Забытые камни в желчных протоках: как найти и удалить их после операции

Даже после успешного удаления желчного пузыря, известного как холецистэктомия, у некоторых пациентов могут оставаться или вновь образовываться камни (конкременты) в желчных протоках. Это состояние, называемое резидуальным холедохолитиазом, может вызывать симптомы, схожие с теми, что были до операции, приводя к растерянности и тревоге. Важно понимать, что это известное осложнение, которое поддается диагностике и лечению современными, преимущественно малоинвазивными методами. Своевременное обращение за медицинской помощью позволяет избежать серьезных проблем и вернуться к полноценной жизни.

Почему камни остаются в протоках после удаления желчного пузыря

Появление камней в желчевыводящих путях после холецистэктомии не всегда является следствием врачебной ошибки. Существует несколько объективных причин для развития резидуального холедохолитиаза, и понимание этих механизмов помогает правильно подойти к диагностике и лечению.

• «Забытые» камни. Это наиболее частая причина. Мелкие конкременты, которые уже находились в общем желчном протоке (холедохе) до операции, могли быть не обнаружены во время предоперационного обследования или самой холецистэктомии. Особенно это вероятно при наличии множества мелких камней в желчном пузыре.
• Миграция камней. Во время или сразу после операции мелкие камни могут переместиться из внутрипеченочных протоков в общий желчный проток. Этот процесс не всегда возможно проконтролировать в ходе хирургического вмешательства.
• Первичное образование камней в протоках. В более редких случаях камни могут формироваться непосредственно в желчных протоках уже после удаления пузыря. Этому способствуют такие факторы, как стриктуры (сужения) протоков, хроническое воспаление или нарушения оттока желчи.

Симптомы, на которые нужно обратить внимание

Клиническая картина резидуального холедохолитиаза может быть разнообразной. Симптомы могут появиться как в первые недели после операции, так и спустя месяцы или даже годы. Очень важно не игнорировать их, списывая на последствия хирургического вмешательства.

Вот основные признаки, которые могут указывать на наличие камней в желчных протоках:

• Болевой синдром. Боль обычно локализуется в правом подреберье или в верхней части живота (эпигастрии). Она может быть приступообразной, напоминающей желчную колику, или постоянной, ноющей.
• Механическая желтуха. Камень перекрывает проток, нарушая отток желчи в кишечник. Желчные пигменты (билирубин) попадают в кровь, что проявляется пожелтением кожи, склер глаз и слизистых оболочек.
• Изменение цвета мочи и кала. Моча приобретает темный цвет (цвет темного пива), а кал, наоборот, становится светлым, почти белым (ахоличным), из-за отсутствия в нем желчных пигментов.
• Повышение температуры тела и озноб. Эти симптомы часто свидетельствуют о присоединении инфекции и развитии воспаления желчных протоков — холангита. Это опасное состояние, требующее немедленной медицинской помощи.
• Тошнота, рвота, кожный зуд. Эти признаки также связаны с застоем желчи и попаданием ее компонентов в кровь.

Современные методы диагностики резидуального холедохолитиаза

Для подтверждения диагноза и точного определения местоположения, размера и количества камней используется комплексный подход. Он включает как лабораторные, так и инструментальные методы, которые позволяют составить полную картину заболевания и выбрать оптимальную тактику лечения.

Ниже представлена таблица с основными диагностическими процедурами.

Как проходит удаление оставшихся камней: эндоскопические методики

Основным методом лечения резидуального холедохолитиаза сегодня является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с последующим удалением камней. Это малоинвазивная процедура, которая позволяет избежать повторной большой операции. Процедура проводится под седацией или общим наркозом, поэтому она безболезненна для пациента.

Процесс удаления камней можно разделить на несколько этапов:

1. Проведение эндоскопа. Врач вводит тонкий гибкий эндоскоп через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку до места впадения общего желчного протока (Фатеров сосочек).
2. Канюляция и контрастирование. Через специальный канал эндоскопа в проток вводится тонкий катетер (канюля), через который подается рентгеноконтрастное вещество. Это позволяет получить на рентгеновском аппарате четкое изображение протоков и находящихся в них камней.
3. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Для получения доступа в проток и облегчения выхода камней выполняется небольшой разрез сфинктера Одди — мышечного клапана, регулирующего поступление желчи в кишку. Это делается с помощью специального инструмента (папиллотома), который проводится через эндоскоп.
4. Извлечение камней (литоэкстракция). После рассечения сфинктера камни извлекаются с помощью специальных эндоскопических инструментов — корзинки Дормиа или баллонного катетера. Мелкие камни могут выйти самостоятельно вместе с током желчи. Крупные камни при необходимости предварительно дробят (механическая литотрипсия).

После успешного удаления камней отток желчи восстанавливается, и симптомы заболевания быстро проходят.

Что делать, если эндоскопия невозможна или неэффективна

В подавляющем большинстве случаев эндоскопические методы позволяют успешно решить проблему. Однако в редких ситуациях, например, при очень крупных или множественных камнях, анатомических особенностях после предыдущих операций на желудке или при неудачных попытках ЭРХПГ, могут потребоваться другие подходы. К ним относятся лапароскопические или открытые хирургические вмешательства, направленные на вскрытие желчного протока (холедохотомия) и удаление конкрементов. Решение о выборе метода лечения принимается индивидуально на основе полной клинической картины.

Возможные риски и прогноз после удаления камней

Любая медицинская процедура сопряжена с определенными рисками. Наиболее частым осложнением после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии является постманипуляционный панкреатит (воспаление поджелудочной железы). Реже встречаются кровотечение или перфорация (прободение) стенки кишки. Однако при выполнении процедуры в специализированном центре опытными специалистами частота осложнений минимальна.

При своевременном обращении за помощью и успешном удалении конкрементов из желчных протоков прогноз благоприятный. Восстанавливается нормальный отток желчи, исчезают боль и желтуха, предотвращается развитие таких грозных осложнений, как гнойный холангит или билиарный цирроз печени. После процедуры обычно требуется короткий период наблюдения в стационаре, после чего пациент может вернуться к привычной жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Желчнокаменная болезнь». Российское общество хирургов. — Москва, 2021.
2. Хирургические болезни: учебник / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 1. — 608 с.
3. Гальперин Э. И., Дюжева Т. Г. Руководство по хирургии желчных путей. — 2-е изд. — М.: Видар-М, 2013. — 568 с.
4. Sherman S., Lehman G. A. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography // В: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease / под ред. M. Feldman, L. S. Friedman, L. J. Brandt. — 11-е изд. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2021. — Гл. 48.
5. Manes G., Paspatis G., Aabakken L. и др. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline // Endoscopy. — 2019. — Т. 51, № 5. — С. 472–491.