Диагностика ГЭРБ: как подтвердить диагноз и что покажет обследование

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое состояние, при котором содержимое желудка регулярно забрасывается в пищевод, вызывая воспаление и неприятные симптомы. Точная диагностика крайне важна, так как нелеченная ГЭРБ может привести к серьёзным осложнениям, включая пищевод Барретта и стриктуры пищевода. Этот материал подробно объясняет все этапы подтверждения диагноза: от первичного осмотра до инструментальных исследований.

Диагностика ГЭРБ требует комплексного подхода, поскольку симптомы заболевания часто совпадают с проявлениями других патологий ЖКТ. Современные методы обследования позволяют не только подтвердить наличие рефлюкса, но и оценить степень повреждения слизистой пищевода, что критически важно для выбора правильной тактики ведения пациента. Важно понимать, что некоторые обследования требуют специальной подготовки, а их результаты интерпретируются только врачом.

Ключевые симптомы, требующие диагностики ГЭРБ

Основным поводом для обследования на ГЭРБ служит регулярная изжога — чувство жжения за грудиной, возникающее после еды или в положении лёжа. Однако существуют и менее очевидные признаки, которые многие пациенты не связывают с рефлюксом. К ним относятся хронический кашель без признаков простуды, особенно усиливающийся ночью, ощущение кома в горле, охриплость голоса по утрам и кислый привкус во рту. Эти внепищеводные проявления требуют особого внимания.

Важно отличать типичные симптомы ГЭРБ от признаков сердечно-сосудистых заболеваний. Боль за грудиной при рефлюксе часто напоминает стенокардию, но обычно связана с приёмом пищи, усиливается в горизонтальном положении и не купируется нитроглицерином. При наличии тревожных "красных флагов" — затруднении глотания, необъяснимой потере веса или кровотечении — обследование должно проводиться экстренно, чтобы исключить онкологические заболевания.

Интересно, что выраженность симптомов не всегда коррелирует с тяжестью повреждения пищевода. У некоторых пациентов с эрозивным эзофагитом может быть минимум жалоб, тогда как другие с неэрозивной формой ГЭРБ страдают от интенсивной изжоги. Поэтому объективные методы диагностики незаменимы даже при кажущейся очевидности диагноза.

Продолжительность симптомов — важный диагностический критерий. Диагноз ГЭРБ правомочен, если изжога возникает чаще двух раз в неделю на протяжении 4-8 недель. Кратковременные эпизоды рефлюкса обычно не требуют сложного обследования и могут купироваться изменением образа жизни и антацидами.

Первичная диагностика: консультация гастроэнтеролога

Диагностический процесс начинается с детального сбора анамнеза. Врач уточняет характер симптомов, их частоту, связь с приёмами пищи, положением тела и временем суток. Обязательно выясняется реакция симптомов на приём антацидов — быстрое облегчение после их применения характерно для ГЭРБ. Особое внимание уделяется факторам риска: ожирению, курению, частым наклонам туловища, приёму НПВП и наличию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Физикальное обследование при ГЭРБ включает осмотр ротовой полости (для выявления эрозий эмали от кислоты), пальпацию живота и аускультацию грудной клетки. Хотя эти методы не подтверждают диагноз напрямую, они помогают исключить другие патологии со сходной симптоматикой: язвенную болезнь, холецистит, хронический панкреатит и заболевания лёгких. При подозрении на сердечные проблемы врач направит на консультацию к кардиологу.

В некоторых случаях применяется диагностика ex juvantibus — пробное назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) в стандартных дозировках. Если на фоне двухнедельного приёма препаратов отмечается значительное улучшение состояния, это считается косвенным подтверждением ГЭРБ. Однако данный подход не заменяет инструментальные исследования при наличии тревожных симптомов или отсутствии ответа на терапию.

Пациентам рекомендуется вести дневник симптомов, где фиксируются частота и интенсивность изжоги, связь с провоцирующими факторами, а также приём лекарств. Этот простой метод существенно повышает информативность последующих обследований и помогает врачу увидеть полную картину заболевания. Записи следует вести не менее 2 недель перед визитом к специалисту.

Эндоскопические методы обследования пищевода

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — золотой стандарт диагностики ГЭРБ, позволяющий визуально оценить состояние слизистой пищевода. Во время процедуры врач обнаруживает характерные признаки эзофагита: покраснение, отёк, рыхлость слизистой и продольные эрозии. При длительном течении болезни могут выявляться стриктуры (сужения) пищевода или участки кишечной метаплазии — пищевод Барретта, являющийся предраковым состоянием.

