
• Ходьба на пятках: Ходить только на пятках, высоко поднимая носки. Это укрепляет переднюю группу мышц голени. Продолжительность 30-60 секунд.
• Ходьба на внешней стороне стопы: Передвигаться, опираясь только на внешние края стоп, подтягивая внутренние. Это помогает активизировать мышцы, поддерживающие свод. Продолжительность 30-60 секунд.
• Перекаты с пятки на носок: Стоя на месте, плавно перекатываться с пятки на носок и обратно. Выполнять 10-15 раз.
• Приседания на носочках: Медленно приседать, удерживаясь на носочках, затем медленно подниматься. Повторить 5-8 раз.
• Стойка на одной ноге: Стоять на одной ноге, сохраняя равновесие. Сначала с опорой, затем без. Повторить 5-10 секунд для каждой ноги.

Игровые упражнения и элементы для дома:

Чтобы лечебная физкультура не наскучила ребёнку, её следует превратить в увлекательную игру.

• Ходьба по неровным поверхностям: Поощряйте ходьбу босиком по траве, песку, мелким камешкам (гальке), ортопедическим коврикам. Это естественным образом массирует стопы и укрепляет мышцы.
• Рисование ногами: Зажимать карандаш между пальцами ног и пытаться рисовать на листе бумаги.
• Перекатывание мячика стопами: Перекатывать маленький резиновый мячик или специальный массажный мячик всей подошвой стопы.
• «Поймай мяч»: Сидя, попросить ребёнка поймать брошенный маленький мячик стопами и удерживать его.

Занятия ЛФК при плоско-вальгусной стопе рекомендуется проводить 2-3 раза в день по 10-15 минут. Важно следить за качеством выполнения каждого упражнения, а не за количеством. Если ребёнок устал или потерял интерес, лучше сделать перерыв.

Роль и техники массажа при вальгусной деформации стоп

Массаж является важным дополнением к лечебной физкультуре. Он способствует улучшению кровообращения в тканях стопы и голени, нормализации мышечного тонуса, расслаблению перенапряжённых мышц и активации ослабленных. Массаж подготавливает мышцы к физической нагрузке и усиливает эффект от упражнений.

Задачи массажа при вальгусной деформации:

• Снятие мышечного гипертонуса: Расслабление наружных мышц голени и стопы, которые часто находятся в избыточном напряжении.
• Тонизация ослабленных мышц: Активация внутренних мышц голени и стопы, которые должны поддерживать свод.
• Улучшение крово- и лимфообращения: Стимуляция обмена веществ в тканях, ускорение регенерации.
• Уменьшение болевого синдрома: Снятие напряжения и улучшение трофики тканей способствуют уменьшению дискомфорта.
• Подготовка к ЛФК: Размягчение тканей и улучшение эластичности связок перед выполнением упражнений.

Основные техники массажа:

Массаж должен выполняться аккуратно, без сильного давления, особенно на костные выступы. Рекомендуется использовать специальные массажные масла или кремы для лучшего скольжения. Массаж проводится курсами по 10-15 сеансов, 3-4 раза в год, или ежедневно родителями после обучения специалистом.

• Поглаживание: Начинают и заканчивают массаж поглаживанием. Лёгкие, ритмичные движения по всей поверхности стопы и голени, направленные от периферии к центру (от пальцев к колену). Это расслабляет и подготавливает ткани.
• Растирание: Круговые и прямолинейные движения подушечками пальцев. Особенно тщательно растирают подошвенную поверхность стопы, внутренний край, ахиллово сухожилие. Растирание помогает разогреть ткани и улучшить кровоток.
• Разминание: Глубокое воздействие на мышцы. Мышцы голени разминают по ходу волокон, уделяя внимание внутренней поверхности. На стопе разминают мышцы свода, стараясь приподнять его. Разминание должно быть энергичным, но не болезненным.
• Вибрация и поколачивание: Лёгкие постукивания подушечками пальцев или ребром ладони по мышцам голени. Применяются для тонизации мышц.
• Акцент на внутреннем крае стопы: При массаже плоско-вальгусной стопы особенно важно акцентировать внимание на внутреннем крае стопы и подошвенном апоневрозе (плотной соединительной ткани на подошве), а также на икроножных мышцах.

После массажа желательно, чтобы ребёнок выполнил несколько упражнений из комплекса лечебной физкультуры, чтобы закрепить достигнутый эффект.

