Хирургическое лечение перелома Монтеджа: показания и виды операций

Перелом Монтеджа (ПМ) — это сложная травма предплечья, которая включает перелом диафиза локтевой кости и сопутствующий вывих головки лучевой кости. Такая сочетанная патология требует особого внимания, поскольку при неправильном или несвоевременном лечении могут возникнуть серьезные функциональные нарушения верхней конечности. Несмотря на то, что в некоторых случаях возможно консервативное лечение, во многих ситуациях именно хирургическое вмешательство становится единственным эффективным способом восстановления анатомической целостности и функции руки. Понимание показаний к операции и знание существующих методов позволяет принять правильное решение и обеспечить наилучшие результаты для пациента, особенно для детей, у которых травма может повлиять на дальнейший рост и развитие конечности.

Что такое перелом Монтеджа и почему важна своевременная диагностика

Перелом Монтеджа, названный в честь итальянского хирурга Джованни Монтеджа, впервые описавшего его в 1814 году, представляет собой не просто перелом, а комплексное повреждение. Он характеризуется нарушением целостности локтевой кости (обычно в средней или верхней трети) в сочетании с вывихом головки лучевой кости в локтевом суставе. Этот вывих может быть кпереди, кзади или латерально (вбок). Такая комбинация травм делает перелом Монтеджа нестабильным и требует точной репозиции как перелома локтевой кости, так и вывиха лучевой кости. Своевременная и правильная диагностика крайне важна для успешного лечения. Зачастую вывих головки лучевой кости может быть не замечен или недооценен, особенно если основное внимание уделяется только перелому локтевой кости. Это может привести к неустраненному вывиху, что в дальнейшем повлечет за собой хроническую боль, ограничение движений в локтевом суставе и прогрессирующее нарушение функции руки. У детей такие последствия могут быть особенно выраженными, поскольку они влияют на развитие костей и суставов. Полное клиническое обследование и рентгенография в двух проекциях с обязательным включением локтевого сустава являются краеугольным камнем диагностики. Иногда может потребоваться компьютерная томография (КТ) для детальной оценки состояния костей и суставов.

Когда требуется хирургическое лечение перелома Монтеджа: ключевые показания

Хирургическое лечение перелома Монтеджа обычно показано в тех случаях, когда консервативные методы, такие как закрытая репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой, не могут обеспечить стабильную фиксацию или полное восстановление анатомических взаимоотношений. Цель операции — точная репозиция отломков локтевой кости и головки лучевой кости с их надежной фиксацией, что позволяет избежать нестабильности и гарантировать правильное сращение. Основные показания к хирургическому вмешательству при переломе Монтеджа включают:

• Нестабильные переломы локтевой кости со смещением, которые не удается устранить закрытой репозицией. Если после попытки вправления отломки локтевой кости или головка лучевой кости остаются смещенными или снова смещаются, это является прямым показанием к операции.
• Открытые переломы Монтеджа. При нарушении целостности кожных покровов в области перелома возрастает риск инфицирования, и требуется хирургическая обработка раны с последующей фиксацией отломков.
• Интерпозиция мягких тканей. Если между отломками костей или между головкой лучевой кости и суставной капсулой попадают мышцы, связки или другие мягкие ткани, это препятствует успешной закрытой репозиции и требует оперативного удаления препятствия.
• Повреждение нервов или сосудов. При наличии признаков повреждения локтевого, срединного или лучевого нервов, а также сосудов, хирургическое вмешательство может быть необходимо для их ревизии и восстановления.
• Застарелые переломы Монтеджа. Если травма не была адекватно лечена в течение нескольких недель после произошедшего, консервативные методы становятся неэффективными, и для восстановления анатомии требуется оперативное вмешательство.
• Повторный вывих головки лучевой кости после закрытой репозиции. Если вывих головки лучевой кости происходит снова после попытки закрытого вправления, это свидетельствует о нестабильности и необходимости хирургической стабилизации.
• Переломы у детей с повреждением зон роста. В некоторых случаях, особенно при значительных смещениях или повреждении эпифизарной пластинки, операция может быть необходима для предотвращения нарушений роста конечности.

