Современная лекарственная терапия деносумабом до и после операции

В детской ортопедии, особенно при лечении сложных костных патологий, таких как гигантоклеточная опухоль кости (ГКОК), современная лекарственная терапия деносумабом является одним из прорывных подходов, значительно улучшающие исходы. Этот препарат, применяемый как до, так и после хирургического вмешательства, помогает стабилизировать костную ткань, уменьшить объём опухоли и снизить риск рецидивов, давая родителям и маленьким пациентам надежду на более успешное лечение и полноценное восстановление. Понимание принципов действия деносумаба и особенностей его применения крайне важно для всех, кто сталкивается с подобными диагнозами.

Что такое деносумаб и как он работает

Деносумаб — это современный биологический препарат, представляющий собой моноклональное антитело, разработанное для воздействия на специфические механизмы костного метаболизма. В организме человека постоянно происходит процесс ремоделирования кости, в котором участвуют клетки, разрушающие старую кость (остеокласты), и клетки, формирующие новую (остеобласты). На поверхности остеокластов и их предшественников находится белок-рецептор под названием RANK. Активируется этот рецептор при связывании с лигандом RANKL, который вырабатывается остеобластами и некоторыми опухолевыми клетками.

Действие деносумаба (ДНС) заключается в том, что он специфически связывается с RANKL, не позволяя ему активировать рецептор RANK на остеокластах. Таким образом, деносумаб препятствует формированию, активации и выживанию остеокластов. Это приводит к значительному снижению резорбции (разрушения) костной ткани и уменьшению активности костных опухолей, которые часто используют этот механизм для своего роста и распространения. У детей и подростков этот препарат применяется в случаях, когда требуется мощное воздействие на костный метаболизм, особенно при агрессивных доброкачественных или некоторых злокачественных поражениях костей.

Основные показания для применения деносумаба в детской ортопедии

В области детской ортопедии деносумаб применяется в основном при специфических заболеваниях, характеризующихся аномальной активностью остеокластов или агрессивным разрушением костной ткани. Наиболее частым показанием является гигантоклеточная опухоль кости (ГКОК), особенно когда опухоль имеет такую локализацию, которая затрудняет хирургическое удаление, или существует высокий риск рецидива. Это доброкачественная, но локально агрессивная опухоль, которая может приводить к значительному разрушению кости и часто рецидивирует после операции.

Применение деносумаба при гигантоклеточной опухоли кости направлено на подавление пролиферации опухолевых клеток и уменьшение разрушения кости. Кроме того, деносумаб может быть рассмотрен в некоторых редких случаях фиброзной дисплазии или других костных поражений, связанных с повышенной остеокластической активностью, когда стандартные методы лечения неэффективны или противопоказаны. Важно отметить, что использование деносумаба у детей часто происходит вне официально утверждённых показаний, однако это обосновано клинической необходимостью и подтверждено результатами исследований и практическим опытом в специализированных центрах. Решение о назначении деносумаба всегда принимается мультидисциплинарной командой врачей после тщательной оценки всех рисков и преимуществ для конкретного пациента.

Применение деносумаба до операции: подготовка и цели

Применение деносумаба до хирургического вмешательства, известное как неоадъювантная терапия, является важным этапом в лечении гигантоклеточной опухоли кости и других патологий в детской ортопедии. Основная цель дооперационной терапии деносумабом (ДНС) — изменить характер опухоли, сделав её менее агрессивной и более удобной для удаления. Это позволяет добиться ряда значимых преимуществ:

• Уменьшение размера опухоли: Деносумаб способствует уменьшению опухолевой массы, что может сделать операцию менее травматичной и более безопасной.
• Снижение риска кровотечения: За счёт уменьшения васкуляризации опухоли и уплотнения её структуры, объём кровопотери во время операции может быть значительно снижен.
• Укрепление костной структуры: Деносумаб способствует образованию новой костной ткани в области опухоли, делая кость более прочной и менее подверженной разрушению, что облегчает работу хирурга и снижает риск переломов.
• Возможность выполнения органосохраняющих операций: В некоторых случаях, когда опухоль слишком велика или расположена в критически важной области, ДНС может позволить избежать ампутации или обширной резекции, сохранив конечность и её функцию.
• Снижение риска местного рецидива: Уменьшение жизнеспособных опухолевых клеток до операции может уменьшить вероятность их распространения и рецидива в будущем.

