Хирургическое лечение туберкулеза мочеполовой системы: показания и виды

Хирургическое лечение туберкулеза мочеполовой системы является важным компонентом комплексной терапии этого тяжелого инфекционного заболевания, которое применяется тогда, когда консервативная терапия противотуберкулезными препаратами оказывается недостаточно эффективной. Туберкулез мочеполовой системы (ТБ МПС) — это внелегочная форма заболевания, вызываемая микобактериями туберкулеза и поражающая почки, мочеточники, мочевой пузырь, уретру и половые органы. Хирургическое вмешательство направлено на удаление необратимо поврежденных тканей, ликвидацию осложнений, восстановление функции органов и предотвращение дальнейшего распространения инфекции, что в конечном итоге способствует улучшению качества жизни пациента и повышению эффективности основного медикаментозного лечения.

Основные показания к хирургическому лечению туберкулеза мочеполовой системы

Решение о необходимости операции принимается коллегиально врачами-фтизиатрами и урологами на основании комплексного обследования. Основными показаниями служат ситуации, когда повреждения органов становятся необратимыми и угрожают здоровью пациента.

Одним из ключевых показаний является формирование туберкулезной каверны в почке. Каверна представляет собой изолированную полость, заполненную казеозными массами (продуктами распада тканей) и микобактериями. Эта полость плохо снабжается кровью, что делает ее практически недоступной для антибиотиков, циркулирующих в кровотоке. В результате она становится хроническим очагом инфекции, поддерживающим болезнь и являющимся источником потенциального распространения микобактерий. Удаление такой почки (нефрэктомия) позволяет устранить этот массивный источник инфекции и интоксикации организма.

Стриктура, или сужение, мочеточника — еще одно частое показание к операции. Развивающееся вследствие воспаления и рубцевания, это сужение нарушает отток мочи из почки. Постоянный застой мочи приводит к ее инфицированию, гидронефрозу (расширению чашечно-лоханочной системы почки) и, в конечном итоге, к полной гибели почечной ткани и потере функции органа. Хирургическое вмешательство в данном случае направлено на восстановление проходимости мочеточника и спасение почки.

Значительное уменьшение объема мочевого пузыря (микроцистис) также требует хирургической коррекции. Это осложнение возникает из-за длительного воспалительного процесса и фиброза (рубцевания) стенок пузыря. Маленький, сморщенный мочевой пузырь не может выполнять свою резервуарную функцию, что проявляется в крайне частых и болезненных мочеиспусканиях, серьезно снижающих качество жизни. Операция по увеличению объема пузыря помогает решить эту проблему.

Наконец, хирургическое вмешательство необходимо при развитии гнойных осложнений, таких как абсцесс почки или нагноение вокруг почки (паранефрит). Эти состояния сопровождаются сильной болью, высокой температурой и интоксикацией и представляют непосредственную угрозу для жизни пациента, требуя неотложного дренирования или удаления очага инфекции.

Виды оперативных вмешательств при туберкулезном поражении

Выбор конкретного вида операции зависит от локализации, объема поражения и цели вмешательства. Все операции можно разделить на органоуносящие (радикальные) и органосохраняющие (реконструктивно-пластические).

Органоуносящие операции направлены на полное удаление пораженного органа. Наиболее распространенной из них является нефрэктомия — удаление почки. Эта операция выполняется при тотальном разрушении органа туберкулезным процессом, наличии большой каверны или множественных очагов, не поддающихся лечению, а также при осложнениях в виде пионефроза (гнойного расплавления почки). Нефрэктомия позволяет радикально устранить основной очаг инфекции.

Органосохраняющие операции преследуют цель удалить патологический очаг, максимально сохранив здоровую ткань и функцию органа. К ним относится кавернэктомия — иссечение туберкулезной каверны в почке с ушиванием образовавшегося дефекта. Эта операция возможна при ограниченных, единичных очагах поражения.

