Что такое криоглобулинемия: простое объяснение сложного заболевания крови

Криоглобулинемия — это редкое состояние, при котором в крови присутствуют аномальные белки, называемые криоглобулинами. Главная особенность этих белков в том, что они обратимо сгущаются или превращаются в гель при понижении температуры тела (ниже 37 °C), а при согревании снова растворяются. Эти сгустки могут блокировать мелкие и средние кровеносные сосуды, вызывая их воспаление (васкулит) и повреждение тканей и органов. Понимание природы этого заболевания — первый шаг к своевременной диагностике и правильному лечению.

Что такое криоглобулины и почему они опасны

Криоглобулины — это не какие-то чужеродные агенты, а собственные белки иммунной системы человека, а именно иммуноглобулины (антитела), которые по какой-то причине приобрели аномальные свойства. В норме антитела помогают организму бороться с инфекциями. При криоглобулинемии они начинают реагировать на холод.

Когда температура крови падает, например, в сосудах кожи на руках или ногах в прохладную погоду, криоглобулины слипаются друг с другом, образуя комплексы. Эти комплексы циркулируют по кровотоку и могут оседать на стенках мелких сосудов. Организм воспринимает эти отложения как нечто чужеродное и запускает иммунный ответ, что приводит к воспалению сосудистой стенки — состоянию, известному как криоглобулинемический васкулит. Именно васкулит является причиной большинства симптомов и осложнений заболевания, так как он нарушает кровоснабжение кожи, нервов, почек и других органов.

Основные причины развития криоглобулинемии

Крайне важно понимать, что криоглобулинемия в подавляющем большинстве случаев является не самостоятельным заболеванием, а проявлением другого, основного недуга. Установление первопричины — ключ к успешному лечению. Все случаи можно разделить на две большие группы:

• Вторичная криоглобулинемия. Это наиболее частый вариант, составляющий более 90% всех случаев. Состояние развивается на фоне других болезней.
• Эссенциальная (первичная) криоглобулинемия. Это редкая форма, при которой не удается выявить основное заболевание, вызвавшее появление криоглобулинов.

К наиболее частым причинам вторичной криоглобулинемии относятся:

• Хронические инфекции. Абсолютным лидером является вирус гепатита C (ВГС). У значительной части пациентов с хроническим гепатитом C в крови обнаруживаются криоглобулины, хотя не у всех из них развиваются клинические симптомы васкулита. Реже причинами могут быть вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатит B, цитомегаловирус и другие инфекции.
• Аутоиммунные заболевания. Болезни, при которых иммунная система атакует собственные ткани организма. Наиболее часто криоглобулинемия ассоциируется с системной красной волчанкой, синдромом Шегрена и ревматоидным артритом.
• Заболевания крови и лимфатической системы. Это так называемые лимфопролиферативные заболевания, такие как множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, хронический лимфолейкоз.

Типы криоглобулинемии: в чем разница

В зависимости от состава иммуноглобулинов, образующих криопреципитат (осадок), выделяют три типа криоглобулинемии. Это разделение имеет большое клиническое значение, так как разные типы связаны с разными основными заболеваниями и имеют разный прогноз.

Симптомы, на которые стоит обратить внимание

Клинические проявления криоглобулинемии очень разнообразны и зависят от того, какие сосуды и органы поражены. Часто симптомы появляются или усиливаются после переохлаждения. Наиболее характерные признаки можно сгруппировать следующим образом:

• Кожные проявления. Встречаются чаще всего. Это может быть пальпируемая пурпура (мелкие, слегка возвышающиеся над кожей кровоизлияния фиолетового цвета, чаще на ногах), сетчатое ливедо (сосудистый рисунок в виде синеватой сетки), синдром Рейно (побеление или посинение пальцев на холоде), язвы и даже некроз (омертвение) кожи.
• Суставной синдром. Боли в суставах (артралгии) или их воспаление (артрит), чаще всего поражаются мелкие суставы кистей и стоп.
• Поражение периферических нервов. Периферическая нейропатия проявляется онемением, покалыванием, жжением или слабостью в кистях и стопах.
• Поражение почек. Это одно из самых грозных осложнений. Воспаление почечных клубочков (гломерулонефрит) может протекать бессимптомно на ранних стадиях, но со временем приводит к появлению белка и крови в моче, отекам и повышению артериального давления, вплоть до развития почечной недостаточности.
• Общие симптомы. Многие пациенты жалуются на выраженную слабость, утомляемость и общее недомогание.

Как холод провоцирует симптомы заболевания

Механизм влияния холода на развитие симптомов криоглобулинемии является центральным в понимании этого состояния. Когда температура крови снижается, даже незначительно, криоглобулины теряют свою растворимость и начинают образовывать гелеподобные агрегаты. Этот процесс называется криопреципитацией.

