Ведение ГИТ в особых ситуациях: беременность и хирургические операции

Ведение гепарин-индуцированной тромбоцитопении в особых ситуациях, таких как беременность или предстоящая хирургическая операция, представляет собой одну из самых сложных задач в современной гематологии. Это состояние, при котором в ответ на введение гепарина иммунная система начинает атаковать собственные тромбоциты, парадоксальным образом вызывая не кровотечения, а образование опасных для жизни тромбов. У беременных женщин и пациентов, нуждающихся в операции, риски многократно возрастают, что требует от медицинской команды высочайшей квалификации, тщательного планирования и мультидисциплинарного подхода для обеспечения безопасности пациента.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения при беременности: ключевые аспекты

Развитие ГИТ во время беременности — редкое, но крайне опасное событие. Сложность заключается в том, что препараты гепарина (особенно низкомолекулярные) часто назначаются беременным для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений. Если на фоне такой терапии развивается гепарин-индуцированная тромбоцитопения, возникает прямая угроза как для матери, так и для плода. Основной риск для матери — развитие артериальных или венозных тромбозов, способных привести к инсульту, инфаркту миокарда или тромбоэмболии легочной артерии. Для плода опасность связана с возможным тромбозом сосудов плаценты, что может вызвать задержку развития, гипоксию или даже его гибель.

Важно понимать, что диагноз ГИТ во время беременности требует немедленных и решительных действий. Главная задача — разорвать патологический каскад реакции, пока не произошли необратимые тромботические события. Лечение осложняется тем, что многие стандартные антикоагулянты (например, варфарин) противопоказаны при беременности из-за их способности проникать через плацентарный барьер и вызывать пороки развития у плода (тератогенный эффект).

Тактика ведения беременных с ГИТ: безопасность для матери и плода

Стратегия ведения беременной пациентки с подтвержденной гепарин-индуцированной тромбоцитопенией строится на нескольких фундаментальных принципах. Это всегда командная работа с участием гематолога, акушера-гинеколога, анестезиолога и неонатолога.

• Немедленная отмена всех форм гепарина. Это первый и самый главный шаг. Необходимо прекратить введение не только лечебных доз, но и малых доз, используемых для промывки катетеров, так как любое количество гепарина поддерживает патологическую иммунную реакцию.
• Переход на альтернативный антикоагулянт. После отмены гепарина необходимо немедленно назначить препарат, который не вызывает перекрестных реакций и безопасен для плода. Выбор конкретного лекарства зависит от срока беременности, функции почек пациентки и клинической ситуации. Чаще всего используются фондапаринукс натрия или прямые ингибиторы тромбина (например, аргатробан).
• Тщательный мониторинг. Обязателен ежедневный контроль количества тромбоцитов до его стабилизации и последующий регулярный мониторинг. Также проводится клиническое наблюдение для своевременного выявления признаков новых тромбозов.
• Планирование родов. Способ и время родоразрешения определяются индивидуально. Важно спланировать процесс так, чтобы минимизировать риск кровотечения у матери во время родов и тромбоза в послеродовом периоде. Вопрос об использовании регионарной анестезии (эпидуральной или спинальной) решается с особой осторожностью, так как требует отмены антикоагулянтов на определенное время, что повышает риск тромбоза.

Подготовка к хирургическому вмешательству у пациентов с ГИТ

Проведение операции у пациента с острой или недавно перенесенной гепарин-индуцированной тромбоцитопенией — это поиск баланса между риском смертельно опасного тромбоза и риском неконтролируемого кровотечения во время вмешательства. Любая операция сама по себе является фактором риска тромбообразования, а на фоне ГИТ этот риск становится критическим. Поэтому подготовка к операции требует скрупулезного планирования.

Ключевым моментом является полное исключение гепарина на всех этапах: от предоперационной подготовки до послеоперационного ухода. Медицинский персонал должен быть проинструктирован о недопустимости использования гепаринсодержащих растворов. Антикоагулянтная терапия, необходимая для профилактики тромбоза, проводится с помощью альтернативных препаратов. Выбор препарата и схемы его введения зависит от типа операции (экстренная или плановая), ее объема, функции почек и печени пациента. Перед плановой операцией необходимо дождаться восстановления нормального количества тромбоцитов.

Выбор антикоагулянтной терапии во время и после операции

Для управления рисками во время и после операции используются различные группы препаратов, выбор которых зависит от множества факторов. Основная задача — обеспечить адекватную антикоагуляцию, но при этом иметь возможность быстро управлять ее уровнем, чтобы избежать избыточного кровотечения.

Ниже представлена сравнительная таблица основных альтернативных антикоагулянтов, используемых в периоперационном периоде у пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией.

В послеоперационном периоде, как только риск кровотечения снижается, пациента переводят на длительный прием непрямых пероральных антикоагулянтов (например, варфарин) или прямых оральных антикоагулянтов. Этот переход также проводится под строгим контролем, чтобы избежать периода «незащищенности» от тромбозов.

Риски и управление ими: тромбоз против кровотечения

Центральная проблема ведения ГИТ — это постоянная борьба с двумя противоположными угрозами. С одной стороны, само заболевание провоцирует мощнейшую активацию системы свертывания, создавая высокий риск тромбоза. С другой стороны, для борьбы с этим риском назначаются сильные антикоагулянты, которые повышают вероятность кровотечения, особенно на фоне операции или родов. Кроме того, само по себе снижение количества тромбоцитов (тромбоцитопения) теоретически должно увеличивать кровоточивость, хотя при ГИТ этот механизм менее выражен.

Управление этими рисками — это настоящее искусство, требующее от врача глубоких знаний и опыта. Все решения принимаются взвешенно, с учетом индивидуальных особенностей пациента. Например, доза антикоагулянта подбирается таким образом, чтобы достичь «терапевтического окна» — состояния, когда кровь достаточно жидкая для предотвращения тромбов, но не настолько, чтобы вызвать спонтанное кровотечение. Это требует постоянного лабораторного контроля и готовности команды врачей немедленно реагировать на любые изменения в состоянии пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Гепарин-индуцированная тромбоцитопения». Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов и онкологов. — 2021.
2. Cuker A., Arepally G.M., Chong B.H., et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Advances. — 2018. — Vol. 2, № 22. — P. 3360–3392.
3. Greinacher A. Heparin-Induced Thrombocytopenia. New England Journal of Medicine. — 2015. — Vol. 373, № 3. — P. 252–261.
4. Hoffman R., Benz E.J., Silberstein L.E., et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Elsevier. — 2018. — 2448 p.
5. Linkins L.A., Dans A.L., Moores L.K., et al. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. — 2012. — Vol. 141, № 2 Suppl. — P. e495S–e530S.