Перед началом терапии деносумабом проводится тщательное обследование ребёнка, включающее анализы крови для оценки уровня кальция, фосфора, витамина D, функции почек, а также стоматологический осмотр. Важно исключить дефицит витамина D и кальция, поскольку деносумаб может вызывать гипокальциемию. При необходимости назначаются препараты кальция и витамина D. Обычно деносумаб вводится подкожно каждые 4 недели, иногда с более частым введением в начале лечения. Длительность предоперационной терапии ДНС индивидуальна и определяется динамикой состояния опухоли, но обычно составляет от нескольких месяцев до года. Родителям важно понимать, что эта фаза лечения является критически важной для успеха всей терапии, и строго следовать всем рекомендациям врача, сообщая о любых изменениях в самочувствии ребёнка.

Роль деносумаба после операции: профилактика и восстановление

После успешного хирургического удаления костной опухоли применение деносумаба (ДНС) может быть продолжено в качестве адъювантной терапии, выполняя ряд важных функций для окончательного восстановления и предотвращения нежелательных последствий. Основные задачи послеоперационного применения деносумаба включают:

• Профилактика местного рецидива: Даже после тщательного удаления опухоли существует риск, что микроскопические остатки опухолевых клеток могут привести к её повторному росту. Деносумаб помогает подавить активность оставшихся клеток, значительно снижая вероятность рецидива, что особенно важно при гигантоклеточных опухолях кости.
• Укрепление и стабилизация костной ткани: После операции, особенно после удаления значительного объёма кости, оставшаяся костная структура может быть ослаблена. ДНС способствует укреплению новообразованной костной ткани и интеграции костных трансплантатов или имплантатов, обеспечивая лучшую механическую прочность и более быстрое восстановление.
• Уменьшение болевого синдрома: За счёт стабилизации кости и снижения активности остеокластов, деносумаб может помочь уменьшить послеоперационные боли и дискомфорт, связанные с костными изменениями.
• Поддержка общего состояния костной системы: В некоторых случаях у детей с основным заболеванием или длительной иммобилизацией может развиваться вторичный остеопороз. Деносумаб может помочь улучшить минеральную плотность кости в целом.

Продолжительность послеоперационной терапии деносумабом варьируется в зависимости от типа опухоли, объёма операции, гистологических данных и индивидуальных особенностей ребёнка. Обычно лечение продолжается в течение нескольких месяцев или дольше, с регулярными контрольными обследованиями, включающими визуализирующие методы (рентген, МРТ) и анализы крови для контроля уровня кальция и других показателей. Важным аспектом является соблюдение режима приёма препаратов кальция и витамина D, чтобы предотвратить гипокальциемию, которая может возникнуть на фоне терапии деносумабом. Постоянное сотрудничество с врачом и своевременное сообщение о любых изменениях в состоянии ребёнка гарантирует максимальную эффективность и безопасность лечения.

Возможные побочные эффекты и как с ними справляться

Как и любой мощный лекарственный препарат, деносумаб имеет ряд возможных побочных эффектов, о которых важно знать родителям и пациентам. Хотя большинство из них хорошо управляемы, некоторые требуют немедленного внимания. Понимание этих рисков помогает своевременно реагировать и минимизировать их воздействие.

Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты деносумаба включают:

• Гипокальциемия (снижение уровня кальция в крови): Это самый распространённый и потенциально серьёзный побочный эффект деносумаба (ДНС), так как препарат активно подавляет разрушение кости и выход кальция из неё. Для предотвращения этого состояния всем пациентам назначается дополнительный приём препаратов кальция и витамина D. Регулярный контроль уровня кальция в крови обязателен. При появлении симптомов гипокальциемии (мышечные судороги, онемение пальцев, покалывание) необходимо немедленно сообщить врачу.
• Мышечные и суставные боли: Некоторые дети могут испытывать боли в мышцах, конечностях или суставах, которые обычно купируются обычными обезболивающими средствами.
• Кожные реакции: В редких случаях возможны сыпь, зуд или другие кожные проявления.
• Остеонекроз челюсти (ОНЧ): Это редкое, но серьёзное осложнение, характеризующееся разрушением кости челюсти. Риск ОНЧ повышается при наличии стоматологических проблем, инвазивных стоматологических процедурах или плохой гигиене полости рта. Крайне важен тщательный стоматологический осмотр перед началом терапии деносумабом и регулярное наблюдение стоматолога во время всего лечения. Любые стоматологические вмешательства следует проводить с осторожностью и только после консультации с лечащим ортопедом или онкологом.
• Атипичные переломы бедренной кости: Ещё одно редкое, но серьёзное осложнение, связанное с длительным применением деносумаба. При появлении боли в бедре, паху или тазобедренном суставе необходимо немедленно обратиться к врачу.
• Инфекции: Деносумаб может незначительно повышать риск инфекций, особенно инфекций мочевыводящих путей и дыхательных путей.

