Синдром хронической тазовой боли как следствие пельвиоперитонита

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) как следствие перенесенного пельвиоперитонита представляет собой сложное состояние, при котором боль в области малого таза сохраняется более шести месяцев и не связана с менструальным циклом или беременностью. Это не просто «остаточное явление» после воспаления, а самостоятельная проблема, имеющая свои механизмы развития и требующая особого подхода. Понимание того, как острое воспаление брюшины малого таза трансформируется в постоянную, изнуряющую боль, является первым шагом к контролю над состоянием и улучшению качества жизни.

Что такое пельвиоперитонит и как он связан с хронической болью

Пельвиоперитонит — это воспаление брюшины, тонкой серозной оболочки, выстилающей стенки тазовой полости и покрывающей расположенные в ней органы (матку, маточные трубы, яичники, мочевой пузырь, прямую кишку). Чаще всего он возникает как осложнение инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза, например сальпингоофорита (воспаления придатков) или эндометрита. Во время острой фазы организм борется с инфекцией, что сопровождается выраженной болью, лихорадкой и общим недомоганием. Однако связь с хронической болью возникает уже после того, как сама инфекция побеждена.

Ключевым звеном, соединяющим острый пельвиоперитонит и синдром хронической тазовой боли, является процесс заживления. В ответ на повреждение и воспаление организм формирует соединительную ткань. В норме этот процесс восстанавливает целостность тканей. Но при обширном воспалении брюшины заживление идет с избытком, приводя к образованию спаек — плотных соединительнотканных тяжей, которые склеивают между собой органы малого таза и стенки тазовой полости. Именно эти спайки и становятся основным источником проблем в будущем.

Механизм формирования синдрома хронической тазовой боли после воспаления

Механизм развития СХТБ после перенесенного пельвиоперитонита многокомпонентный и не сводится только к наличию спаек. Он включает в себя анатомические, неврологические и психосоциальные факторы, которые взаимно усиливают друг друга.

• Спаечный процесс. Это главный анатомический фактор. Спайки ограничивают нормальную подвижность органов. Матка, мочевой пузырь, петли кишечника в норме должны свободно смещаться относительно друг друга. Спайки же фиксируют их в неестественном положении. Любое движение, будь то наполнение мочевого пузыря, перистальтика кишечника или половой акт, вызывает натяжение этих спаек и, как следствие, боль. Органы как бы оказываются в жестком каркасе из рубцовой ткани.
• Невропатический компонент. В рубцовую ткань спаек могут вовлекаться мелкие нервные окончания. Их постоянное сдавление или растяжение приводит к формированию источника патологических болевых импульсов. Со временем это может привести к развитию невропатической боли — боли, вызванной повреждением или дисфункцией самой нервной системы. Такая боль часто описывается как жгучая, стреляющая или колющая.
• Центральная сенситизация. Это, пожалуй, самый сложный и важный аспект хронической боли. При длительном поступлении болевых сигналов от органов малого таза в головной и спинной мозг происходит перестройка работы центральной нервной системы. Она становится гиперчувствительной к боли. Нейроны, отвечающие за проведение болевых импульсов, начинают реагировать на малейшие стимулы, которые в норме не должны вызывать боль. Фактически, нервная система «запоминает» боль и начинает воспроизводить ее даже при минимальном раздражении или вовсе без него. Это объясняет, почему боль может сохраняться даже после того, как первоначальная причина (например, активное воспаление) устранена.
• Мышечное напряжение. В ответ на постоянную боль мышцы тазового дна и передней брюшной стенки рефлекторно сокращаются и находятся в состоянии хронического спазма. Этот спазм сам по себе становится дополнительным источником боли, сдавливает проходящие через мышцы нервы и сосуды, усугубляя общее состояние и замыкая порочный круг боли.

Характерные проявления СХТБ, вызванного пельвиоперитонитом

Симптомы синдрома хронической тазовой боли могут быть очень разнообразными, но для состояния, развившегося после пельвиоперитонита, характерен определенный набор жалоб. Важно понимать, что боль редко бывает изолированной и часто сопровождается другими проявлениями.