Комплексный подход: совмещение ЛФК и массажа

Наибольшая эффективность в коррекции вальгусной деформации стоп достигается при комплексном применении лечебной физкультуры и массажа. Массаж подготавливает мышцы и связки, улучшая их эластичность и кровоснабжение, а упражнения ЛФК активно формируют и укрепляют необходимые мышечные группы, обучая стопу правильной работе. Это сочетание позволяет добиться не только временного улучшения, но и стойкой коррекции.

Рекомендуется проводить массаж непосредственно перед занятиями лечебной физкультурой. Продолжительность массажа стоп и голеней составляет около 10-15 минут для каждой ноги, после чего следует комплекс ЛФК длительностью 15-20 минут. Общая продолжительность ежедневных процедур может составлять 30-45 минут. Важно, чтобы занятия проводились регулярно и были частью повседневной рутины.

Родителям рекомендуется пройти обучение у специалиста по ЛФК или массажиста, чтобы освоить правильную технику выполнения упражнений и массажных приёмов. Это позволит проводить процедуры дома и обеспечить необходимую систематичность.

Важные рекомендации для родителей по ЛФК и массажу

Для успешной коррекции вальгусной деформации стоп родителям необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

• Постоянство и терпение: Результаты появляются не сразу. Длительность лечения может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет.
• Создание позитивной атмосферы: Превратите занятия в игру, избегайте принуждения, поощряйте ребёнка.
• Контроль со стороны специалиста: Регулярно посещайте детского ортопеда и инструктора ЛФК для оценки динамики, коррекции комплекса упражнений и массажных техник.
• Дополнительные меры: Сочетайте ЛФК и массаж с ношением ортопедических стелек, правильной обувью, физиотерапией и другими рекомендациями врача.
• Нагрузка босиком: Как можно чаще позволяйте ребёнку ходить босиком по естественным неровным поверхностям (песок, галька, трава). Это прекрасная естественная тренировка для стоп.

Для наглядного представления о задачах и ожидаемых результатах от применения ЛФК и массажа при вальгусной деформации стоп, ознакомьтесь с таблицей:

Правильная обувь и ортопедические стельки при вальгусе: руководство по выбору

Подбор правильной обуви и использование ортопедических стелек играют одну из ключевых ролей в консервативном лечении и профилактике прогрессирования вальгусной деформации стоп у детей. Эти элементы поддержки помогают стабилизировать стопу, правильно распределить нагрузку, поддерживать формирующийся свод и создавать условия для укрепления мышечно-связочного аппарата, что крайне важно для коррекции плоско-вальгусной стопы и предотвращения вторичных ортопедических нарушений.

Как выбрать правильную обувь при вальгусной деформации стоп

Выбор обуви для ребёнка с вальгусной деформацией стоп является фундаментальной частью лечебного процесса. Обувь должна не просто защищать ногу, но и активно способствовать правильному формированию стопы, обеспечивая необходимую фиксацию и поддержку сводов. Неправильно подобранная обувь может свести на нет все усилия по лечению и даже усугубить деформацию.

Основные критерии выбора обуви

При выборе обуви для ребёнка с плоско-вальгусной стопой необходимо обращать внимание на следующие характеристики:

• Высокий и жёсткий задник. Он должен плотно обхватывать пятку и доходить примерно до середины ахиллова сухожилия. Такой задник надёжно фиксирует пятку в правильном положении, предотвращая её отклонение наружу, что является основным проявлением вальгусной деформации.
• Гибкая, но умеренно жёсткая подошва. Подошва должна легко сгибаться в области пальцев, но быть достаточно плотной и не прогибаться в средней части. Это обеспечивает естественный перекат стопы при ходьбе и одновременно поддерживает её свод.
• Небольшой каблук (0,5-1,5 см). Наличие небольшого каблука необходимо для правильного распределения нагрузки на стопу, он предотвращает заваливание назад и способствует формированию правильной осанки. Плоская подошва без каблука нежелательна.
• Натуральные, дышащие материалы. Обувь из натуральной кожи, нубука или текстиля обеспечивает хорошую вентиляцию, предотвращая потливость ног и образование мозолей.
• Широкий носок. Носочная часть обуви должна быть достаточно широкой, чтобы пальцы могли свободно располагаться и двигаться, не сдавливаясь. Это важно для естественной работы мышц стопы.
• Надёжная фиксация на стопе. Обувь должна плотно сидеть на ноге, но не сдавливать её. Идеальным вариантом являются модели со шнуровкой, липучками или пряжками, которые позволяют регулировать объём и обеспечивать плотное прилегание в области голеностопного сустава.
• Отсутствие швов и грубых элементов внутри. Внутренняя поверхность обуви должна быть гладкой, без выступающих швов, которые могут натирать или вызывать дискомфорт, особенно при наличии деформации.

