Раздвоение большого пальца (преаксиальная полидактилия): тактика лечения

Раздвоение большого пальца, известное в медицине как преаксиальная полидактилия, — это врожденная аномалия развития кисти, при которой у ребенка наблюдается полное или частичное удвоение большого пальца. Для родителей это известие часто становится источником тревоги и множества вопросов. Однако важно понимать, что это одна из самых распространенных аномалий верхних конечностей, а современная детская ортопедия и кистевая хирургия обладают эффективными методами коррекции. Правильно выбранная тактика лечения позволяет создать один функциональный и эстетически приемлемый палец, обеспечив ребенку полноценное развитие и жизнь без ограничений.

Что такое преаксиальная полидактилия и почему она возникает

Преаксиальная полидактилия — это научный термин, обозначающий наличие дополнительного (шестого) пальца со стороны большого пальца кисти. Степень раздвоения может быть разной: от небольшого кожного выроста или раздвоенной ногтевой пластины до формирования полноценного, хотя и недоразвитого, второго большого пальца. В большинстве случаев эта аномалия является изолированной, то есть не сопровождается другими пороками развития. Причины ее возникновения связаны с нарушениями в процессе формирования конечностей плода на ранних сроках беременности (4–8-я неделя). Часто это спонтанная генетическая мутация, но в некоторых случаях может прослеживаться и наследственный характер. Важно понимать, что эта особенность не является результатом каких-либо действий или упущений со стороны родителей во время беременности.

Классификация и виды раздвоения большого пальца

Для определения тактики лечения врачи используют специальные классификации, наиболее известной из которых является классификация Васселя (Wassel). Она основана на уровне, на котором происходит раздвоение костных структур пальца. Понимание типа аномалии критически важно для планирования операции, так как от этого зависит сложность вмешательства и техника его выполнения. Чем выше (проксимальнее) уровень раздвоения, тем сложнее реконструкция.

Упрощенно, основные типы преаксиальной полидактилии можно представить в виде следующего списка:

• Тип I: Раздвоение дистальной (концевой) фаланги. Ногтевая пластина и кончик пальца раздвоены.
• Тип II: Полное удвоение дистальной фаланги.
• Тип III: Раздвоение проксимальной (основной) фаланги.
• Тип IV: Полное удвоение проксимальной фаланги. Это самый частый тип.
• Тип V: Раздвоение на уровне пястной кости.
• Тип VI: Полное удвоение пястной кости.
• Тип VII: Более сложные формы, включающие утроение пальца или аномалии других костей кисти.

Часто оба компонента удвоенного пальца недоразвиты, они могут быть меньше по размеру, нестабильными или искривленными. Именно поэтому простое удаление одного из пальцев не всегда является лучшим решением.

Основные цели и задачи хирургического лечения

Цель операции при преаксиальной полидактилии — не просто удалить «лишний» палец. Задача хирурга гораздо сложнее и заключается в создании одного, максимально функционального и стабильного большого пальца с хорошим внешним видом. Это необходимо для правильного развития хватательной функции кисти, которая играет ключевую роль в повседневной жизни: от удержания ложки и письма до выполнения сложных манипуляций.

Основные цели, которые ставятся перед хирургом, включают:

• Создание одного пальца правильного размера и формы. Он не должен быть ни слишком широким, ни слишком узким.
• Обеспечение стабильности суставов. Палец не должен «болтаться» или отклоняться в сторону при нагрузке.
• Восстановление правильной оси пальца. Устранение любых искривлений.
• Достижение адекватного объема движений. Палец должен хорошо сгибаться и разгибаться, участвуя в хвате.
• Формирование косметически приемлемого результата. Минимизация рубцов и создание естественного вида кисти.

Оптимальные сроки для проведения операции

Вопрос о времени проведения операции является одним из самых волнующих для родителей. Большинство детских ортопедов и кистевых хирургов сходятся во мнении, что оптимальный возраст для коррекции раздвоения большого пальца — от 1 года до 2 лет. Такой подход имеет несколько важных обоснований. Во-первых, в этом возрасте ребенок уже достаточно окреп, чтобы безопасно перенести общую анестезию. Во-вторых, в этом возрасте большой палец еще не так активно участвует в формировании сложных двигательных навыков. Операция, проведенная до начала активного использования кисти, позволяет мозгу ребенка сразу адаптироваться к правильной анатомии и не формировать неверных стереотипов движения. Раннее вмешательство также способствует лучшему ремоделированию костей и суставов в процессе роста.

