Связь криоглобулинемии и вирусного гепатита С: что важно знать пациенту

Связь криоглобулинемии и вирусного гепатита С (ВГС) — одно из наиболее изученных и частых внепеченочных проявлений этой инфекции. Для многих пациентов диагноз «криоглобулинемия» звучит незнакомо и тревожно, однако понимание этого состояния является ключом к контролю над симптомами и предотвращению осложнений. По сути, криоглобулинемия — это не отдельное заболевание, а синдром, вызванный аномальной реакцией иммунной системы на длительное присутствие вируса гепатита С в организме. Эта реакция приводит к появлению в крови особых белков, которые могут повреждать сосуды и внутренние органы, но современное лечение ВГС позволяет эффективно устранять первопричину этого состояния.

Что такое криоглобулинемия и как она связана с вирусным гепатитом С

Чтобы понять суть проблемы, важно разобраться в терминологии. Криоглобулины — это аномальные белки (иммуноглобулины) в плазме крови, которые обладают уникальным свойством: они обратимо выпадают в осадок или образуют гель при температуре ниже 37 °C (то есть при охлаждении) и растворяются при согревании. Само состояние, при котором эти белки циркулируют в крови, называется криоглобулинемией.

Почему это происходит именно при вирусном гепатите С? Хроническая инфекция, вызванная ВГС, является мощным и постоянным раздражителем для иммунной системы. Организм постоянно борется с вирусом, вырабатывая большое количество антител. В некоторых случаях этот процесс выходит из-под контроля, и иммунная система начинает производить патологические иммунные комплексы, состоящие из компонентов вируса, нормальных антител и аномальных антител (в частности, ревматоидного фактора). Эти комплексы и являются криоглобулинами. Циркулируя в кровотоке, особенно в мелких сосудах конечностей, где температура тела ниже, они выпадают в осадок, повреждая стенки сосудов и вызывая их воспаление — криоглобулинемический васкулит.

Механизм развития: почему ВГС провоцирует появление криоглобулинов

Процесс формирования криоглобулинов при вирусном гепатите С — это сложная иммунологическая цепочка событий, которую можно описать в несколько этапов. Понимание этого механизма помогает осознать, почему основным лечением является устранение самого вируса.

• Хроническая антигенная стимуляция. Вирус гепатита С постоянно присутствует в организме, заставляя B-лимфоциты (клетки иммунной системы) непрерывно производить антитела против него.
• Поликлональная и моноклональная активация. Длительная стимуляция может привести к сбою в работе B-лимфоцитов. Они начинают производить не только разнообразные (поликлональные) антитела, но и большое количество одного конкретного типа антител (моноклональная пролиферация).
• Формирование иммунных комплексов. В крови образуются крупные молекулярные конгломераты. В их состав обычно входят: антиген вируса (частица ВГС), антитело к вирусу (иммуноглобулин G) и аномальное антитело (иммуноглобулин M), которое действует как ревматоидный фактор, то есть связывается с другими антителами.
• Отложение комплексов и воспаление. Эти иммунные комплексы, особенно при снижении температуры, откладываются на внутренней стенке мелких и средних кровеносных сосудов. Организм распознает их как чужеродные, что запускает каскад воспалительных реакций. Это воспаление сосудистой стенки (васкулит) и приводит к появлению большинства симптомов и повреждению органов.

Типы криоглобулинемии: какой характерен для гепатита С

Криоглобулинемию принято разделять на три типа в зависимости от состава аномальных белков. Эта классификация имеет большое клиническое значение, поскольку разные типы связаны с разными заболеваниями. Для вирусного гепатита С характерна смешанная криоглобулинемия.

Для наглядности основные различия представлены в таблице:

Таким образом, при обнаружении смешанной криоглобулинемии (II или III типа) обследование на вирусный гепатит С является обязательным, так как именно он в подавляющем большинстве случаев выступает первопричиной.

Симптомы и проявления криоглобулинемического васкулита при ВГС

Клинические проявления криоглобулинемии могут быть очень разнообразными, так как поражаться могут сосуды практически любого органа. Часто симптомы появляются и исчезают, а их выраженность зависит от количества криоглобулинов в крови (криокрита) и активности воспалительного процесса. Классическим проявлением считается «триада Мельтцера».