Чего следует избегать при выборе обуви для ребёнка с вальгусом

Некоторые виды обуви могут быть вредны для стоп ребёнка с вальгусной деформацией и должны быть исключены из повседневного гардероба:

• Абсолютно плоская подошва. Кеды, балетки, слишком мягкие сандалии без какого-либо подъёма не обеспечивают поддержку свода и способствуют усугублению плоско-вальгусной установки.
• Мягкий или отсутствующий задник. Задник, который легко сминается или отсутствует (как у шлёпанцев), не фиксирует пятку, позволяя ей заваливаться наружу.
• Обувь «на вырост» или слишком тесная. Обувь, которая велика, не обеспечивает нужной фиксации, нога в ней «болтается». Слишком тесная обувь сдавливает стопу, нарушает кровообращение и ограничивает движения пальцев.
• Обувь на тонкой, легко гнущейся подошве. Такая подошва не способна обеспечить амортизацию и поддержку, что приводит к перегрузке стопы.
• Использование обуви, доставшейся «по наследству». Каждая стопа индивидуальна. Обувь, которую носил другой ребёнок, уже деформирована по его стопе, и её использование может навредить формирующейся стопе вашего ребёнка.
• Обувь с узким или сильно закруглённым носком. Такая обувь ограничивает пальцы, нарушает их естественное положение и работу.

Роль ортопедических стелек в коррекции плоско-вальгусной стопы

Ортопедические стельки являются важнейшим инструментом в комплексном лечении вальгусной деформации стоп. Их основная задача — обеспечить индивидуальную поддержку сводов стопы, скорректировать положение пятки и равномерно распределить нагрузку, что способствует формированию правильной биомеханики и уменьшению деформации. Стельки помогают снизить болевой синдром и предотвратить развитие сопутствующих проблем.

Когда назначают ортопедические стельки

Ортопедические стельки назначаются детским ортопедом после тщательной диагностики. Показаниями к их применению являются:

• Диагностированная плоско-вальгусная деформация стоп, особенно гибкого (функционального) типа.
• Наличие жалоб на боль или быструю утомляемость в стопах, голенях, коленях.
• Выявленное уплощение продольного свода стопы.
• Нарушение походки и осанки, связанные с деформацией стоп.
• Неравномерный износ обуви.
• Профилактика прогрессирования вальгуса и вторичных деформаций.

В некоторых случаях, при физиологическом вальгусе у детей до 2-3 лет, стельки могут не назначаться, но вопрос решается индивидуально после консультации специалиста.

Виды ортопедических стелек: индивидуальные и серийные

На рынке представлено два основных вида ортопедических стелек, каждый из которых имеет свои особенности и показания:

• Индивидуальные ортопедические стельки. Изготавливаются по индивидуальному слепку или результатам компьютерной диагностики стопы конкретного ребёнка. Они максимально точно соответствуют анатомическим особенностям стопы, учитывая все изгибы, деформации и точки опоры. Такие стельки обеспечивают наилучшую коррекцию и поддержку.
• Серийные (готовые) ортопедические стельки. Производятся массово, имеют стандартные размеры и универсальную форму. Они подходят для лёгких форм вальгусной деформации или в качестве профилактической меры. Однако их коррекционные возможности ограничены, поскольку они не учитывают уникальные особенности каждой стопы.