Тактика лечения в зависимости от типа деформации

Выбор конкретного метода хирургического вмешательства напрямую зависит от типа раздвоения по классификации Васселя и анатомических особенностей каждого конкретного случая. Не существует единого универсального решения; тактика всегда индивидуальна.

Ниже представлена таблица с основными подходами к лечению в зависимости от сложности деформации.

Самым распространенным и сложным вариантом является реконструктивная операция при асимметричном раздвоении. Она требует от хирурга высокой точности, так как необходимо не просто удалить лишнее, а пересобрать структуры, чтобы создать стабильный и хорошо функционирующий палец.

Этапы подготовки, проведения и восстановления

Лечебный процесс можно условно разделить на три ключевых этапа, на каждом из которых важна слаженная работа врачей и родителей.

1. Предоперационная подготовка:

• Диагностика. Включает осмотр ортопедом или кистевым хирургом и обязательное рентгенологическое исследование кисти. Рентген позволяет точно оценить состояние костей, суставов и определить тип деформации.
• Консультации специалистов. Перед операцией ребенка осматривают педиатр и анестезиолог для оценки общего состояния здоровья и исключения противопоказаний к наркозу.
• Предоперационные анализы. Стандартный набор анализов крови и мочи.

2. Хирургическое вмешательство:

• Операция проводится под общей анестезией и длится в среднем от 1,5 до 3 часов в зависимости от сложности.
• Хирург выполняет разрезы по заранее спланированным линиям, чтобы будущие рубцы были минимально заметны.
• После выполнения всех реконструктивных этапов (удаление лишних костей, пластика связок, перемещение сухожилий) рана ушивается косметическими швами.
• На кисть накладывается гипсовая повязка или специальная шина для иммобилизации на срок от 4 до 6 недель.

3. Послеоперационное восстановление и реабилитация:

• Иммобилизация. Ношение гипса или шины — обязательное условие для правильного сращения тканей и формирования стабильности.
• Снятие швов и гипса. Происходит через несколько недель после операции.
• Реабилитация. Самый важный этап для достижения хорошего функционального результата. Он включает разработку движений в суставах пальца, лечебную физкультуру (ЛФК), массаж и специальные упражнения для развития мелкой моторики, которые ребенок выполняет с помощью родителей или специалиста-эрготерапевта. Цель — научить ребенка правильно и активно использовать новый палец.

Возможные исходы и прогнозы лечения преаксиальной полидактилии

При своевременном и технически правильно выполненном хирургическом лечении прогнозы в подавляющем большинстве случаев благоприятные. Современные методики позволяют добиться отличных функциональных и косметических результатов. Ребенок получает стабильный, подвижный большой палец, который позволяет выполнять все необходимые действия. Кисть выглядит естественно, а послеоперационные рубцы со временем становятся малозаметными.

Иногда, в отдаленном периоде, по мере роста ребенка могут возникать вторичные деформации, например, угловое искривление пальца. Это происходит из-за неравномерного роста костей. В таких случаях может потребоваться повторная, но уже менее объемная корригирующая операция. Поэтому крайне важно регулярно проходить контрольные осмотры у лечащего ортопеда, чтобы вовремя заметить любые отклонения и принять меры.

Список литературы

1. Волков М. В., Дедова В. Д. Детская ортопедия. — М.: Медицина, 1980. — 336 с.
2. Ортопедия: национальное руководство / под ред. С. П. Миронова, Г. П. Котельникова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 944 с.
3. Шведовченко И. В. Врожденная и приобретенная патология кисти у детей: Руководство для врачей. — СПб.: СПбНИИДОИ им. Г. И. Турнера, 2006. — 152 с.
4. Green's Operative Hand Surgery / ed. by S. W. Wolfe, W. C. Pederson, R. N. Hotchkiss, S. H. Kozin. — 8th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2021. — 2240 p.
5. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics: From the Texas Scottish Rite Hospital for Children / ed. by J. A. Herring. — 6th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2021. — 2608 p.
6. Ассоциация травматологов-ортопедов России. Врожденные деформации кисти. Клинические рекомендации. — 2013.