Для наглядности можно представить эти показания в табличной форме:

Подготовка к операции при переломе Монтеджа

Подготовка к хирургическому лечению перелома Монтеджа — это многоэтапный процесс, который начинается сразу после постановки диагноза и принятия решения об оперативном вмешательстве. Правильная и тщательная подготовка крайне важна для минимизации рисков и обеспечения наилучших результатов операции. Первым шагом является всестороннее обследование пациента. Помимо стандартных рентгенограмм предплечья в двух проекциях, которые необходимы для детальной оценки перелома Монтеджа, могут быть назначены дополнительные исследования. К ним относятся компьютерная томография (КТ), позволяющая получить трехмерное изображение костей и оценить степень смещения и фрагментации, а также исключить повреждения суставных поверхностей. В редких случаях, при подозрении на повреждение мягких тканей или нервов, может быть рекомендована магнитно-резонансная томография (МРТ). Далее следует общеклиническая оценка состояния здоровья пациента. Это включает анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма), анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора, а также электрокардиографию (ЭКГ) и консультацию терапевта или педиатра. Эти исследования помогают выявить возможные противопоказания к операции или анестезии и оценить готовность организма к хирургическому стрессу. Особое внимание уделяется выявлению сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на ход операции и послеоперационное восстановление. Важной частью подготовки является беседа с пациентом (или его родителями, если это ребенок) и разъяснение всех аспектов предстоящего вмешательства. Врач подробно объясняет цели операции, ее этапы, используемые методы фиксации, возможные риски и осложнения, а также ожидаемый план послеоперационного восстановления. Многие пациенты испытывают тревогу по поводу боли во время и после процедуры. Важно подчеркнуть, что операция проводится под общей анестезией, что исключает болевые ощущения. После операции назначаются эффективные обезболивающие препараты для комфортного прохождения раннего восстановительного периода. Такая открытая и доверительная коммуникация помогает снять страхи, уменьшить панику и подготовить пациента психологически.

Основные виды операций при переломе Монтеджа

Хирургическое лечение перелома Монтеджа преследует две основные цели: точная репозиция и стабильная фиксация отломков локтевой кости, а также восстановление правильного положения головки лучевой кости и ее стабильности. Выбор конкретной методики зависит от многих факторов, включая тип перелома, возраст пациента, наличие сопутствующих повреждений и опыт хирурга.

Остеосинтез локтевой кости: принципы и методы

Остеосинтез локтевой кости является ключевым этапом в хирургии перелома Монтеджа, поскольку восстановление анатомической длины и оси локтевой кости автоматически способствует репозиции головки лучевой кости. Наиболее часто используются следующие методы фиксации:

• Остеосинтез пластиной и винтами. Это один из наиболее распространенных и надежных методов. После открытой репозиции (точного сопоставления) отломков локтевой кости их фиксируют металлической пластиной, которая крепится к кости с помощью винтов. Преимущество этого метода заключается в обеспечении очень стабильной фиксации, что позволяет рано начать движения в суставе и минимизировать риск несращения или угловых деформаций. Современные пластины, такие как блокирующие, обеспечивают еще большую стабильность, особенно при сложных и оскольчатых переломах. У детей применяются специальные пластины и методики, учитывающие ростковые зоны и особенности детской кости.

• Интрамедуллярный остеосинтез (внутрикостный). Этот метод предполагает введение специального штифта (стержня) или спицы в костномозговой канал локтевой кости. Внутрикостный остеосинтез может быть выполнен как закрыто (без большого разреза), так и открыто. Он менее травматичен для мягких тканей, что способствует более быстрому заживлению. У детей часто используются эластичные стабильные интрамедуллярные стержни (ЭСИС или ТЭН, титановые эластичные стержни), которые обеспечивают достаточную фиксацию при сохранении гибкости, важной для растущей кости. После сращения кости штифт или спица обычно удаляются.

• Наружный скелетный фиксатор. Применяется в более сложных случаях, таких как открытые или сильно загрязненные переломы, при значительном повреждении мягких тканей, а также при наличии высокого риска инфекции. Наружный фиксатор состоит из стержней, которые вводятся в кость выше и ниже перелома и соединяются снаружи специальной рамой. Он обеспечивает стабильную фиксацию, позволяя при этом ухаживать за ранами и контролировать состояние мягких тканей. Фиксатор удаляется после стабилизации перелома и начала его консолидации.

Восстановление стабильности головки лучевой кости

После того как локтевая кость стабилизирована, головка лучевой кости, как правило, самостоятельно вправляется благодаря восстановлению длины и оси предплечья. Однако в некоторых случаях требуется дополнительное вмешательство для обеспечения ее стабильности. Основные подходы к стабилизации головки лучевой кости:

• Восстановление кольцевидной связки. Эта связка играет ключевую роль в удержании головки лучевой кости. Если она разорвана или повреждена, может быть выполнено ее прямое ушивание или реконструкция с использованием собственных тканей пациента (например, сухожилия или фасции) или синтетического материала. Эта процедура необходима для предотвращения повторного вывиха и обеспечения долгосрочной стабильности локтевого сустава.