Для унификации результатов эндоскописты используют Лос-Анджелесскую классификацию эзофагита, которая учитывает протяжённость и глубину повреждений слизистой. Степень А означает одну или несколько эрозий длиной менее 5 мм, тогда как степень D диагностируется при сливных эрозиях, поражающих более 75% окружности пищевода. Эта классификация определяет дальнейшую тактику лечения и необходимость биопсии.

Биопсия слизистой пищевода проводится не всем пациентам с ГЭРБ, а только при подозрении на пищевод Барретта или для дифференциальной диагностики с эозинофильным эзофагитом. Забор материала выполняется из четырёх точек на 2 см выше желудочно-пищеводного перехода. Гистологическое исследование выявляет гиперплазию базального слоя, удлинение сосочков и инфильтрацию воспалительными клетками — характерные признаки хронического воспаления.

Подготовка к ЭГДС включает 8-часовое голодание и отказ от воды за 2 часа до исследования. Пациентам с выраженным рвотным рефлексом может проводиться местная анестезия глотки лидокаином. После процедуры не рекомендуется есть в течение 1-2 часов. Хотя ЭГДС считается безопасным исследованием, в редких случаях возможны осложнения: перфорация пищевода или кровотечение из места биопсии.

Важно понимать, что нормальная эндоскопическая картина не исключает диагноз ГЭРБ. У 50-70% пациентов с типичными симптомами обнаруживается неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ), при которой слизистая пищевода не имеет видимых повреждений. В таких случаях требуются дополнительные методы диагностики для подтверждения патологического рефлюкса.

Суточный мониторинг pH в пищеводе

Суточная pH-метрия — наиболее точный метод подтверждения патологического кислого рефлюкса. Исследование измеряет количество и продолжительность эпизодов снижения pH в пищеводе ниже 4.0, что соответствует забросу желудочного содержимого. Показаниями к pH-метрии служат нетипичные симптомы, отсутствие эффекта от лечения ИПП или предоперационное обследование при планировании антирефлюксной операции.

Процедура выполняется с помощью тонкого зонда с pH-сенсором, который вводится через нос и устанавливается на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Современные системы регистрации состоят из портативного рекордера, который пациент носит на поясе, и дневника симптомов. При возникновении изжоги или боли пациент нажимает кнопку на приборе, что позволяет сопоставить симптомы с эпизодами рефлюкса.

Основные анализируемые параметры включают общее число рефлюксов за сутки, длительность самого продолжительного эпизода и процент времени с pH < 4.0 (индекс DeMeester). Диагноз ГЭРБ подтверждается, если общее время с кислотным pH превышает 4.2% от всего периода мониторинга. Особую ценность представляет возможность выявить ночные рефлюксы, которые часто остаются незамеченными пациентом.

Беспроводная капсульная pH-метрия (система Bravo) — альтернатива традиционному зондовому методу. Миниатюрная капсула фиксируется на стенке пищевода во время ЭГДС и передаёт данные на внешний рекордер в течение 48-96 часов. Этот метод комфортнее для пациента, но имеет ограничения: более высокая стоимость и невозможность использования при выраженном эзофагите или стриктурах пищевода.

При подготовке к pH-метрии за 3 дня отменяются ИПП, за 24 часа — Н2-блокаторы и антациды. Пациент ведёт обычный образ жизни, питается привычной пищей, но избегает газированных напитков и алкоголя. Анализ результатов проводится с учётом записей в дневнике: например, эпизод рефлюкса во время наклона подтверждает связь симптомов с физической активностью.

Дополнительные методы обследования при ГЭРБ

Рентгенография с барием применяется как метод первичной диагностики при дисфагии (нарушении глотания). Пациент выпивает контрастную взвесь, после чего выполняются снимки в разных положениях. Исследование выявляет стриктуры пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и нарушения моторики. Однако для подтверждения собственно ГЭРБ этот метод недостаточно чувствителен, так как фиксирует только выраженные рефлюксы.

Эзофагеальная манометрия оценивает сократительную способность пищевода и работу нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Во время исследования через нос вводят катетер с датчиками давления, который регистрирует перистальтику при глотании воды. Основные показатели: давление в зоне НПС (в норме 10-45 мм рт.ст.), количество полных перистальтических сокращений и наличие патологических неперистальтических волн.

Импедансометрия — современный метод, регистрирующий любые перемещения содержимого в пищеводе независимо от pH. Этот способ особенно ценен для выявления слабокислых и щелочных рефлюксов, которые не фиксируются при стандартной pH-метрии. Импеданс-рН-мониторинг считается наиболее точным методом диагностики всех типов рефлюксов и рекомендуется при рефрактерной к лечению ГЭРБ.

