Типы криоглобулинемии по классификации Бруэ: в чем ключевые отличия

Понимание типов криоглобулинемии по классификации Бруэ является ключевым шагом в диагностике и определении тактики ведения пациентов с этим редким состоянием. Криоглобулинемия — это не самостоятельная болезнь, а синдром, при котором в крови циркулируют особые белки, криоглобулины, способные образовывать осадок или гель при температуре ниже 37°C. Этот процесс может приводить к закупорке мелких сосудов и повреждению органов. Классификация, предложенная французским иммунологом Жаном-Клодом Бруэ в 1974 году, делит все случаи на три типа в зависимости от состава этих белков, что напрямую указывает на возможную первопричину заболевания.

Что такое криоглобулины и почему их классификация важна

Криоглобулины — это иммуноглобулины (антитела), которые теряют свою растворимость при охлаждении. Когда вы сдаете кровь на анализ, пробирку специально согревают, чтобы эти белки не выпали в осадок и не исказили результаты. В организме человека, особенно в мелких сосудах кожи, пальцев рук и ног, где температура может быть ниже, эти белки могут «слипаться», образуя комплексы. Эти комплексы закупоривают сосуды, вызывая воспаление их стенок (васкулит) и нарушая кровоснабжение тканей.

Важность классификации Бруэ заключается в том, что каждый тип криоглобулинемии тесно связан с определенной группой заболеваний. Определив тип криоглобулинов, врач получает ценнейшую подсказку, в каком направлении искать основную патологию, будь то гематологическое заболевание, хроническая инфекция или системное аутоиммунное расстройство. Таким образом, анализ на тип криоглобулинов — это не просто лабораторный показатель, а диагностический компас.

Тип I: моноклональная криоглобулинемия

Первый тип криоглобулинемии характеризуется наличием в крови только одного вида иммуноглобулинов — моноклонального. Слово «моноклональный» означает, что все эти белковые молекулы абсолютно идентичны, так как производятся одним-единственным разросшимся клоном плазматических клеток или B-лимфоцитов. Чаще всего это иммуноглобулины класса M (IgM), реже — G (IgG) или A (IgA).

Этот тип почти всегда ассоциирован с онкогематологическими, или лимфопролиферативными, заболеваниями. Наиболее частые причины:

• Множественная миелома
• Макроглобулинемия Вальденстрема
• Хронический лимфолейкоз
• Неходжкинские лимфомы

При I типе криоглобулинемии основной механизм повреждения связан не столько с васкулитом, сколько с синдромом повышенной вязкости крови. Из-за огромной концентрации одинаковых белков кровь становится густой, что затрудняет ее прохождение по мелким сосудам и может приводить к тромбозам и серьезным нарушениям кровообращения.

Тип II: смешанная криоглобулинемия с моноклональным компонентом

Второй тип является самым распространенным (более 50% всех случаев) и относится к смешанным. Это означает, что криопреципитат (осадок) состоит из двух разных компонентов иммуноглобулинов. Один из них — моноклональный (обычно IgM), который обладает свойствами ревматоидного фактора. Это значит, что он способен связываться с другим типом иммуноглобулинов — поликлональными IgG.

Ключевая особенность II типа — его теснейшая связь с хроническими инфекциями, в первую очередь с вирусом гепатита C (ВГС). Более чем у 90% пациентов со смешанной криоглобулинемией II типа обнаруживается ВГС. Вирус длительно стимулирует иммунную систему, что приводит к появлению «неправильного» клона B-лимфоцитов, производящего моноклональный IgM. Также этот тип может быть связан с другими инфекциями (ВИЧ, цитомегаловирус) и аутоиммунными заболеваниями.

Механизм повреждения здесь — классический иммунокомплексный васкулит. Образующиеся комплексы «моноклональный IgM + поликлональный IgG» откладываются на стенках мелких сосудов, активируют систему комплемента (каскад белков иммунного ответа) и вызывают воспаление, приводя к повреждению кожи, почек и периферических нервов.

Тип III: смешанная поликлональная криоглобулинемия

Третий тип, как и второй, является смешанным, но с одним важным отличием: оба компонента криопреципитата являются поликлональными. Это означает, что они представляют собой смесь разнообразных иммуноглобулинов (например, IgM и IgG), произведенных множеством разных клонов плазматических клеток. Такая картина типична для системного иммунного ответа.

Этот тип криоглобулинемии практически всегда связан с системными аутоиммунными заболеваниями или хроническими воспалительными процессами. Основные причины:

• Системная красная волчанка
• Ревматоидный артрит
• Синдром Шегрена
• Хронические инфекционные заболевания (например, бактериальный эндокардит)

Механизм повреждения при III типе также связан с отложением иммунных комплексов и развитием васкулита, как и при II типе. Однако состав этих комплексов и, что важнее, первопричина их образования совершенно иные.

Сравнительная таблица типов криоглобулинемии по Бруэ

Для наглядности и лучшего понимания ключевых различий между типами криоглобулинемии можно представить информацию в виде сводной таблицы.

Почему понимание типа криоглобулинемии критически важно для пациента

Знание типа криоглобулинемии — это не просто уточнение диагноза, а основа для дальнейшей стратегии. Установление I типа заставляет врача немедленно начать поиск онкогематологического заболевания. Обнаружение II типа требует обязательного обследования на гепатит C, так как его успешное лечение противовирусными препаратами часто приводит к полному исчезновению криоглобулинов и симптомов васкулита. Диагностика III типа направляет фокус на поиск и контроль основного аутоиммунного или хронического воспалительного заболевания.

Таким образом, классификация Бруэ помогает ответить на главный вопрос: «Что является причиной?». Лечение криоглобулинемии — это прежде всего лечение того заболевания, которое вызвало появление этих аномальных белков. Понимание этого помогает пациенту осознать суть происходящего, настроиться на комплексное обследование и совместную с врачом работу по устранению первопричины, а не только симптомов.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Криоглобулинемический васкулит». Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России». — 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3.
3. Roccatello D., Saadoun D., Ramos-Casals M., et al. Cryoglobulinaemia // Nature Reviews Disease Primers. — 2018. — Vol. 4, № 1. — P. 11.
4. Ferri C. Cryoglobulins // S. A. S. (Series in Autoimmunity), Elsevier. — 2008. — Vol. 8. — P. 123–134.
5. Hoffman R., Benz E. J., Silberstein L. E., et al. Hoffman Hematology: Basic Principles and Practice. — 7th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2018.