• Трансартикулярная фиксация (редко). В исключительных случаях, когда другие методы не обеспечивают достаточной стабильности, может быть использована временная фиксация головки лучевой кости к локтевой кости тонкой спицей, проходящей через сустав. Этот метод применяется крайне редко, особенно у детей, из-за риска повреждения суставных хрящей и ограничения движений. Спица удаляется через несколько недель после операции.

У детей подход к хирургическому лечению перелома Монтеджа имеет свои особенности. Необходимо учитывать наличие зон роста (эпифизарных пластинок), повреждение которых может привести к нарушениям роста конечности. Хирурги стремятся использовать методики, которые минимизируют травматизацию ростковых зон, например, интрамедуллярный остеосинтез тонкими стержнями или пластины, которые не пересекают эпифизарные пластинки.

Выбор метода хирургического лечения перелома Монтеджа: что влияет на решение

Выбор оптимального метода хирургического лечения перелома Монтеджа — это комплексное решение, которое принимает хирург, основываясь на совокупности различных факторов. Нет универсального подхода, подходящего для всех случаев, и индивидуальный анализ ситуации пациента является ключевым. Среди основных факторов, влияющих на выбор оперативной методики, можно выделить следующие:

• Тип и характер перелома Монтеджа. Классификация переломов Монтеджа (например, по Бадо, которая выделяет четыре основных типа в зависимости от направления смещения головки лучевой кости) играет решающую роль. Каждый тип имеет свои анатомические особенности, которые могут диктовать предпочтительную технику фиксации. Например, при сложных, оскольчатых переломах локтевой кости часто предпочтителен остеосинтез пластиной, обеспечивающий высокую стабильность.

• Возраст пациента. У детей существуют значительные отличия в строении костей и процессе заживления по сравнению со взрослыми. Ростковые зоны требуют бережного отношения. Поэтому у детей чаще применяют интрамедуллярный остеосинтез гибкими стержнями или спицами, которые минимизируют риск повреждения эпифизарных пластинок и обеспечивают достаточную стабильность. У взрослых, где процесс консолидации может быть дольше, а риски повреждения зон роста отсутствуют, широко используются пластины и винты, обеспечивающие более жесткую фиксацию.

• Состояние мягких тканей. При открытых переломах или значительном повреждении мягких тканей, особенно с риском инфекции, предпочтение может быть отдано наружному скелетному фиксатору. Этот метод позволяет проводить адекватный уход за раной и контролировать ее состояние, а также предотвращает развитие глубокой инфекции.

• Наличие сопутствующих повреждений. Если перелом Монтеджа сочетается с другими травмами, например, повреждением нервов или сосудов, это может изменить приоритеты в лечении и повлиять на выбор методики, требуя более широкого доступа или сочетанных операций.

• Опыт и предпочтения хирурга. Каждый хирург имеет свой арсенал навыков и предпочтений в использовании тех или иных методик, основанных на его личном опыте и обучении. Важно, чтобы хирург был компетентен в выбранной им технике и мог обеспечить ее безопасное и эффективное выполнение.

• Оборудование и ресурсы клиники. Доступность современного оборудования, таких как специальные виды пластин, интрамедуллярных штифтов или навигационных систем, также может влиять на выбор метода лечения.

Все эти факторы тщательно анализируются перед операцией, чтобы выбрать наиболее подходящий и безопасный подход, который обеспечит наилучшие функциональные результаты для пациента после перелома Монтеджа.

Возможные риски и осложнения хирургического лечения перелома Монтеджа

Любое хирургическое вмешательство, включая лечение перелома Монтеджа, сопряжено с определенными рисками и потенциальными осложнениями. Важно осознавать, что при соблюдении всех хирургических протоколов и применении современных технологий эти риски минимальны, но их полное исключение невозможно. Понимание возможных проблем помогает пациентам и их близким быть информированными и адекватно реагировать в случае их возникновения. Основные возможные осложнения включают:

• Инфекционные осложнения. Как и при любой операции, существует риск развития инфекции в области оперативного вмешательства. Это может проявляться покраснением, отеком, болью, повышением температуры. Для профилактики инфекций применяются антибиотики до и после операции, а также строго соблюдаются правила асептики и антисептики в операционной. В случае развития инфекции может потребоваться дополнительное лечение, включая антибактериальную терапию и, в редких случаях, повторное хирургическое вмешательство.

