Диагностика панкреатита: какие анализы и обследования назначают

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы, требующее точной и своевременной диагностики для предотвращения серьёзных осложнений. Диагностический процесс включает комплекс лабораторных тестов и инструментальных исследований, позволяющих подтвердить диагноз, определить форму заболевания (острую или хроническую) и оценить степень поражения органа. На этой странице подробно рассмотрены все современные методы диагностики, применяемые гастроэнтерологами и терапевтами при подозрении на панкреатит.

Ранняя диагностика критически важна, поскольку острый панкреатит может стремительно прогрессировать до панкреонекроза с летальностью до 15-40%, а хроническая форма приводит к необратимым изменениям ткани железы. Современные протоколы предполагают поэтапное обследование: от базовых анализов крови до высокотехнологичных визуализирующих методик, что позволяет установить диагноз с точностью до 90-95%.

Первичные лабораторные исследования при подозрении на панкреатит

Лабораторная диагностика – первый этап обследования при симптомах панкреатита. Общий анализ крови выявляет признаки воспаления: лейкоцитоз (повышение лейкоцитов до 12-20×10⁹/л), увеличение СОЭ (более 20 мм/ч) и нейтрофильный сдвиг. Однако эти изменения неспецифичны и встречаются при любых воспалительных процессах, поэтому ключевая роль принадлежит биохимическим маркерам. Анализ крови при панкреатите обязательно включает липазу и амилазу – ферменты поджелудочной железы, уровень которых повышается в 3-10 раз уже в первые часы обострения.

Амилаза сыворотки начинает расти через 2-12 часов после приступа, достигая пика к концу первых суток, но её уровень нормализуется быстрее (за 3-5 дней), чем показатели липазы, которая остаётся повышенной до 14 суток. Поэтому липаза считается более чувствительным и специфичным маркером, особенно при позднем обращении пациента. Одновременно исследуют С-реактивный белок (СРБ), уровень которого коррелирует с тяжестью воспаления: значения выше 150 мг/л указывают на высокий риск некроза поджелудочной железы.

В биохимическом анализе крови также обращают внимание на показатели функций печени (АЛТ, АСТ, билирубин), так как желчнокаменная болезнь – частая причина панкреатита. Гипокальциемия (снижение кальция ниже 2.0 ммоль/л) развивается при тяжёлых формах из-за образования кальциевых мылов в зонах жирового некроза. При хроническом панкреатите дополнительно исследуют уровень глюкозы натощак и гликированного гемоглобина (HbA1c), поскольку длительное воспаление часто приводит к эндокринной недостаточности и диабету.

Общий анализ мочи может выявить повышение диастазы (мочевой амилазы), особенно в первые сутки острого приступа. Однако этот тест менее точен, чем исследование сывороточной липазы. Копрограмма (анализ кала) при хроническом панкреатите показывает стеаторею – избыток непереваренных жиров, что свидетельствует об экзокринной недостаточности поджелудочной железы. При обнаружении стеатореи проводят количественный тест на эластазу-1 в кале – золотой стандарт диагностики внешнесекреторной недостаточности.

В таблице ниже представлены ключевые лабораторные показатели и их диагностическое значение:

Инструментальные методы визуализации поджелудочной железы

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости – стартовый метод визуализации при подозрении на панкреатит, доступный в большинстве клиник. Исследование выявляет отёк железы (увеличение размеров), неоднородность структуры, скопление жидкости в парапанкреатической клетчатке и наличие конкрементов в желчных протоках. Однако УЗИ имеет ограничения: при остром панкреатите осмотру может мешать парез кишечника, а при хроническом – выраженный фиброз или кальцификаты создают акустические тени.

Компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием – "золотой стандарт" диагностики острого панкреатита. КТ позволяет точно оценить размеры железы, выявить участки некроза (которые не накапливают контраст), скопления жидкости, парапанкреатическую инфильтрацию и сосудистые осложнения (тромбоз селезёночной вены, псевдоаневризмы). По данным КТ определяют индекс тяжести по Balthazar, что важно для прогноза и выбора тактики лечения. Исследование проводят не ранее 72-96 часов от начала симптомов, так как ранняя КТ может недооценивать степень некроза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) особенно ценны при хроническом панкреатите и билиарнозависимых формах. МРТ лучше визуализирует протоковые изменения (расширение вирсунгова протока, внутрипротоковые кальцинаты), ранние фиброзные изменения и мелкие кисты. МРХПГ неинвазивно оценивает состояние желчевыводящих путей и панкреатического протока, выявляя холедохолитиаз, стриктуры протоков и pancreas divisum – аномалию развития, предрасполагающую к панкреатиту.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – инвазивный метод, сочетающий эндоскопию с рентгенконтрастным исследованием протоков. Основные показания: подозрение на билиарный панкреатит с холедохолитиазом, стриктуры протока или диагностика сфинктера Одди. ЭРХПГ позволяет не только диагностировать, но и устранить причину обструкции (удалить конкременты, установить стент). Однако процедура несёт риск осложнений (панкреатит после ЭРХПГ в 3-10% случаев), поэтому выполняется строго по показаниям.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) – высокоинформативный метод, при котором миниатюрный УЗ-датчик вводится через эндоскоп в желудок и двенадцатиперстную кишку. Это позволяет детально оценить структуру поджелудочной железы, выявить мелкие кальцинаты, кисты, изменения протоков и дифференцировать воспаление с опухолевым процессом. ЭУЗИ превосходит трансабдоминальное УЗИ в диагностике ранних стадий хронического панкреатита и небольших образований железы.