Для минимизации рисков и своевременного купирования побочных эффектов важно строго следовать всем рекомендациям врача, регулярно проходить назначенные обследования, включая анализы крови и стоматологические осмотры. Родители должны быть внимательны к любым изменениям в состоянии ребёнка и оперативно сообщать о них медицинскому персоналу. Это позволит врачам скорректировать терапию деносумабом и обеспечить максимальную безопасность лечения.

Важность контроля и наблюдения во время терапии деносумабом

Лечение деносумабом (ДНС) у детей требует постоянного и тщательного медицинского контроля, чтобы обеспечить максимальную эффективность терапии и минимизировать риск побочных эффектов. Этот процесс включает в себя ряд регулярных обследований и соблюдение определённых рекомендаций, о которых важно знать каждому родителю.

Регулярные лабораторные исследования

• Уровень кальция и фосфора в крови: Одним из наиболее важных аспектов наблюдения является контроль за уровнем кальция. Деносумаб может вызывать гипокальциемию, поэтому регулярное измерение уровня кальция и фосфора в крови является обязательным, особенно перед каждой инъекцией. При необходимости дозировка препаратов кальция и витамина D, которые обычно назначаются в дополнение к ДНС, корректируется.
• Уровень витамина D: До начала лечения и в процессе терапии деносумабом необходимо контролировать уровень витамина D, так как его дефицит увеличивает риск гипокальциемии.
• Показатели функции почек: Регулярно оцениваются функции почек, так как эти органы играют ключевую роль в метаболизме кальция и фосфора.

Стоматологический контроль

• Осмотр перед началом лечения: Перед первой инъекцией деносумаба необходим тщательный осмотр стоматолога для оценки состояния зубов и дёсен, а также выявления потенциальных проблем, которые могут повысить риск остеонекроза челюсти (ОНЧ).
• Регулярные осмотры во время терапии: В течение всего курса лечения ДНС необходимы регулярные посещения стоматолога. Любые инвазивные стоматологические процедуры (удаление зубов, имплантация) должны проводиться с особой осторожностью и только после консультации с лечащим врачом.

Визуализирующие исследования

• Рентгенография, МРТ, КТ: Для оценки динамики опухоли, эффективности лечения и состояния костной ткани проводятся регулярные визуализирующие исследования. Частота этих исследований определяется индивидуально лечащим врачом.
• Денситометрия: В некоторых случаях может быть рекомендована денситометрия для оценки минеральной плотности кости, особенно при длительной терапии деносумабом.

Образ жизни и питание

• Приём кальция и витамина D: Необходимо строго соблюдать рекомендации врача по приёму препаратов кальция и витамина D. Они являются неотъемлемой частью терапии деносумабом и помогают предотвратить гипокальциемию.
• Сбалансированное питание: Ребёнок должен получать сбалансированное питание, богатое кальцием и другими необходимыми микроэлементами.
• Физическая активность: В зависимости от состояния ребёнка и характера заболевания, рекомендуется умеренная физическая активность, которая способствует укреплению костей и общему оздоровлению, но всегда в рамках рекомендаций ортопеда.

Мультидисциплинарный подход, включающий взаимодействие ортопедов, онкологов, эндокринологов и стоматологов, является ключом к успешному и безопасному лечению деносумабом. Родители должны активно участвовать в этом процессе, задавать вопросы и сообщать о любых изменениях в состоянии здоровья ребёнка.

Список литературы

1. Гигантоклеточная опухоль кости. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2023.
2. Баиндурашвили А. Г., Ульрих Э. В. Детская травматология и ортопедия. Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2017.
3. Кукес Б. Б. Клиническая фармакология: учебник. 4-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) – Bone Cancer. National Comprehensive Cancer Network, 2024.