Большую группу составляют реконструктивно-пластические операции, направленные на восстановление нарушенных функций мочевых путей.

Для восстановления оттока мочи из почки при стриктуре мочеточника выполняются:

• Стентирование мочеточника: установка специального тонкого трубчатого каркаса (стента), который расширяет суженный участок и обеспечивает проходимость;
• Бужирование мочеточника: механическое расширение сужения с помощью специальных инструментов (бужей);
• Резекция мочеточника: иссечение суженного участка с последующим сшиванием здоровых концов;
• Уретероцистоанастомоз: повторное подшивание мочеточника к мочевому пузырю в новом месте, если стриктура находится вблизи его устья;
• Замещение мочеточника отрезком кишки: используется при обширных повреждениях, когда свой мочеточник восстановить невозможно.

При сморщенном мочевом пузыре выполняется кишечная пластика мочевого пузыря (аугментационная цистопластика). В ходе этой сложной операции хирурги используют отрезок кишки пациента (обычно толстой или тонкой), чтобы увеличить объем резервуара и восстановить его функцию.

Следующая таблица наглядно демонстрирует основные виды операций, их цели и применяемость:

Подготовка к операции и послеоперационное ведение

Успех хирургического лечения напрямую зависит от тщательной подготовки и правильного ведения пациента после вмешательства. Важно понимать, что операция не заменяет, а дополняет медикаментозную терапию.

Перед любой операцией пациент проходит интенсивный курс противотуберкулезной химиотерапии. Цель — подавить активность инфекции, уменьшить воспаление и интоксикацию организма, чтобы снизить риск распространения микобактерий во время операции и улучшить заживление тканей после нее. Длительность предоперационной подготовки определяется врачом индивидуально, но обычно составляет не менее 2–4 месяцев.

После выполнения оперативного вмешательства медикаментозное лечение не прекращается, а продолжается в соответствии с общими принципами терапии туберкулеза. Его длительность может составлять от 6 до 12 месяцев и более, даже после радикальной операции. Это необходимо для полной элиминации микобактерий, которые могли остаться в организме, и предотвращения рецидива заболевания. Пациент находится под постоянным динамическим наблюдением фтизиоуролога с регулярным контролем анализов мочи, крови и проведением ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) для оценки эффективности лечения и функции оставшихся органов.

Многих беспокоит вопрос восстановления после операции. Сроки реабилитации варьируются в зависимости от объема и сложности выполненного вмешательства. После органосохраняющих и реконструктивных операций может потребоваться длительный период для полного восстановления функции мочевой системы. Врачи дают конкретные рекомендации по режиму, питанию и уходу за дренажами или стомами, если они были наложены. Современные хирургические методики, включая лапароскопические и робот-ассистированные операции, позволяют минимизировать травматичность вмешательства, сократить болевой синдром и ускорить процесс восстановления пациента.

Список литературы

1. Перепанова Т.С., Клецкий М.С., Ходырева Л.А. Урогенитальный туберкулез. Клинические рекомендации. — М.: Российское общество урологов, 2019.
2. Мишин В.Ю. Туберкулез органов мочеполовой системы // В кн.: Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М.И. Перельмана. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — С. 501–520.
3. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Детская урология. Руководство. — М.: Медицина, 1986. — С. 284–295.
4. Figueiredo A.A., Lucon A.M., Junior R.F. Urogenital Tuberculosis. Microbiology, Epidemiology, Clinical Manifestations, and Treatment // Microbiology Spectrum. — 2017. — Vol. 5(2).
5. World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: Module 4: Treatment: Drug-resistant tuberculosis treatment. — Geneva: World Health Organization, 2020.
6. Кузьмин И.В. Хирургическое лечение больных туберкулезом мочеполовой системы: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2004.
7. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Акопян Г.Н. и др. Реконструктивная хирургия в урологии. Атлас. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — С. 112–125.