Наиболее уязвимы сосуды в тех частях тела, которые больше всего подвержены охлаждению: кожа рук, ног, кончик носа, ушные раковины. Образовавшиеся белковые сгустки замедляют кровоток, повышают вязкость крови и могут полностью закупорить просвет мелких сосудов. Это приводит к ишемии — кислородному голоданию тканей. Кроме того, как уже упоминалось, отложения криоглобулинов на стенках сосудов вызывают воспалительную реакцию, что еще больше повреждает сосуды и окружающие ткани. Именно эта цепочка событий «холод → преципитация → закупорка и воспаление сосудов → повреждение органов» лежит в основе всех клинических проявлений.

Диагностика: как подтверждают диагноз

Постановка диагноза криоглобулинемии требует комплексного подхода и тесного взаимодействия пациента с врачом-ревматологом или гематологом. Диагностический поиск включает несколько ключевых этапов.

Основным методом является лабораторное исследование крови на наличие криоглобулинов. Этот анализ имеет критически важную особенность: сразу после взятия образец венозной крови должен строго храниться в тепле (при температуре 37 °C) до момента отделения сыворотки от форменных элементов. Если кровь охладится до этого, криоглобулины выпадут в осадок вместе с клетками крови, и результат анализа будет ложноотрицательным. После отделения теплую сыворотку помещают в холодильник на несколько дней и наблюдают за образованием осадка (криопреципитата). Если осадок появился, его количество измеряют (криокрит) и определяют его состав для установления типа криоглобулинемии.

После подтверждения наличия криоглобулинов начинается второй, не менее важный этап — поиск основного заболевания. Для этого проводится широкий спектр исследований, который может включать:

• Анализы на маркеры вирусных гепатитов (в первую очередь, гепатита C) и ВИЧ.
• Иммунологические тесты (ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор и другие) для исключения системных аутоиммунных заболеваний.
• Электрофорез белков сыворотки крови и мочи для выявления моноклональных белков, характерных для заболеваний крови.
• Общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи для оценки функции внутренних органов, особенно почек.
• При необходимости — биопсия пораженных тканей (кожи, почек, нервов) для подтверждения васкулита.

Подходы к лечению криоглобулинемического васкулита

Стратегия лечения целиком и полностью зависит от типа криоглобулинемии, ее тяжести и, самое главное, от основного заболевания, которое ее вызвало. Основной принцип — лечение первопричины. Если устранить причину, продукция аномальных белков прекратится, и симптомы регрессируют.

Например, при криоглобулинемии, ассоциированной с вирусом гепатита C, основу лечения составляет современная противовирусная терапия. Успешное излечение от гепатита в большинстве случаев приводит к исчезновению криоглобулинов и полному разрешению васкулита.

Если криоглобулинемия связана с аутоиммунным или онкогематологическим заболеванием, то лечат именно его с помощью иммуносупрессивной или химиотерапии. При тяжелых, жизнеугрожающих проявлениях (быстропрогрессирующее поражение почек, обширные язвы) могут применяться методы, направленные на подавление воспаления и удаление криоглобулинов из крови. К ним относятся высокие дозы глюкокортикостероидов, цитостатические препараты и плазмаферез (процедура «очистки» плазмы крови от патологических белков).

Помимо специфической терапии, всем пациентам даются общие рекомендации по изменению образа жизни, главная из которых — избегание переохлаждения.

Прогноз и качество жизни пациентов

Прогноз при криоглобулинемии напрямую зависит от нескольких факторов: основного заболевания, своевременности диагностики и начала лечения, а также от степени поражения жизненно важных органов, в первую очередь почек. При вторичной криоглобулинемии, вызванной излечимой причиной (например, гепатитом C), прогноз благоприятный, и возможно полное выздоровление.

В случаях, когда основное заболевание является хроническим (например, системная красная волчанка), целью лечения становится достижение стойкой ремиссии и контроль над симптомами. Современные методы терапии позволяют большинству пациентов вести полноценную жизнь, хотя и с некоторыми ограничениями, такими как необходимость избегать холода. Регулярное наблюдение у специалиста и строгое соблюдение его рекомендаций являются залогом долгосрочного благополучия и сохранения высокого качества жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Криоглобулинемический васкулит». Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России». – 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005.
3. Roccatello D., Saadoun D., Ramos-Casals M., et al. Cryoglobulinaemia. The Lancet. 2018; 392(10144): 338-351.
4. Ferri C. Cryoglobulins in infections and autoimmune diseases. Clinical and Experimental Rheumatology. 2008; 26(1 Suppl 48): S7-13.
5. De Vita S., Soldano F., Isola M., et al. EULAR recommendations for the management of cryoglobulinaemic vasculitis. Annals of the Rheumatic Diseases. 2011; 70(8): 1373-1381.
6. Goldman L., Schafer A.I. Goldman-Cecil Medicine. 26th ed. Elsevier; 2020.