Вот наиболее частые симптомы, на которые следует обратить внимание:

• Поражение кожи. Самый частый симптом. Проявляется в виде пальпируемой пурпуры — мелких, слегка возвышающихся над кожей красно-фиолетовых высыпаний, которые не бледнеют при надавливании. Обычно они появляются на ногах и ягодицах. Также могут возникать сетчатое ливедо (сосудистый рисунок на коже), язвы, некрозы кончиков пальцев.
• Боль в суставах (артралгия). Второй по частоте симптом. Пациенты жалуются на боли в мелких и крупных суставах (кисти, колени, голеностопные суставы), которые носят мигрирующий характер. В отличие от ревматоидного артрита, суставы обычно не деформируются.
• Общая слабость. Неспецифический, но очень распространенный симптом, связанный с хроническим воспалением и основным заболеванием (ВГС).
• Поражение почек. Одно из самых серьезных проявлений, которое может привести к хронической почечной недостаточности. Проявляется появлением белка и крови в моче, отеками, повышением артериального давления.
• Поражение периферической нервной системы. Пациенты могут испытывать онемение, жжение, покалывание или слабость в кистях и стопах (периферическая полинейропатия).

Диагностика: как выявляют криоглобулины у пациентов с гепатитом С

Диагностика криоглобулинемии требует не только наличия клинических симптомов, но и лабораторного подтверждения. Основным анализом является качественное и количественное определение криоглобулинов в сыворотке крови. Однако здесь есть крайне важный нюанс, который напрямую влияет на достоверность результата.

Ключевым этапом является правильная подготовка образца крови (преаналитический этап). Поскольку криоглобулины выпадают в осадок при охлаждении, образец крови после забора необходимо немедленно поместить в условия с температурой 37 °C и доставить в лабораторию, поддерживая этот температурный режим. В лаборатории кровь центрифугируют также при 37 °C для отделения сыворотки. Если эти условия не соблюсти и кровь охладится по дороге в лабораторию, криоглобулины выпадут в осадок вместе с клетками крови и не будут обнаружены в сыворотке. Это приведет к ложноотрицательному результату, даже если у пациента высокий уровень криоглобулинов.

Помимо прямого определения криоглобулинов, для полной картины врач назначает и другие исследования:

• Анализ на антитела к ВГС и РНК вируса гепатита С для подтверждения инфекции.
• Ревматоидный фактор (РФ), который практически всегда положителен при смешанной криоглобулинемии.
• Уровень компонентов системы комплемента (С3, С4), особенно характерно снижение уровня С4.
• Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (оценка функции почек и печени).

Что определяет прогноз и почему важно лечить основное заболевание

Прогноз для пациентов с ВГС-ассоциированной криоглобулинемией напрямую зависит от двух факторов: своевременности диагностики и эффективности лечения вирусного гепатита С. Раньше, во времена интерфероновой терапии, добиться полного исчезновения криоглобулинов было сложно. Сегодня ситуация кардинально изменилась.

Современные схемы лечения хронического гепатита С с использованием противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) показывают эффективность более 95–98 %. Главная цель такого лечения — элиминация (устранение) вируса из организма. Поскольку именно ВГС является пусковым механизмом для выработки криоглобулинов, его уничтожение прекращает патологическую стимуляцию иммунной системы. В результате:

• Производство криоглобулинов прекращается.
• Уровень циркулирующих в крови иммунных комплексов снижается.
• Воспаление в сосудах (васкулит) стихает.
• Симптомы, такие как пурпура, боли в суставах и слабость, в большинстве случаев полностью исчезают или значительно уменьшаются.
• Прогрессирование поражения почек и нервной системы останавливается, а в некоторых случаях наблюдается частичное восстановление функций.

В случаях тяжелого васкулита с выраженным поражением внутренних органов параллельно с противовирусной терапией может потребоваться применение препаратов, подавляющих иммунное воспаление (глюкокортикостероиды, ритуксимаб). Однако основой основ остается именно лечение гепатита С. Успешная противовирусная терапия — это фактическое излечение и от криоглобулинемического васкулита.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у взрослых». — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Ивашкин В. Т., Маевская М. В., Жаркова М. С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2018. — Т. 28, № 4. — С. 4–35.
3. Насонов Е. Л. (ред.). Ревматология: Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 464 с.
4. Cacoub P., Comarmond C., Domont F., Savey L., Desbois A. C., Saadoun D. Cryoglobulinemia Vasculitis // The American Journal of Medicine. — 2015. — Vol. 128, № 9. — P. 950–955.
5. European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018 // Journal of Hepatology. — 2018. — Vol. 69, № 2. — P. 461–511.
6. Roccatello D., Saadoun D., Ramos-Casals M., et al. Cryoglobulinaemia // Nature Reviews Disease Primers. — 2018. — Vol. 4. — Art. 11.