Для наглядности сравним индивидуальные и серийные стельки:

Как правильно подобрать ортопедические стельки

Процесс подбора и использования ортопедических стелек требует внимания к деталям:

• Консультация ортопеда. Первый и самый важный шаг — это осмотр у детского ортопеда. Только специалист может определить степень деформации, вид вальгуса (гибкий или ригидный) и дать рекомендации по выбору стелек.
• Изготовление индивидуальных стелек. При умеренной или выраженной вальгусной деформации рекомендуется изготовление индивидуальных стелек. Это можно сделать в специализированных ортопедических салонах или клиниках.
• Выбор материала. Стельки могут быть изготовлены из различных материалов: пластик, полимеры, термопластик, пена, кожа. Выбор зависит от возраста ребёнка, степени активности и индивидуальных особенностей. Мягкие стельки обеспечивают амортизацию и комфорт, жёсткие — лучшую коррекцию.
• Подходящий размер. Стельки должны точно соответствовать размеру обуви и стопы. Слишком короткие или длинные стельки будут вызывать дискомфорт и не выполнять свою функцию.
• Регулярная замена. Детские стопы активно растут. Необходимо регулярно (каждые 6-12 месяцев, либо чаще при быстром росте) посещать ортопеда и при необходимости менять стельки на новые, соответствующие текущему размеру и состоянию стопы.
• Адаптация. Привыкание к ортопедическим стелькам может занять некоторое время. Начинать носить их следует постепенно, увеличивая время использования каждый день.

Сочетание правильной обуви и ортопедических стелек для максимального эффекта

Наилучший эффект в коррекции вальгусной деформации стоп достигается при комплексном подходе, когда правильная обувь используется в сочетании с индивидуально подобранными ортопедическими стельками. Обувь создаёт внешнюю опору и фиксацию, а стелька работает изнутри, поддерживая анатомически правильное положение сводов стопы и пятки. Эти два компонента взаимно дополняют друг друга и усиливают лечебное воздействие.

Для обеспечения максимальной эффективности придерживайтесь следующих рекомендаций:

• Обувь должна иметь достаточно места для стельки, чтобы она не деформировалась и не сдавливала стопу.
• При наличии съёмной стельки в новой обуви, её следует вынуть и заменить на ортопедическую.
• Регулярно проверяйте, не "выросла" ли стопа ребёнка из обуви и стельки. Слишком маленькая обувь или стелька будут не только неэффективны, но и вредны.
• Постоянное ношение ортопедической обуви и стелек в течение дня крайне важно. Исключение могут составлять занятия ЛФК и игры босиком на специальных поверхностях.
• Не забывайте о контрольных осмотрах у ортопеда для оценки динамики коррекции вальгусной деформации и своевременной замены стелек/обуви.

Следующая таблица обобщает основные рекомендации по выбору обуви и стелек для детей с вальгусной деформацией стоп:

Спорт и физическая активность при вальгусной деформации стоп: что полезно, а что нет

Физическая активность играет фундаментальную роль в гармоничном развитии ребёнка, укреплении мышечно-связочного аппарата и формировании правильной осанки. Однако при наличии вальгусной деформации стоп к выбору видов спорта и интенсивности нагрузок необходимо подходить с особой осторожностью. Некоторые виды активности могут способствовать коррекции плоско-вальгусной стопы, в то время как другие, наоборот, усугубляют проблему и провоцируют развитие сопутствующих ортопедических нарушений.

Полезные виды спорта и активности при вальгусной стопе

При плоско-вальгусной деформации стоп особенно ценными являются те виды физической активности, которые способствуют укреплению мышц, поддерживающих свод стопы, улучшению координации, развитию равновесия и правильной постановке ног без создания чрезмерной ударной нагрузки. Целью таких занятий является не только коррекция стопы, но и общее оздоровление организма, улучшение кровообращения и формирование мышечного корсета.

Ортопеды рекомендуют следующие виды спорта и активности:

• Плавание. Это один из наиболее предпочтительных видов спорта при вальгусной деформации стоп. В воде нагрузка на опорно-двигательный аппарат значительно снижается, а стопы работают в условиях, способствующих укреплению их мышц и связок. Плавание стилем кроль, брасс, особенно работа ног в ластах, тренирует мышцы голени и стопы, улучшает их тонус и эластичность, не создавая при этом ударных нагрузок на суставы.
• Езда на велосипеде. Велоспорт активизирует мышцы голени и бедра, улучшает кровообращение в нижних конечностях. Важно, чтобы педалирование было правильным, и стопа не заваливалась внутрь. Для детей с выраженной вальгусной деформацией рекомендуется использовать велосипеды с поддерживающими стопу ремнями на педалях.
• Скандинавская ходьба. Этот вид активности обеспечивает равномерную нагрузку на весь организм, включая мышцы ног. Использование палок способствует поддержанию равновесия и уменьшению нагрузки на суставы нижних конечностей, что благоприятно сказывается на детях с вальгусной стопой.
• Ходьба босиком по неровным поверхностям. Хождение по песку, траве, мелким камням (гальке), специальным ортопедическим коврикам является естественным массажем и тренировкой для стоп. Это стимулирует нервные окончания, укрепляет мелкие мышцы стопы и способствует формированию сводов. Важно контролировать продолжительность таких нагрузок.
• Гимнастика и ЛФК (лечебная физкультура). Специализированные комплексы упражнений, подобранные ортопедом или инструктором ЛФК, являются основой консервативного лечения. Они направлены на прицельное укрепление мышц свода стопы и голени, улучшение координации и выработку правильного стереотипа ходьбы.
• Легкая атлетика (в щадящем режиме). Дозированные пешие прогулки, лёгкий бег по мягкой поверхности (трава, специализированные дорожки) при условии использования правильной ортопедической обуви и стелек могут быть полезны. Однако следует избегать длительного бега и прыжков.
• Занятия на балансировочных платформах или дисках. Тренировки на нестабильных поверхностях улучшают проприоцепцию (чувство положения тела), развивают равновесие и укрепляют глубокие мышцы стопы и голени, которые отвечают за стабилизацию.

Нежелательные и потенциально вредные виды спорта

При плоско-вальгусной деформации стоп некоторые виды спорта могут усугублять состояние, поскольку они создают чрезмерные ударные нагрузки на ослабленные связки и суставы, а также способствуют неправильной постановке стопы.

Следует ограничить или полностью исключить:

• Командные виды спорта с прыжками и бегом (футбол, баскетбол, волейбол). Эти виды спорта связаны с постоянными прыжками, резкими остановками, ускорениями и сменами направлений. Все эти движения создают значительные ударные нагрузки на стопы, колени и позвоночник, что может усугубить вальгусную деформацию и спровоцировать боли в суставах.
• Балет, художественная и спортивная гимнастика (с некоторыми оговорками). Эти виды требуют сильной выворотности стоп, длительной фиксации на носках (в пуантах) или выполнения сложных акробатических элементов. Эти нагрузки могут быть чрезмерными для несформированной стопы с вальгусной деформацией и приводить к её дальнейшей деформации. В то же время, некоторые элементы общей физической подготовки в гимнастике могут быть полезны, но их необходимо выполнять под строгим контролем специалиста.
• Большой теннис, бадминтон. Эти виды спорта также характеризуются частыми резкими движениями, прыжками и боковыми перемещениями, что создаёт нежелательную нагрузку на суставы и связки ног.
• Длительный бег по твёрдым поверхностям (асфальт, бетон). Отсутствие амортизации при беге по твёрдой поверхности при плоско-вальгусной стопе приводит к повышенной нагрузке на все суставы нижней конечности и позвоночник, ускоряя их износ.
• Виды спорта, связанные с поднятием тяжёлых весов (тяжёлая атлетика). Избыточная осевая нагрузка на позвоночник и нижние конечности при подъёме тяжестей крайне нежелательна, поскольку она напрямую влияет на усугубление деформации стоп и позвоночника.

Общие рекомендации по физической активности для детей с вальгусом

Для того чтобы физическая активность приносила пользу и способствовала коррекции вальгусной деформации стоп, а не вредила, родителям необходимо придерживаться ряда важных правил и рекомендаций.

Вот ключевые аспекты, на которые следует обратить внимание:

• Обязательная консультация с ортопедом. Перед тем как отправить ребёнка в спортивную секцию или увеличить его физическую активность, необходимо получить рекомендации детского ортопеда. Врач оценит степень вальгусной деформации, её характер (гибкая или ригидная) и даст индивидуальные рекомендации по допустимым нагрузкам и видам спорта.
• Использование ортопедических стелек и правильной обуви. При любых физических нагрузках, даже в допустимых видах спорта, ребёнок должен использовать индивидуально подобранные ортопедические стельки и правильную обувь с жёстким задником и хорошей фиксацией. Это обеспечивает поддержку свода стопы и стабилизацию пятки.
• Постепенное увеличение нагрузки. Начинать любые тренировки следует с минимальной интенсивности и продолжительности, постепенно увеличивая нагрузку. Чрезмерные и резкие нагрузки могут навредить ослабленным структурам стопы.
• Разминка и заминка. Перед каждой тренировкой обязательно проводить разминку для подготовки мышц и суставов. После занятий необходима заминка (растяжка), чтобы снизить мышечное напряжение и улучшить гибкость.
• Внимание к жалобам ребёнка. Любые жалобы на боль, дискомфорт, быструю утомляемость в стопах, голенях, коленях или спине после тренировок являются сигналом к тому, что нагрузка чрезмерна или вид активности не подходит. В таких случаях необходимо обратиться к врачу.
• Разнообразие активности. Чередование различных видов активности, включая ЛФК, плавание, прогулки, езда на велосипеде, помогает равномерно развивать мышцы и избегать однообразных перегрузок.
• Регулярные контрольные осмотры. Периодические визиты к ортопеду для оценки динамики состояния стопы и корректировки рекомендаций по физической активности крайне важны.
• Поддержание нормального веса. Избыточный вес значительно увеличивает нагрузку на стопы и суставы, поэтому контроль массы тела является важной частью комплексного подхода.

Особенности занятий спортом для детей разного возраста с вальгусной стопой

Рекомендации по физической активности могут меняться в зависимости от возраста ребёнка и степени развития его опорно-двигательного аппарата.

• До 3-х лет: В этом возрасте, когда у многих детей наблюдается физиологический вальгус, основной акцент делается на свободное движение, игры босиком по различным поверхностям (трава, песок, ортопедические коврики), массаж и общеукрепляющую гимнастику. Целенаправленные спортивные занятия обычно не рекомендуются.
• От 3 до 7 лет: В дошкольном возрасте, при подтвержденной плоско-вальгусной стопе, активно внедряются ЛФК, плавание, езда на велосипеде, ходьба с правильной обувью и стельками. Занятия должны проходить в игровой форме, быть непродолжительными. Необходимо исключить виды спорта с высокими ударными нагрузками.
• От 7 до 12 лет: В этом возрасте, если вальгусная деформация стоп сохраняется, важно продолжать ЛФК, использовать ортопедические стельки. Можно добавить скандинавскую ходьбу, лёгкую атлетику в щадящем режиме, катание на роликах или коньках (при условии хорошей фиксации голеностопа и контроля техники). Занятия командными видами спорта должны быть ограничены или полностью исключены, либо проводиться под строгим контролем тренера и ортопеда, с обязательной адаптацией нагрузок.
• Подростковый возраст (после 12 лет): В этот период, когда костная система уже более зрелая, но деформация может быть фиксированной, выбор спорта требует ещё большей внимательности. Если консервативное лечение не дало результатов, и проблема серьёзная, возможно, потребуется хирургическое вмешательство. После операции или при умеренной деформации можно рассмотреть занятия в тренажёрном зале (с акцентом на укрепление ног и корпуса, избегая осевых нагрузок), плавание, велосипед.

Помните, что главной задачей является создание условий для полноценного развития стопы и всего опорно-двигательного аппарата. Правильно подобранная физическая активность не только корректирует вальгусную деформацию стоп, но и способствует формированию уверенной походки, хорошей осанки и общего здоровья ребёнка.

Для наглядности основные рекомендации по спорту при вальгусной деформации стоп представлены в таблице:

Профилактика вальгуса: как сформировать здоровую стопу с первых шагов

Профилактика вальгусной деформации стоп у детей — это долгосрочная стратегия, направленная на создание оптимальных условий для естественного и гармоничного развития опорно-двигательного аппарата с самых ранних лет. Последовательное выполнение профилактических мер позволяет значительно снизить риск возникновения плоско-вальгусной стопы или предотвратить её прогрессирование, закладывая фундамент для здоровья ног и всего скелета.

Правильное развитие стопы с рождения: доверьте природе, помогите ребёнку

Естественные этапы развития ребёнка играют фундаментальную роль в формировании здоровой стопы. Важно поддерживать природные механизмы и избегать факторов, которые могут нарушить этот процесс.