Для оценки внепищеводных проявлений ГЭРБ могут потребоваться консультации смежных специалистов. ЛОР-врач проводит ларингоскопию для выявления признаков рефлюкс-ларингита: отёк и гиперемия задней стенки гортани, гранулёмы голосовых связок. Пульмонолог назначает спирометрию и бронхоскопию при подозрении на рефлюкс-индуцированную бронхиальную астму. Кардиолог исключает ишемическую болезнь сердца с помощью ЭКГ и нагрузочных тестов.

Основные методы диагностики ГЭРБ представлены в таблице: Таблица: Сравнительная характеристика методов диагностики ГЭРБ

Особенности диагностики у специальных групп пациентов

У детей диагностика ГЭРБ имеет существенные отличия. Младенцы до года часто имеют физиологический рефлюкс из-за незрелости пищеводного сфинктера, который не требует сложного обследования. Тревожными признаками считаются: отказ от еды, плач во время кормления, частые респираторные инфекции и недостаточная прибавка веса. У детей старшего возраста применяются те же методы, что у взрослых, но pH-метрия проводится реже из-за технических сложностей.

Беременные женщины — особая категория пациенток с ГЭРБ, у которой изжога возникает у 45-80% случаев, особенно в III триместре. Диагностика ограничивается сбором анамнеза и ЭГДС по строгим показаниям, так как рентгенологические методы и pH-метрия противопоказаны. Большинству беременных назначается эмпирическая терапия антацидами или Н2-блокаторами без инструментального подтверждения диагноза.

У пожилых пациентов ГЭРБ часто протекает атипично: вместо изжоги преобладают кашель, дисфония или боль в грудной клетке. Это связано с возрастным снижением кислотопродукции и чувствительности слизистой. Эндоскопическое обследование обязательно при первых симптомах, так как у этой группы высок риск осложнений и сочетания ГЭРБ с другими заболеваниями ЖКТ. При этом pH-метрия может быть затруднена из-за когнитивных нарушений.

Пациенты с ожирением (ИМТ >30) требуют особого подхода, так как абдоминальный жир повышает внутрибрюшное давление и провоцирует рефлюкс. У них чаще встречаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которые необходимо выявлять при ЭГДС или рентгенографии. Диагностика может быть осложнена технически: при морбидном ожирении проведение эндоскопии требует специального оборудования и повышенных мер безопасности.

Лицам с иммуносупрессией (после трансплантации органов, на фоне химиотерапии или при ВИЧ) при симптомах ГЭРБ обязательно проводится ЭГДС с биопсией. Это связано с высоким риском инфекционных эзофагитов (кандидозного, герпетического, цитомегаловирусного), которые имеют сходную клиническую картину, но требуют совершенно иного лечения. Дифференциальная диагностика в таких случаях критически важна.

Интерпретация результатов и постановка диагноза

Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании сочетания клинических симптомов и объективных данных обследования. Типичный случай — пациент с жалобами на изжогу ≥2 раз в неделю, у которого при ЭГДС выявлен эзофагит. При отсутствии эндоскопических изменений обязательным критерием становится положительный результат pH-метрии или импедансометрии, подтверждающий патологический рефлюкс.

Согласно международным рекомендациям (Монреальский консенсус), диагноз может быть поставлен эмпирически — только на основании типичных симптомов, ответивших на пробную терапию ИПП. Однако этот подход допустим лишь для молодых пациентов без "тревожных" признаков. Во всех остальных случаях требуется инструментальное подтверждение, особенно при внепищеводных проявлениях или отсутствии ответа на лечение.

В заключении врач указывает форму ГЭРБ: эрозивная или неэрозивная, с оценкой степени тяжести по Лос-Анджелесской классификации. При наличии пищевода Барретта обязательно описывается протяжённость изменённого эпителия и результаты гистологии. Отдельно отмечаются осложнения: стриктуры, язвы пищевода или аденокарцинома. Эти данные определяют долгосрочную тактику наблюдения и частоту контрольных обследований.

Ложноположительные результаты могут возникать при нарушении подготовки к обследованиям (например, приём ИПП перед pH-метрией). Ложноотрицательные — при интермиттирующем характере рефлюкса или технических погрешностях (смещение pH-зонда). Поэтому при несоответствии клиники и данных обследования исследования повторяют или дополняют альтернативными методами.

После подтверждения диагноза все пациенты с ГЭРБ, особенно с эрозивной формой или пищеводом Барретта, нуждаются в регулярном наблюдении. Периодичность контрольной ЭГДС определяется индивидуально: при неэрозивной ГЭРБ — только при усилении симптомов, при пищеводе Барретта — каждые 2-3 года, а при дисплазии эпителия — каждые 6-12 месяцев. Динамическое наблюдение позволяет своевременно выявлять прогрессирование заболевания.