Дифференциальная диагностика и сложные клинические случаи

Дифференциальная диагностика панкреатита требует исключения заболеваний со сходной симптоматикой: прободной язвы желудка, острого холецистита, кишечной непроходимости, мезентериального тромбоза и инфаркта миокарда (при абдоминальной форме). Ключевую роль играет сочетание лабораторных маркеров (липаза, амилаза) с визуализацией. Например, при перфоративной язве на обзорной рентгенограмме виден свободный газ под куполом диафрагмы, а при инфаркте миокарда отмечаются характерные изменения ЭКГ и повышение тропонинов.

Сложности возникают при нормальном уровне ферментов, что наблюдается в 10% случаев острого панкреатита, особенно при рецидивирующем хроническом воспалении, когда экзокринная функция железы значительно снижена. В таких ситуациях решающее значение приобретают визуализирующие методы: КТ или МРТ выявляют типичные морфологические изменения. При сомнительных результатах проводят диагностическую лапароскопию – малоинвазивное вмешательство, позволяющее непосредственно осмотреть поджелудочную железу и окружающие органы.

Особую проблему представляет диагностика аутоиммунного панкреатита – редкой формы, имитирующей рак поджелудочной железы. Характерные признаки: диффузное увеличение железы ("колбасовидная" форма на КТ), сужение главного панкреатического протока без расширения вышележащих отделов, отсутствие выраженного болевого синдрома. Лабораторно выявляют повышение IgG4 в сыворотке крови в 70-80% случаев. Для верификации диагноза может потребоваться биопсия поджелудочной железы, выявляющая лимфоплазмоцитарную инфильтрацию.

У пациентов с ожирением, гипертриглицеридемией и сахарным диабетом 2 типа может развиться панкреатит на фоне неалкогольной жировой болезни поджелудочной железы (NAFLP). Диагностика требует комплексного подхода: помимо стандартных исследований, определяют уровень триглицеридов (при панкреатите >11.3 ммоль/л), проводят эластографию для оценки фиброза железы и биопсию печени при подозрении на сопутствующий стеатогепатит. Дифференциация с алкогольным панкреатитом основывается на анамнезе и отсутствии характерных кальцинатов.

Диагностика панкреатита у беременных требует особой осторожности из-за ограничений в применении лучевых методов. Приоритет отдают УЗИ и МРТ (без гадолиния). Лабораторная диагностика осложняется тем, что физиологическая гипертриглицеридемия беременности может достигать 3-4 ммоль/л, а амилаза сыворотки повышается при преэклампсии. Наиболее специфичным маркером остается липаза, уровень которой при панкреатите у беременных повышается так же, как вне беременности. КТ применяют только по жизненным показаниям с экранированием плода.

Современные алгоритмы и протоколы диагностики

Согласно рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) и Международной ассоциации панкреатологов (IAP), диагностика острого панкреатита требует соответствия двум из трёх критериев: 1) типичная абдоминальная боль, 2) повышение амилазы/липазы в 3 раза выше нормы, 3) характерные изменения при КТ/МРТ/УЗИ. При атипичном течении или сомнительных результатах назначают поэтапное обследование, начиная с менее инвазивных методов. Первичная оценка тяжести проводится по шкале Ranson или шкале BISAP, определяющей риск летальности.

Диагностика хронического панкреатита основывается на комбинации клинических, функциональных и морфологических критериев (Кембриджская классификация). Золотой стандарт – сочетание кальцинатов железы на КТ с экзокринной недостаточностью (снижение эластазы-1 в кале <100 мкг/г). При отсутствии кальцификатов диагноз подтверждают с помощью МРТ с секретиновым тестом, выявляющим нарушение наполнения протоков, или ЭУЗИ с оценкой эхоструктуры по стандартным критериям (Rosemont classification).

Секретиновый тест – "золотой стандарт" оценки экзокринной функции, но из-за сложности и стоимости применяется редко. После внутривенного введения секретина измеряют объём панкреатического сока и концентрацию бикарбонатов в дуоденальном содержимом. Снижение показателей указывает на внешнесекреторную недостаточность. Более доступный непрямой метод – определение фекальной эластазы-1, которая коррелирует с результатами секретинового теста. Дыхательные тесты с мечеными субстратами (¹³С-смешанные триглицериды) также позволяют оценить липолитическую функцию.

Генетическое тестирование рекомендуется при рецидивирующем идиопатическом панкреатите, семейных случаях заболевания или панкреатите у детей. Исследуют мутации генов PRSS1 (наследственный панкреатит), SPINK1, CFTR (муковисцидоз), CTRC и CPA1. Выявление мутаций влияет на тактику наблюдения, поскольку у таких пациентов повышен риск рака поджелудочной железы. Скрининговое обследование при отягощённом семейном анамнезе включает ежегодное УЗИ или МРТ и определение онкомаркера CA 19-9.

В сложных диагностических случаях применяется мультидисциплинарный подход с участием гастроэнтеролога, хирурга, радиолога и эндоскописта. Консилиум определяет оптимальную последовательность исследований, необходимость биопсии или диагностической лапароскопии. Современные алгоритмы подчёркивают важность стратификации риска: пациентам с тяжёлым панкреатитом по шкалам оценки (APACHE-II, BISAP) показано наблюдение в отделении интенсивной терапии и раннее начало нутритивной поддержки.