• Не форсируйте вертикализацию. Позвольте ребёнку осваивать навыки стояния и ходьбы самостоятельно, когда его костно-мышечная система будет к этому готова (обычно после 9-10 месяцев). Раннее принудительное вертикальное положение, а также чрезмерное использование ходунков и прыгунков, создаёт избыточную нагрузку на ещё незрелые стопы, способствуя их деформации.
• Поощряйте ползание. Этот этап развития критически важен для укрепления мышц всего тела, включая мышцы туловища, спины, рук и ног. Сильный мышечный корсет, формирующийся при ползании, в дальнейшем обеспечивает правильное положение стоп и осанку. Создайте безопасное и стимулирующее пространство для активного ползания.
• Ходьба босиком по разнообразным поверхностям. Как только ребёнок начинает ходить, регулярно предоставляйте ему возможность передвигаться босиком по естественным неровным поверхностям: траве, песку, мелкой гальке, ортопедическим коврикам. Это обеспечивает естественный массаж, стимулирует нервные окончания, укрепляет мелкие мышцы и связки стопы, способствуя формированию правильных продольных сводов. Избегайте постоянной ходьбы босиком по абсолютно твёрдым и гладким поверхностям, которые не дают стопе необходимой тренировки.
• Пассивные упражнения и лёгкий массаж для младенцев. С рождения можно выполнять нежный поглаживающий массаж стоп и голеней, а также аккуратные пассивные движения — сгибание/разгибание стоп, круговые вращения. Эти действия улучшают кровообращение, стимулируют мышцы и подготавливают стопу к будущим функциональным нагрузкам.

Обувь как инструмент профилактики: выбираем правильно с первых шагов

Правильно подобранная обувь является одним из важнейших факторов профилактики вальгусной деформации стоп. Она должна поддерживать стопу, но не препятствовать её естественному развитию и движению. При выборе обуви для ребёнка с самого начала обращайте внимание на следующие характеристики:

• Высокий и жёсткий задник. Он должен надёжно фиксировать пятку в правильном вертикальном положении, предотвращая её отклонение наружу. Задник должен доходить примерно до середины ахиллова сухожилия.
• Гибкая, но умеренно жёсткая подошва. Подошва должна легко сгибаться в области пальцев, обеспечивая естественный перекат стопы при ходьбе. При этом она должна быть достаточно плотной и не прогибаться в средней части, чтобы поддерживать продольный свод.
• Небольшой каблук. Обувь должна иметь небольшой каблук высотой от 0,5 до 1,5 см. Он способствует правильному распределению весовой нагрузки на стопу и поддержанию физиологической осанки. Полностью плоская подошва без каблука для постоянного ношения нежелательна.
• Широкий носок. Носочная часть обуви должна быть достаточно широкой, чтобы пальцы могли свободно располагаться и двигаться, не сдавливаясь. Это необходимо для естественной работы мышц стопы.
• Натуральные, дышащие материалы. Обувь из натуральной кожи, нубука или текстиля обеспечивает хорошую вентиляцию, предотвращая чрезмерное потоотделение и создавая комфортный микроклимат для стопы, что профилактирует развитие мозолей и грибковых инфекций.
• Надёжная фиксация на стопе. Обувь должна плотно сидеть на ноге, но не сдавливать её. Модели со шнуровкой, липучками или пряжками позволяют регулировать объём и обеспечивать стабильную фиксацию в области голеностопного сустава.
• Обувь по размеру. Регулярно проверяйте размер обуви, так как детские стопы быстро растут. Обувь не должна быть ни слишком велика («на вырост», так как стопа в ней «болтается»), ни слишком мала (сдавливает стопу и ограничивает движения).
• Избегайте ношения обуви, бывшей в употреблении. Обувь другого ребёнка уже имеет деформации, соответствующие его стопе, и может нанести вред формирующейся стопе вашего малыша.

Физическая активность и образ жизни: формируем крепкий мышечный корсет

Регулярная и правильно организованная физическая активность является важным фактором профилактики вальгусной деформации стоп. Она способствует укреплению мышц и связок, улучшению координации и поддержанию нормального веса.

