Диагностическая артроскопия при рассекающем остеохондрите: когда она нужна

Диагностическая артроскопия при рассекающем остеохондрите (РО) — это минимально инвазивная хирургическая процедура, которая позволяет врачу заглянуть внутрь сустава с помощью небольшой камеры. Она считается «золотым стандартом» для оценки состояния хряща и стабильности костно-хрящевого фрагмента, когда данных других исследований, таких как МРТ, оказывается недостаточно для постановки окончательного диагноза и выбора тактики лечения. Для родителей и юных пациентов это важный шаг, который вносит ясность в сложную ситуацию и помогает принять взвешенное решение о дальнейших действиях.

Что такое рассекающий остеохондрит и почему стандартной диагностики бывает недостаточно

Чтобы понять ценность артроскопии, важно разобраться в сути самой болезни Кёнига. Рассекающий остеохондрит — это заболевание, при котором небольшой участок хряща вместе с подлежащей костью (субхондральной костью) начинает отмирать из-за нарушения кровоснабжения. Со временем этот фрагмент может стать нестабильным и даже полностью отделиться, превратившись в так называемую «суставную мышь» — свободное тело внутри сустава, которое вызывает боль, щелчки и блокировку движений.

Основная задача диагностики при болезни Кёнига — не просто найти очаг, а определить его стабильность. От этого напрямую зависит выбор лечения: стабильные фрагменты у детей с незаконченным ростом часто заживают при консервативной терапии (покой, ограничение нагрузок), а нестабильные требуют хирургического вмешательства.

Стандартные методы, такие как рентгенография и магнитно-резонансная томография (МРТ), предоставляют ценную информацию. Рентген показывает костные изменения, а МРТ детально визуализирует и кость, и хрящ, и окружающие мягкие ткани. Однако даже МРТ высокой четкости не всегда может со 100% уверенностью ответить на главный вопрос: целостен ли хрящевой покров над очагом и насколько прочно фрагмент держится на своем месте. Именно в этих сомнительных случаях на помощь приходит диагностическая артроскопия.

Ключевые показания к проведению диагностической артроскопии

Решение о необходимости проведения диагностической артроскопии принимается индивидуально на основе совокупности факторов. Это не рутинная процедура, а прицельный метод, используемый в конкретных клинических ситуациях. Вот основные случаи, когда ее назначение наиболее оправдано:

• Несоответствие данных МРТ и клинической картины. Бывают ситуации, когда по данным МРТ фрагмент выглядит стабильным, но у пациента сохраняются выраженные симптомы — боль, отек, а особенно механические проявления, такие как щелчки или «заклинивание» сустава. В этом случае артроскопия помогает увидеть реальную картину и понять причину симптомов.
• Подозрение на нестабильность костно-хрящевого фрагмента. Если на МРТ видны косвенные признаки нестабильности (например, линия жидкости вокруг фрагмента или разрыв хряща над ним), но полной уверенности нет, артроскопия позволяет напрямую оценить подвижность очага с помощью специального инструмента (щупа).
• Планирование лечебного вмешательства. Когда уже принято решение об операции, диагностический этап артроскопии становится первым шагом. Он позволяет хирургу окончательно подтвердить диагноз, оценить точные размеры дефекта и состояние окружающего хряща, чтобы выбрать оптимальный метод фиксации или удаления фрагмента.
• Неэффективность длительного консервативного лечения. Если на протяжении нескольких месяцев (обычно от 3 до 6) консервативная терапия не приносит облегчения, а симптомы сохраняются или нарастают, необходимо пересмотреть тактику. Диагностическая артроскопия при рассекающем остеохондрите помогает выяснить, почему нет улучшения — возможно, фрагмент стал нестабильным и требует хирургического лечения.

Какие вопросы решает диагностическая артроскопия при болезни Кёнига

Артроскопия дает врачу-ортопеду исчерпывающую информацию, которую невозможно получить другим способом. Это прямое визуальное исследование, позволяющее детально изучить все структуры сустава. В следующей таблице наглядно представлены основные задачи, которые решает процедура.

Переход от диагностики к лечению: что происходит во время процедуры

Одно из главных преимуществ артроскопии — это возможность мгновенного перехода от диагностического этапа к лечебному. Если во время осмотра сустава хирург подтверждает нестабильность фрагмента или находит другие проблемы, требующие вмешательства, он может сразу же выполнить необходимые манипуляции, не прибегая к повторной операции. Это значительно сокращает время восстановления, снижает риски, связанные с анестезией, и уменьшает стресс для ребенка и его семьи.

Во время процедуры через два-три небольших прокола в полость сустава вводятся артроскоп (камера) и миниатюрные хирургические инструменты. Вся операция проводится под общим наркозом, поэтому для пациента она абсолютно безболезненна. Благодаря минимальной травматизации тканей восстановление после артроскопии проходит гораздо быстрее и легче, чем после традиционной открытой операции.

Когда диагностическая артроскопия не является методом первого выбора

Важно понимать, что диагностическая артроскопия — это не универсальный метод, который назначается всем пациентам с рассекающим остеохондритом. Существуют ситуации, когда ее проведение нецелесообразно и предпочтение отдается выжидательной тактике и консервативному лечению.

Процедура, как правило, не требуется в следующих случаях:

• Стабильный очаг по данным МРТ у пациента без механических симптомов. Если МРТ четко показывает, что фрагмент стабилен, хрящ над ним не поврежден, а пациента беспокоит только умеренная боль при нагрузке, то методом выбора будет консервативная терапия.
• Дети с открытыми зонами роста. У юных пациентов с большим потенциалом к росту и регенерации даже крупные стабильные очаги РО часто заживают самостоятельно при условии соблюдения двигательного режима. В таких случаях за состоянием сустава наблюдают в динамике с помощью повторных МРТ.
• Случайная находка на рентгенограмме или МРТ. Если очаг болезни Кёнига обнаружен случайно при обследовании по другому поводу и не вызывает никаких симптомов, активные действия, включая артроскопию, обычно не предпринимаются. Рекомендуется наблюдение.

В каждом конкретном случае решение о необходимости диагностической артроскопии принимается детским ортопедом-травматологом после тщательного анализа всех данных: жалоб, результатов осмотра, снимков МРТ и оценки эффективности предыдущего лечения.

Список литературы

1. Детская травматология и ортопедия. Национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, Ю. Г. Чернышева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 768 с.
2. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 592 с.
3. Клинические рекомендации «Рассекающий остеохондрит». Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). 2021.
4. Kramer, D. E., & Heidt, R. S. (2020). Osteochondritis Dissecans of the Knee. In S. T. Canale & J. H. Beaty (Eds.), Campbell's Operative Orthopaedics (14th ed., Vol. 1, pp. 1024-1037). Elsevier.
5. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Management of Osteochondritis Dissecans of the Knee: Evidence-Based Clinical Practice Guideline. 2023.