• Повреждение нервов или сосудов. Во время операции существует небольшой риск повреждения близлежащих нервов (лучевого, локтевого, срединного) или кровеносных сосудов. Опытный хирург принимает все меры предосторожности, но анатомические вариации или выраженный отек могут усложнить процесс. Повреждение нерва может привести к нарушению чувствительности или двигательной функции, а повреждение сосуда — к нарушению кровоснабжения.

• Несращение (псевдоартроз) или замедленное сращение перелома. В некоторых случаях кости могут срастаться медленно или вообще не срастаться, что приводит к формированию ложного сустава. Причинами могут быть недостаточно стабильная фиксация, обширные повреждения мягких тканей, недостаток кровоснабжения, курение или сопутствующие заболевания. В таких ситуациях может потребоваться повторная операция с применением костной пластики.

• Мальпозиция (неправильное сращение) отломков. Если репозиция была неточной или произошло вторичное смещение отломков после операции, кость может срастись в неправильном положении, что приведет к угловой деформации или нарушению функции конечности. Это может потребовать корригирующей остеотомии (рассечения кости с последующей фиксацией в правильном положении).

• Повторный вывих головки лучевой кости. Несмотря на адекватную фиксацию локтевой кости и, возможно, реконструкцию кольцевидной связки, в редких случаях головка лучевой кости может повторно вывихнуться, особенно если связочный аппарат был сильно поврежден или произошло его вторичное ослабление. Это может потребовать дополнительного хирургического вмешательства.

• Контрактура сустава. Длительная иммобилизация после операции или формирование рубцовой ткани могут привести к ограничению движений в локтевом суставе. Активная и пассивная разработка сустава под контролем физиотерапевта в послеоперационном периоде помогают минимизировать этот риск.

• Проблемы, связанные с имплантатами. Металлические конструкции (пластины, винты, штифты) могут вызывать дискомфорт, раздражение мягких тканей, а иногда даже их поломку. В большинстве случаев после полного сращения кости имплантаты удаляются.

Важно помнить, что современные хирургические методики и тщательный послеоперационный уход значительно снижают вероятность возникновения этих осложнений. Ваш лечащий врач подробно объяснит все возможные риски и ответит на любые вопросы перед операцией.

Что ожидать после операции: кратко о восстановительном периоде

После успешного хирургического лечения перелома Монтеджа начинается не менее важный этап — восстановительный период. Его цель — обеспечить полное сращение костей, восстановление функции локтевого сустава и предплечья, а также возвращение пациента к привычной активности. Сразу после операции рука будет иммобилизована. Это может быть гипсовая повязка, ортез или другая фиксирующая конструкция, которая обеспечивает покой для оперированной конечности и защищает ее от нежелательных движений. Длительность иммобилизации индивидуальна и зависит от сложности перелома, типа проведенной операции и возраста пациента, но обычно составляет несколько недель. В этот период важно следить за состоянием повязки, отсутствием отека и чувствительности пальцев. После снятия иммобилизации начинается активный этап реабилитации. Основу его составляет лечебная физкультура (ЛФК). Под контролем специалиста по реабилитации или физиотерапевта пациент выполняет специальные упражнения, направленные на восстановление объема движений в локтевом и лучезапястном суставах, укрепление мышц предплечья и кисти. Начинаются с пассивных движений, постепенно переходя к активным. Иногда могут быть назначены физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез) для ускорения заживления и снятия отека. Полное восстановление функции руки после перелома Монтеджа может занять от нескольких месяцев до полугода и более. Этот процесс требует терпения и систематического выполнения всех рекомендаций врача и реабилитолога. Важно избегать перегрузок оперированной конечности в ранний период восстановления. Регулярные контрольные осмотры у ортопеда-травматолога с проведением рентгенограмм необходимы для отслеживания процесса сращения кости и своевременного выявления возможных осложнений. В большинстве случаев при своевременном и адекватном хирургическом лечении и последующей реабилитации удается достичь отличных функциональных результатов и полного восстановления.

Список литературы

1. Шапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия: Учебник для студентов медицинских вузов. — М.: Медицина, 1997. — 672 с.
2. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Переломы костей: Учебное пособие. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: МИА, 2005. — 352 с.
3. Травматология и ортопедия детского возраста / Под ред. А.П. Кузнечихина, В.П. Немсадзе. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 448 с.
4. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children. 9th ed. / Под ред. Р.М. Кай, П.М. Уотерса, Д.Л. Скеггса. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2020. — 1592 p.
5. Campbell's Operative Orthopaedics. 14th ed. / Под ред. Ф.М. Азара, Дж.Х. Бити. — Philadelphia: Elsevier, 2021. — 5000 p.