• Профилактические упражнения из ЛФК. Даже при отсутствии выраженной деформации, включение в ежедневную рутину игровых упражнений из комплекса лечебной физкультуры для стоп будет полезным. Это могут быть «гусеница», собирание мелких предметов пальцами ног, ходьба на носочках и пятках, перекаты с пятки на носок.
• Плавание. Один из наиболее рекомендованных видов активности, поскольку в воде значительно снижается нагрузка на опорно-двигательный аппарат. Плавание способствует укреплению мышц всего тела, включая мышцы голеней и стоп, без ударных нагрузок.
• Езда на велосипеде. Велоспорт активизирует мышцы голени и бедра, улучшает кровообращение в нижних конечностях. Важно следить за правильным положением стопы на педали, не допуская её заваливания внутрь.
• Активные игры и прогулки на свежем воздухе. Поощряйте разнообразные игры, бег (предпочтительно по мягким поверхностям), прыжки со скакалкой, которые способствуют естественному укреплению мышц и развитию координации.
• Контроль массы тела. Избыточный вес значительно увеличивает нагрузку на стопы и суставы нижних конечностей. Поддержание нормальной массы тела является одной из ключевых профилактических мер, предотвращающих развитие и прогрессирование плоско-вальгусной деформации.
• Ограничение длительного сидения. Стимулируйте ребёнка к активному движению и играм, сводя к минимуму время, проведённое за статичными занятиями с электронными устройствами или компьютером.

Рациональное питание и витамин D: строительные материалы для костей

Полноценное и сбалансированное питание, обогащённое необходимыми витаминами и микроэлементами, имеет решающее значение для правильного формирования крепкой костной и соединительной ткани, которые являются основой стопы и всей опорно-двигательной системы.

• Достаточное потребление кальция и витамина D. Кальций — основной строительный материал для костей, а витамин D необходим для его полноценного усвоения. Включайте в рацион ребёнка молочные продукты, твёрдые сыры, зелёные листовые овощи. Регулярное пребывание на солнце способствует естественной выработке витамина D. В осенне-зимний период или при недостатке солнечного света может потребоваться дополнительный приём витамина D по рекомендации педиатра.
• Сбалансированный рацион. Питание должно быть разнообразным и полноценным, обеспечивающим организм достаточным количеством белков (для роста мышц и связок), жиров и углеводов. Важно употреблять свежие овощи, фрукты, ягоды, цельнозерновые продукты, которые содержат необходимые витамины и микроэлементы.
• Продукты, богатые коллагеном и желатином. Холодец, желе, мармелад и другие продукты, содержащие коллаген и желатин, могут быть полезны для укрепления соединительной ткани, из которой состоят связки, поддерживающие свод стопы.

Регулярные осмотры у ортопеда: наблюдение и своевременная коррекция

Систематическое наблюдение у детского ортопеда — это неотъемлемая часть профилактики и раннего выявления любых отклонений в развитии стоп. Своевременный осмотр позволяет обнаружить даже незначительные изменения и принять необходимые меры на самых ранних этапах, когда коррекция наиболее эффективна.

• Плановые профилактические осмотры. Обязательные визиты к ортопеду проводятся в возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев, затем в 3 года и перед поступлением в школу (в 6-7 лет). При наличии генетической предрасположенности, факторов риска или любых сомнений у родителей, частота осмотров может быть увеличена по индивидуальному графику.
• Обращение к врачу при тревожных симптомах. При обнаружении любых признаков, указывающих на вальгусную деформацию стоп (например, неравномерный износ обуви, неуклюжая или шаркающая походка, жалобы ребёнка на быструю утомляемость или боли в ногах), необходимо незамедлительно обратиться к детскому ортопеду для диагностики и получения рекомендаций.
• Динамическое наблюдение. Если у ребёнка диагностирован физиологический вальгус, специалист будет рекомендовать периодические контрольные осмотры для оценки динамики развития стопы и своевременной коррекции, если физиологический вальгус не исчезает к определённому возрасту или начинает прогрессировать.

Ключевые принципы профилактики вальгусной деформации стоп

Для создания оптимальных условий формирования здоровой стопы и предотвращения вальгусной деформации следует придерживаться комплексного подхода. В следующей таблице обобщены основные направления профилактики.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Плоскостопие у детей". Утверждены Общероссийской общественной организацией Ассоциация травматологов-ортопедов России. — 2019.
2. Котельников Г.П., Миронов С.П., Шапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия: учебник. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics. 6th ed. / Editor-in-Chief: John P. Dormans. – Philadelphia: Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2020.
4. Staheli, L.T. Fundamentals of Pediatric Orthopedics. 5th ed. – Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2015.
5. Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics. 8th ed. / Edited by Raymond T. Morrissy, Stuart L. Weinstein. – Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2016.