Основные признаки СХТБ поствоспалительного генеза включают:

• Характер боли: чаще всего боль описывается как тупая, ноющая, тянущая, локализованная внизу живота, над лоном, в области крестца или поясницы. Она может быть постоянной или волнообразной.
• Провоцирующие факторы: усиление боли часто связано с физической нагрузкой, длительным пребыванием в сидячем или стоячем положении, половым актом (диспареуния), актом дефекации или мочеиспускания.
• Сопутствующие симптомы: нередко к болевому синдрому присоединяются нарушения функций соседних органов — учащенное или болезненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, вздутие живота, запоры или, наоборот, неустойчивый стул.
• Психоэмоциональные изменения: постоянная боль истощает нервную систему. У многих женщин развиваются тревожные расстройства, депрессия, нарушения сна, снижение либидо. Качество жизни значительно падает, что еще больше усугубляет восприятие боли.

Почему боль сохраняется, даже если воспаление давно прошло

Многих пациенток вводит в заблуждение тот факт, что анализы и стандартные обследования (например, УЗИ) могут не показывать признаков активного воспаления, но боль при этом никуда не уходит. Это происходит потому, что механизмы острой и хронической боли принципиально различны. Сравнение этих двух состояний помогает понять суть проблемы.

Ниже представлена таблица, наглядно демонстрирующая разницу между острой болью при пельвиоперитоните и хронической болью при СХТБ.

Таким образом, хроническая тазовая боль — это не «недолеченное воспаление», а новое патологическое состояние, которое сформировалось на его фоне. Организм переходит из режима «борьбы с инфекцией» в режим «хронической боли», и этот переход поддерживается структурными изменениями (спайками) и функциональной перестройкой нервной системы.

Как отличить СХТБ от других заболеваний с похожими симптомами

Тазовая боль является симптомом множества различных заболеваний — как гинекологических, так и урологических, гастроэнтерологических или неврологических. Поэтому постановка диагноза «синдром хронической тазовой боли» часто является диагнозом исключения. Это означает, что врач должен сначала исключить другие возможные причины боли, имеющие схожую клиническую картину.

Важнейшим отличительным признаком СХТБ, развившегося после пельвиоперитонита, является четкая связь в анамнезе: появлению или значительному усилению хронической боли предшествовал эпизод острого воспалительного заболевания органов малого таза. Тем не менее для точной диагностики необходимо исключить:

• Эндометриоз — заболевание, при котором ткань, подобная эндометрию, разрастается за пределами матки. Боль при эндометриозе часто, но не всегда, связана с менструальным циклом.
• Интерстициальный цистит (синдром болезненного мочевого пузыря) — хроническое неинфекционное воспаление стенки мочевого пузыря.
• Синдром раздраженного кишечника (СРК) — функциональное заболевание кишечника, проявляющееся болью в животе и нарушением стула.
• Миофасциальный синдром — боль, источником которой являются триггерные точки в мышцах тазового дна и брюшной стенки.
• Новообразования органов малого таза.

Понимание механизма развития синдрома хронической тазовой боли после пельвиоперитонита крайне важно. Это позволяет осознать, что боль реальна, имеет физиологическую основу и не является выдумкой. Такой подход смещает фокус с бесконечного поиска «скрытого воспаления» на комплексную работу со всеми компонентами боли: спаечным процессом, состоянием нервной системы и мышечным тонусом.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Хроническая тазовая боль». Российское общество акушеров-гинекологов. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Гинекология: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, И. Б. Манухина. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Адамян Л. В., Гаспаров А. С., Коган Е. А. и др. Послеоперационные спайки: этиопатогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение. Методические рекомендации. – М., 2013.
4. Engeler D., Baranowski A. P., Borovicka J., et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. European Association of Urology, 2022.
5. ACOG Practice Bulletin No. 218: Chronic Pelvic Pain. Obstetrics & Gynecology. 2020; 135(3): e98–e109.